Анаэробные бактерии как вылечить

Симптомы зависят от места локализации инфекции. Анаэробы часто сопровождаются наличием аэробных организмов. Диагноз клинический, вместе с Грамокрашиванием и посевами для выявления анаэробных культур. Лечение антибиотиками и хирургическим дренированием и санацией.

Сотни разновидностей неспорообразующих анаэробов — часть нормальной флоры кожи, ротовой полости, ЖКТ и влагалища. Если эти соотношения разрушаются (например, при хирургическом вмешательстве, другой травме, нарушенном кровоснабжении или некрозе ткани), некоторые из этих разновидностей могут вызвать инфекции с высокой заболеваемостью и смертностью. После внедрения в основном месте организмы могут гематогенно достичь отдаленных мест. Поскольку аэробные и анаэробные бактерии часто присутствуют в одном и том же зараженном месте, необходимы соответствующие процедуры по выявлению и посеву, чтобы не просмотреть анаэробы.Анаэробы могут быть главной причиной инфекции в плевральных полостях и легких; в интрабдоминальной области, гинекологической сфере, ЦНС, верхних дыхательных путях и кожных заболеваниях, и при бактериемии.

Причины анаэробных инфекций

Основные анаэробные грамотрицательные бациллы включают бактероиды fragilis, Prevotella melaninogenica и Fusobacterium spp.

Патогенез анаэробных инфекций

Анаэробные инфекции могут обычно характеризоваться следующим образом:

Они имеют тенденцию проявляться как локализованные скопления гноя (абсцессы и флегмоны).
Уменьшение O2 и низкий потенциал сокращения окисления, которые преобладают в бессосудистых и некротических тканях — критичны для их выживания,
В случае бактериемии она обычно не приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС).

Некоторые анаэробные бактерии обладают явными вирулентными факторами. Факторы вирулентности В. fragilis, вероятно, несколько преувеличены благодаря их частому выявлению в клинических образцах, несмотря на их относительную редкость в нормальной флоре. У этого организма есть капсула полисахаридная, которая, очевидно, стимулирует формирование гнойного очага. Экспериментальная модель интрабдоминального сепсиса показала, что В. fragilis может вызвать абсцесс самостоятельно, тогда как другим Bactericides spp. требуется синергистическое воздействие другого организма. Другой фактор вирулентности, мощный эндотоксин, задействован при септическом шоке, связанном с тяжелым фарингитом Fusobacterium.

Заболеваемость и смертность при анаэробном и смешанном бактериальном сепсисе столь же высоки, как и при сепсисе, вызванном отдельным аэробным микроорганизмом. Анаэробные инфекции часто осложняются глубоким некрозом ткани. Общий уровень смертности при тяжелом интрабдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях является высоким. Бактериемия В. fragilis имеет высокую смертность, особенно среди пожилых людей и пациентов с раком.

Симптомы и признаки анаэробных инфекций

Для пациентов обычными являются лихорадка, озноб и развитие тяжелых критических состояний; в т.ч. инфекционно-токсического шока. ДВС может развиться при сепсисе Fusobacterium.

По определенным инфекциям (и симптомам), вызванным смешанными анаэробными организмами, см. РУКОВОДСТВО и табл. 189-3. Анаэробы редки при инфекции мочевых путей, септическом артрите и инфекционном эндокардите.

Диагноз анаэробных инфекций

Клиническое подозрение.
Окрашивание по Граму и посев.

Клинические критерии наличия анаэробных инфекций включают:

Инфекция, смежная с поверхностями слизистой оболочки, которые имеют анаэробную флору.
Ишемия, опухоль, проникающая травма, инородное тело или перфорированный внутренний орган.
Распространяющаяся гангрена, поражающая кожу, подкожную ткань, фасции и мышцы.
Неприятный запах гноя или зараженных тканей.
Формирование абсцесса.
Газ в тканях.
Септический тромбофлебит.
Отсутствие реакции на антибиотики, у которых нет существенной анаэробной активности.

Анаэробную инфекцию следует подозревать, когда рана имеет неприятный запах или когда окрашивание по Граму гноя зараженного места выявляет смешанные плеоморфные бактерии. Только образцы, взятые в обычно стерильных местах, используют для посева, потому что другие присутствующие организмы могут легко быть приняты за болезнетворные микроорганизмы.

Окрашивание по Граму и аэробные культуры должны быть получены для всех образцов. Окрашивание по Граму, особенно в случае бактероидной инфекции, и культуры для всех анаэробов могут быть ложно отрицательными. Проверка анаэробов на чувствительность к антибиотику сложна, и данные могут быть недоступны >1 нед после начального посева. Однако, если разновидность известна, модель чувствительности обычно можно спрогнозировать. Поэтому многие лаборатории обычно не проверяют анаэробный организмы на чувствительность.

Лечение анаэробных инфекций

Дренаж и санация
Антибиотик выбирается в зависимости от локализации инфекции

При установленной инфекции гной дренируется, и лишенная жизнеспособности ткань, инородные тела и некротическая ткань удаляются. Перфорации органа нужно лечить закрытием раны или дренированием. По возможности, кровоснабжение должно быть восстановлено. Септический тромбофлебит может потребовать лигатуры вены наряду с антибиотиками.

Поскольку результаты исследований на анаэробную флору могут быть недоступны в течение 3-5 дней, начинают прием антибиотиков. Антибиотики иногда срабатывают даже тогда, когда несколько бактериальных разновидностей при смешанной инфекции являются устойчивыми к антибиотику, особенно если хирургическая санация и дренирование адекватны.

Орофарингеальные анаэробные инфекции могут не реагировать на пенициллин и, таким образом, требуется препарат, эффективный против стойких к пенициллину анаэробов (см. далее). Орофарингеальные инфекции и абсцессы легкого нужно лечить клиндамицином или β-лактамными антибиотиками с ингибиторами β-лактамаз, таких как амоксициллин/клавуланат. Для пациентов с аллергией на пенициллин хорошо применять клиндамицин или метронидазол (плюс препарат, активный против аэробов).

Инфекции желудочно-кишечного тракта или женские тазовые анаэробные инфекции, вероятно, обязательно будут содержать анаэробные грамотрицательные бациллы, такие как В.fragilis плюс факультативные грамотрицательные бациллы, такие как Escherichia coir, антибиотик должен быть активным против обеих разновидностей. Отличается резистентность В. fragilis и других облигаторных грамотрицательных бацилл к пенициллину и цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Однако следующие препараты обладают превосходной активностью против В. fragilis и эффективностью in vitro: метронидазол, карбапенемы (например, имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем), комбинация ингибитор, тигециклин и моксифлокацин. Никакому отдельному препарату нельзя отдать предпочтение. Препараты, которые очевидно являются несколько менее активными против В. fragilis in vitro, обычно эффективны, включая клиндамицин, цефокситин и цефотетан. Все, кроме клиндамицина и метронидазола, могут использоваться в качестве монотерапии, потому что у этих препаратов также хорошая активность против факультативных анаэробных грамотрицательных бацилл.

Метронидазол активен против стойкого к клиндамицину В. fragilis, имеет уникальную анаэробную бактерицидную способность и обычно не назначается в связи с псевдомембранозным колитом, иногда связываемым с клиндамицином. Беспокойство по поводу потенциальной мутагенности метронидазола не имеет клинического подтверждения.

Поскольку многие варианты доступны для лечения желудочно-кишечных или женских тазовых анаэробных инфекций, на использовании комбинации потенциально нефротоксического аминогликозида (чтобы воздействовать на кишечные грамотрицательные бациллы) и антибиотика, активного против В. fragilis, уже не настаивают.

Профилактика анаэробных инфекций

Метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Перед выбираемой колоректальной операцией у пациентов должен быть подготовлен к процедуре кишечник, что достигается следующим:

Слабительное.
Клизма,
Антибиотик.

Большинство хирургов дают и пероральные, и парентеральные антибиотики. При неотложной колоректальной операции используются только парентеральные антибиотики. Примеры пероральных — неомицин плюс эритромицин или неомицин плюс метронидазол; эти препараты даются не более, чем за 18-24 ч перед процедурой. Примеры дооперационных парентеральных — цефотетан, цефокситин или цефазолин плюс метронидазол. Дооперационные парентеральные антибиотики контролируют бактериемию, снижают вторичные или метастатические гнойные осложнения и предотвращают распространение инфекции вокруг места операции.

Для пациентов с подтвержденной аллергией или неблагоприятной реакцией на β-лактамы, рекомендуются: клиндамицин плюс гентамицин, азтреонам, или ципрофлоксацин; или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин.

Источник

Антибиотикорезистентные
штаммы микроорганизмов возникли и стали
распространяться сразу после широкого
внедрения антибиотиков в клиническую
практику. Механизмы формирования
резистентности микроорганизмов к
антибиотикам сложны и разнообразны.
Они классифицируются на первичные
и приобретенные. Приобретенная
устойчивость формируется под действием
лекарственных препаратов. Основными
путями ее формирования являются
следующие: а) инактивация и модификация
препарата ферментными системами бактерий
и перевод его в неактивную форму; б)
снижение проницаемости поверхностных
структур бактериальной клетки; в)
нарушение механизмов транспорта в
клетку; г) изменение функциональной
значимости мишени для препарата.
Механизмы приобретенной резистентности
микроорганизмов связаны с изменениями
на генетическом уровне: 1) мутациями; 2)
генетическими рекомбинациями. Чрезвычайно
важное значение играют механизмы внутри
и межвидовой передачи внехромосомных
факторов наследственности — плазмид и
транспозонов, контролирующих устойчивость
микроорганизмов к антибиотикам и другим
химиотерапевтическим препаратам (13,
20, 23, 33, 39). Сведения об антибиотикорезистентности
анаэробных микроорганизмов получены
как из эпидемиологических, так и из
генетических/ молекулярных исследований.
Эпидемиологические данные указывают,
что примерно с 1977 года отмечается
повышение устойчивости анаэробных
бактерий к нескольким антибиотикам:
тетрациклину, эритромицину, пенициллину,
ампициллину, амоксициллину, тикарциллину,
имипенему, метронидазолу, хлорамфениколу
и др. Примерно 50% бактероидов устойчивы
к пенициллину G
и тетрациклину.

При
назначении антибактериальной терапии
смешанной аэробно-анаэробной инфекции
необходимо ответить на ряд вопросов:
а) где локализуется инфекция?; б) какие
микроорганизмы наиболее часто вызывают
инфекции данной области?; в) какова
тяжесть заболевания?; г) какие имеются
клинические показания для применения
антибиотиков?; д) какова безопасность
применения данного антибиотика?; е)
какова его стоимость?; ж) какова его
антибактериальная характеристика?; з)
какова средняя длительность применения
препарата для достижения излеченности?;
и) проникает ли он через гематоэнцефалический
барьер?; к) как он влияет на нормальную
микрофлору?; л) нужны ли дополнительные
антимикробные препараты для лечения
данного процесса?

5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов, используемых при лечении анаэробной инфекции

П
е н и ц и л л и н ы.
Исторически пенициллин G
широко
использовался для лечения смешанных
инфекций. Однако анаэробы, особенно
бактерии группы Bacteroides
fragilis, обладают
способностью продуцировать
бэта-лактамазу и разрушать пенициллин,
что снижает его терапевтическую
эффективность. Он обладает низкой или
средней токсичностью, незначительным
эффектом на нормальную микрофлору, но
имеет слабую активность в отношении
анаэробов, продуцирующих бэта-лактамазу,
кроме того, он имеет ограничения в
отношении аэробных микроорганизмов.
Полусинтетические пенициллины (нафлацин,
оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин)
менее активны и являются неадекватными
для лечения анаэробной инфекции.
Сравнительное рондомизированное
исследование клинической эффективности
пенициллина и клиндамицина для
лечения легочных абсцессов показало,
что при использовании клиндамицина у
больных сокращался период лихорадки и
выделения мокроты до 4.4 против 7.6 дней
и до 4.2 против 8 дней соответственно. В
среднем 8 (53%) из 15 больных, леченных
пенициллином, были вылечены, тогда
как при лечении клиндамицином все 13
больных (100%) были излечены. Клиндамицин
эффективнее, чем пенициллин, при
лечении больных с анаэробным легочным
абсцессом. В среднем эффективность
применения пенициллина составила около
50-55%, а клиндамицина — 94-95%. Одновременно
отмечено присутствие в материале
микроорганизмов устойчивых к пенициллину,
что обусловило частую причину
неэффективности пенициллина и одновременно
показало, что клиндамицин является
препаратом выбора для терапии в начале
лечения.

Т
е т р а ц и к л и н ы.
Тетрациклины также характеризуются
низ-

кой
токсичностью и минимальным эффектом
на нормальную микрофлору. Тетрациклины
ранее также были препаратами выбора,
так как практически все анаэробы были
чувствительны к ним, но начиная с 1955
года отмечается нарастание устойчивости
к ним. Доксициклин и моноциклин являются
более активными из них, однако значительное
число анаэробов также являются устойчивыми
к ним.

Х
л о р а м ф е н и к о л.
Хлорамфеникол оказывает значительное
действие на нормальную микрофлору. Этот
препарат исключительно эффективен в
отношении бактерий группы В. fragilis,
хорошо
проникает в жидкости и ткани организма,
обладает средней активностью в отношении
других анаэробов. В связи с этим он
использовался как препарат выбора для
лечения угрожающих жизни заболеваний,
особенно с вовлечением центральной
нервной системы, так как легко проникают
через гематоэнцефалический барьер. К
сожалению, у хлорамфеникола имеется
ряд недостатков (дозозависимое угнетение
кроветворения). Кроме того, он может
вызывать идиосенкратическую дозонезависимую
апластическую анемию. Некоторые штаммы
С. perfringens
и В. fragilis
способны
редуцировать p-нитро
группу хлорамфеникола и избирательно
инактивировать его. Некоторые штаммы
В. fragilis
обладают
высокой устойчивостью к хлорамфениколу,
так как продуцируют ацетилтрансферазу.
В настоящее
время применение хлорамфеникола для
лечения анаэробной инфекции существенно
снизилось в силу как боязни развития
побочных гематологических эффектов,
так и появления многих новых, эффективных
препаратов.

К
л и н д а м и ц и н.
Клиндамицин является
7(S)-хлор-7-дезоксипроизводным
линкомицина. Химическая модификация
молекулы линкомицина привела к появлению
нескольких преимуществ: лучшее всасывание
из желудочно-кишечного тракта,
восьмикратное повышение активности
против аэробных грамположительных
кокков, расширение спектра активности
в отношении многих грамположительных
и грамотрицательных анаэробных бактерий,
а также простейших (токсоплазм и
плазмодиев). Терапевтические показания
к применению клиндамицина достаточно
широки (Табл. 10).

Грамположительные
бактерии. Рост более 90% штаммов S.
aureus ингибируется
в присутствии клиндамицина в концентрации
0.1 мкг/мл. В концентрациях, которые легко
могут быть достигнуты в сыворотке,
клиндамицин активен в отношении Str.
pyogenes, Str. pneumonie, Str. viridans. К
клиндамицину чувствительно и большинство
штаммов дифтерийной палочки. В отношении
грамотрицательных аэробных бактерий
клебсиелл, кишечной палочки, протея,
энтеробактера, шигелл, серрации,
псевдомонас этот антибиотик неактивен.
Грамположительные анаэробные кокки,
в том числе все виды пептококков,
пептострептококков, а также пропионобактерии,
бифидумбактерии и лактобациллы, в целом
высокочувствительны к клиндамицину.
Чувствительны к нему и клинически
значимые клостридии- С. perfringens,
С. tetani,
а также
другие клостридии, часто обнаруживаемые
при внутрибрюшинных и тазовых инфекциях.

Т
а б л и ц а 10. Показания к применению
клиндамицина

Биотоп	Заболевание
Верхние дыхательные пути	Тонзиллит, фарингит, синусит, отит среднего уха, скарлатина
Нижние дыхательные пути	Бронхит, пневмония, эмпиема, абсцесс легкого
Кожа и мягкие ткани	Пиодермия, фурункулы, целлюлиты, импетиго, абсцессы, раны
Кости и суставы	Остеомиелиты, септический артрит
Органы таза	Эндометрит, целлюлит, инфекции влагалищной манжетки, тубоовариальные абсцессы
Полость рта	Абсцесс пародонта, периодонит
Септицемия, эндокардит

Грамотрицательные
анаэробы — бактероиды, фузобактерии и
вейлонеллы — являются высокочувствительными
к клиндамицину. Он хорошо распределяется
во многих тканях и биологических
жидкостях, так что в большинстве из них
достигаются существенные терапевтические
концентрации, однако через
гематоэнцефалический барьер не проникает.
Особый интерес представляют концентрации
препарата в миндалинах, легочной ткани,
аппендиксе, фаллопиевых трубах, мышцах,
коже, костях, синовиальной жидкости.
Клиндамицин концентрируется в нейтрофилах
и макрофагах. Альвеолярные макрофаги
концентрируют клиндамицин внутриклеточно
(через 30 минут после введения концентрация
превышает внеклеточную в 50 раз). Он
повышает фагоцитарную активность
нейтрофилов и макрофагов, стимулирует
хемотаксис, подавляет продукцию некоторых
бактериальных токсинов.

М
е т р о н и д а з о л.
Это химиотерапевтический препарат
характеризуется очень низкой
токсичностью, является бактерицидным
в отношении анаэробов, не инактивируется
бэта-лактамазами бактероидов.
Высокочувствительными к нему являются
бактероиды, однако определенные
анаэробные кокки и анаэробные
грамположительные бациллы могут быть
устойчивыми. Метронидазол неактивен в
отношении аэробной микрофлоры и при
лечении интраабдоминального сепсиса
его необходимо комбинировать с
гентамицином или некоторыми
аминогликозидами. Может вызывать
транзиторную нейтропению. Комбинации
метронидазол-гентамицин и
клиндамицин-гентамицин не различаются
по эффективности в терапии серьезных
интраабдоминальных инфекций.

Ц
е ф о к с и т и н.
Этот антибиотик относится к цефалоспоринам,
имеет низкую и среднюю токсичность и,
как правило, не инактивируется
бэта-лактамазой бактероидов. Хотя
имеются сведения о случаях выделения
устойчивых штаммов анаэробных бактерий,
обусловленных наличием антибиотикосвязывающих
белков, снижающих транспорт препарата
в бактериальную клетку. Устойчивость
бактерий группы В. fragilis
к цефокситину
колеблется от 2 до 13%. Он рекомендуется
для лечения абдоминальной инфекции
средней тяжести.

Ц
е ф о т е т а н.
Этот препарат более активен в отношении
грамотрицательных анаэробных
микроорганизмов в сравнении с цефокситином.
Однако установлено, что примерно от 8%
до 25% штаммов В. fragilis
являются
устойчивыми к нему. Он эффективен в
лечении гинекологических и абдоминальных
инфекций (абсцессы, аппендициты).

Ц
е ф м е т а з о л.
Он подобен по спектру действия на
цефокситин и цефотетан (более активен,
чем цефокситин, но менее активен, чем
цефотетан). Может быть использован для
лечения легких и средней тяжести
инфекций.

Ц
е ф а п е р а з о н.
Характеризуется низкой токсичностью,
более высокой активностью в сравнении
с тремя вышеприведенными препаратами,
но к нему выявлено от 15 до 28% устойчивых
штаммов анаэробных бактерий. Ясно, что
он не относится к препаратам выбора для
лечения анаэробной инфекции.

Ц
е ф т и з о к с и м.
Является безопасным и эффективным
препаратом при лечении инфекций ног
у больных диабетом, травматического
перитонита, аппендицита.

М
е р о п е н е м.
Меропенем — новый карбапенем, который
метилирован в положении 1, характеризуется
устойчивостью к действию почечной
дегидрогеназы 1, которая разрушает его.
Он примерно в 2-4 раза активнее имипенема
в отношении аэробных грамотрицательных
организмов, включая представителей
энтеробактерий, гемофилюс, псевдомонас,
нейссерий, но имеет несколько меньшую
активность против стафилококков,
некоторых стрептококков и энтерококков.
Его активность в отношении грамположительных
анаэробных бактерий подобна активности
имипенема.