Болезнь с минимальными изменениями как вылечить
Болезнь с минимальным изменением: наиболее распространенная форма нефротического синдрома у детей в возрасте от 2 до 12 лет. Это причина нефротического синдрома у примерно 90% детей в возрасте до 10 лет, от 50 до 70% детей старшего возраста и от 10% до 15% взрослых.
Причина заболевания с минимальным изменением не полностью известна, но считается, что это иммунное расстройство, при котором Т-клетки высвобождают цитокин, который повреждает эпителиальные стопные процессы клубочков. Это приводит к утечке альбумина почкой. Некоторые события, такие как вирусная инфекция, аллергическая реакция, пчелиное укушение или иммунизация, могут спровоцировать атаку MCD.
Симптомы могут включать отек (отек) вокруг глаз, стоп и лодыжек и брюшной полости. Лабораторные отличительные признаки болезни с минимальным изменением включают высокий белок мочи (протеинурия), альбумин низкой крови (гипоальбуминемия) и высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Полное созвездие признаков и симптомов, включая отек, большое количество протеинурии, гипоальбуминемию и гиперхолестеринемию, составляют нефротический синдром.
Основная цель лечения — остановить излияние белка из крови в мочу. Преднизон, кортикостероид, обычно используется для остановки протеинурии. Мочегонное средство можно назначать для уменьшения набухания путем увеличения выхода мочи. Также может быть назначен ингибитор АПФ. Когда белок больше не присутствует в моче, дозировка преднизона сужается и останавливается. Некоторые дети больше не болеют, но чаще развиваются опухоль и белок в моче, обычно после вирусной болезни. Однако, пока ребенок продолжает реагировать на преднизон, а моча становится белковой, он или она имеет превосходный долгосрочный прогноз без повреждения почек.
Детям, часто рецидивирующим, может быть назначен второй тип лекарственного средства, называемый цитотоксическим агентом. Наиболее часто применяемыми агентами являются циклофосфамид, хлорамбуцил и циклоспорин. После восстановления белка в моче с преднизоном врач может назначить цитотоксический агент. Лечение циклофосфамидом и хлорамбуцилом обычно длится от 8 до 12 недель, в то время как лечение циклоспорином часто занимает больше времени.
У взрослых заболевание обычно является вторичным; тогда как у детей минимальное изменение обычно является основным (причина неизвестна). Факторы, которые были связаны с наступлением нефротического синдрома при болезни с минимальным изменением, — это такие препараты, как нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), интерферон альфа, литий (редко) и золотая терапия (редко); аллергены, такие как пыльца, домашняя пыль, укусы насекомых и иммунизации; и злокачественных новообразований, особенно болезни Ходжкина.
Хорошая новость заключается в том, что болезнь с минимальным изменением редко прогрессирует до почечной недостаточности, и большинство детей «перерастают» болезнь своими поздними подростками без постоянного повреждения их почек. Взрослые обычно хорошо реагируют на терапию для первичной инфекции с минимальным изменением. У взрослых, как правило, меньше рецидивов, чем у детей. Для вторичного заболевания с минимальными изменениями лечение направлено на оскорбительных агентов. При минимальных изменениях заболевания, вызванных НПВП, нарушающий НПВС должен быть прекращен; пациенты, как правило, будут иметь рецидив, если их вернут на НПВП. Некоторые пациенты получали преднизон в дополнение к прекращению применения НПВС, но неизвестно, является ли это более полезным. Для пациентов с болезнью с минимальным изменением, вторичной по отношению к болезни Ходжкина, лечение болезни Ходжкина приведет к ремиссии болезни с минимальным изменением. Болезнь с минимальными изменениями также известна как минимальный нефротический синдром изменения; nil болезнь; липоидный нефроз; и идиопатический нефротический синдром детства. См. Также: Нефроз.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) при световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не выявляются. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)
Согласно одной из гипотез патогенеза, минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) развиваются вследствие фактора, повышающего клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами.
Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, причём у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, но встречается и у взрослых, в том числе пожилого возраста. Так, в наблюдениях A. Davison (1996) среди 317 больных с нефротическим синдромом старше 60 лет у 11% были минимальные изменения клубочков.
Часто заболевание «минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)» развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда ему предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых антител иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомы, рак кишечника, лёгких и др.), но более редкие, чем при мембранозной нефропатии. Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.
[14], [15], [16], [17]
Симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)
Большинство больных отмечают следующие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза): нефротический синдром — с массивной протеинурией, выраженными отёками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, гаповолемиеи, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.
У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80-90% всех случаев нефротического синдрома , у подростков — в 50%, у взрослых — в 10-20%. У ребёнка в возрасте до 10 лет, у которого имеется нефротический синдром с селективной протеинурией и нет гематурии, гипертензии, азотемии и не снижен уровень комплемента, «минимальные изменения» настолько вероятны, что нет необходимости делать биопсию почки.
Однако такой изолированный нефротический синдром (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых — диастолическую гипертензию. У 47% взрослых с минимальными изменениями клубочков имеется артериальная гипертензия, у 33% — преходящая микрогематурия, у 96% — гипертриглицеридемия, у 41% — преходящая гиперурикемия; соотношение мужчин и женщин — 1:1,4.
В редких случаях отмечаются такие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза), как задержка азотистых шлаков или даже острая почечная недостаточность, в основе которой могут быть тяжёлая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжёлый отёк интерстиция, гиперкоагуляция.
СОЭ резко ускорена. Во время обострений уровень IgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента в норме, а иногда повышен.
Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отёков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность развивается редко.
Среди осложнений наиболее тяжёлые — гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжёлые инфекции. В прошлом — до применения антибиотиков и глюкокортикоидов — эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. В настоящее время прогноз довольно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.
Какие анализы необходимы?
Лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)
Спонтанные ремиссии нефротического синдрома при мочевых инфекциях возможны, но они развиваются спустя длительное время. Риск осложнений длительного нефротического синдрома, особенно сердечно-сосудистых (ранний атеросклероз) и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных. Поскольку эти осложнения опасны, общепринята иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).
При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют:
- преднизолон в дозе 1 мг/(кгхсут) до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия (протеинурия
- в течение 8 нед ремиссия развивается у 50% больных, в течение 12-16 нед — у 60-80% больных. Если наступает частичная ремиссия (протеинурия 0,3 г/сут), лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) продолжают ещё в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на приём препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг в течение 48 ч. У 20-40% больных в последующем развиваются рецидивы;
- если ремиссии не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4-6 мес, и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.
У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжёлых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.
У детей рекомендуют преднизолон [60 мг/м2 поверхности тела, или 2-3 мг/(кгхсут), максимально 80-100 мг/сут]. Эту дозу дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение не менее 3 дней), наступающей у 90% больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.
При противопоказаниях к высоким дозам кортикостероидов (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, тяжёлая дислипидемия, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов, психические расстройства, остеопороз и т.д.) лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) начинают с циклофосфамида [2 мг/кгхсут)] или хлорбутина [0,15 мг/(кгхсут)], которые при мочевых инфекциях могут привести к ремиссии в течение 8-12 нед. Эффективность такого подхода подтверждена как у взрослых, так и у пожилых больных.
Лечение рецидивов
- Лечение первого рецидива нефротического синдрома проводят по тем же правилам, что и в начале болезни: преднизолон назначают в дозе 1 мг/кгхсут) для взрослых и 60 мг/м2/сут для детей до развития ремиссии. Затем дозу постепенно снижают и переходят на приём преднизолона через день (40 мг/м2 в течение 48 ч для детей и 0,75 мг/кг в течение 48 ч для взрослых), продолжающийся ещё 4 нед.
- При частых рецидивах, или стероидной зависимости, или выраженных побочных эффектах глюкокортикоидов (гиперкортицизм) назначают цитостатики (снижая дозу преднизолона). Обычно алкилирующие цитостатики применяют в течение 12 нед (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидзависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет. Длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) цитостатиками повышает не только вероятность развития и продолжительность ремиссии, но и риск тяжёлых побочных эффектов.
- При продолжающихся рецидивах повторно назначать цитостатики не рекомендуют, так как их токсические эффекты кумулируются. Если нет выраженного гиперкортицизма, вновь применяют кортикостероиды: сначала в виде пульсов метилпреднизолоном (10-15 мг/кг внутривенно 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь [0,5 мг/кгхсут)] до развития ремиссии. Такой режим снижает риск осложнений кортикостероид-ной терапии. Если развивается гиперкортицизм, то после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кгхсут). При сохранении ремиссии в течение 6- 12 мес дозу циклоспорина начинают медленно снижать (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы [обычно не менее 2,5-3 мг/кгхсут)]. В любом случае через 2 года лечения циклоспорин желательно отменить из-за риска нефротоксичности.
По сравнению с детьми взрослые отвечают на глюкокортикоиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии нефротического синдрома у 90% детей наступают в течение первых 4 нед лечения, в то время как у взрослых только у 50-60% — в течение 8 нед и у 80% — в течение 16 нед лечения. Это объясняют различиями в режимах лечения детей и взрослых, в частности, более высокими (в 2-3 раза из расчёта на 1 кг массы тела) дозами глюкокортикоидов у детей.
В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей, что, видимо, связано с более длительным начальным периодом лечения. Установлено, что чем длительнее начальное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) глюкокортикоидами, тем продолжительнее ремиссия.
Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у больных старше 60 лет в 14% случаев развивается хроническая почечная недостаточность.
При стероидной резистентности, возникшей при первом эпизоде или при рецидивах, применяют цитостатики (в течение 2-3 мес) или циклоспорин А — по вышеуказанной схеме. Следует отметить, что у больных с морфологическим диагнозом МИ, не отвечающих на достаточно длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) высокими дозами преднизолона, в повторных биопсиях рано или поздно выявляют фокально-сегментарный гломерулосклероз, который требует особого терапевтического подхода. Таким образом, при лечении больных с мочевыми следует иметь в виду следующие положения:
- Риск осложнений нефротического синдрома у взрослых и особенно пожилых больных выше, чем у детей.
- Стандартное 6-8-недельное лечение преднизолоном даёт ремиссию только у половины взрослых больных МИ.
- Продолжение лечения до 12-16 нед вызывает ремиссию у большинства больных.
- При противопоказаниях к стероидной терапии лечение начинают с цитостатиков.
- При часто рецидивирующем течении или стероидной зависимости используют цитостатики или циклоспорин.
Важно знать!
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (острый гломерулонефрит, острый нефрит, постинфекционный гломерулонефрит) — иммунокомплексное заболевание с диффузным поражением почек, преимущественно клубочков, возникающее через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.) и характеризующееся нефритическим синдромом. Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Лечение и прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)Симптоматическое лечение болезни минимальных изменений (липоидного нефроза). У большинства больных отеки умеренны и проходят при ограничении поваренной соли. Потребление жидкости обычно не ограничивают, за исключением случаев с тяжелой гипонатриемией. Диуретики эффективны, но необходимость в них возникает редко, и во избежание гиповолемии назначать их следует с осторожностью. В/в введение альбумина может быть рискованно, но при тяжелой гиповолемии может спасти жизнь. В/в инфузии альбумина с фуросемидом можно (с осторожностью) применять у больных с выраженными отеками или анасаркой. Сама по себе гипоальбуминемия — не показание для в/в введения альбумина, так как он быстро выводится и может вызвать сердечную недостаточность или тяжелую артериальную гипотонию. Артериальная гипертония, даже на фоне лечения глюкокортикоидами, встречается нечасто, в этом случае назначают гипотензивные средства. По достижении ремиссии их, как правило, можно отменить. Важную роль играет обучение родителей. Им нужно объяснить, что для болезни минимальных изменений характерно длительное течение срецидивами, и научить выявлению протеинурии с помощью тест-полосок. Результаты следует заносить в специальный дневник, в котором также указывают дозы принимаемых препаратов и изменения в состоянии ребенка. Особенно важно проверять мочу, когда ребенок заболевает (например, острым респираторным заболеванием, часто провоцирующим рецидив), но и во время ремиссии может время от времени возникать небольшая протеинурия. При появлении любой протеинурии родители должны сразу обратиться к врачу, с тем чтобы можно было вовремя начать лечение рецидива и тем самым избежать осложнений. При незначительной преходящей протеинурии достаточно тщательного наблюдения, глюкокортикоиды не показаны. Перед назначением больших доз глюкокортикоидов ребенка необходимо обследовать на туберкулез. Ребенку, не болевшему ветряной оспой, при контакте с больным вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, вакцинацию проводят только через несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов. Рекомендуют также введение пневмококковой вакцины. При болезни минимальных изменений НПВС в качестве жаропонижающих лучше не назначать. Глюкокортикоиды при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Впервые лечить нефротический синдром глюкокортикоидами начали в 1956 г., и для многих больных они стали единственным спасением. При болезни минимальных изменений глюкокортикоиды вызывают ремиссию в 90% случаев, поэтому детям, у которых клинически можно предположить болезнь минимальных изменений, их назначают без предварительной биопсии. Показания к биопсии возникают лишь в спорных случаях: у детей младше года, при сочетании протеинурии с макрогематурией и артериальной гипертонией, при гипокомплементемии и при почечной недостаточности, не связанной с гиповолемией. Несмотря на то что рецидив может пройти без лечения, сейчас принято лечить все случаи рецидивов. Лечение надо начинать, когда предшествующая инфекция уже проходит. Оптимальные дозы, схема и продолжительность лечения не установлены, но на сегодняшний день получены веские доказательства того, что чем длительнее начальный курс лечения глюкокортикоидами, тем ниже частота рецидивов в дальнейшем. В большинстве случаев назначают преднизон в дозе 60 мг/м2/сут или 2 мг/кг/сут (максимальная доза 60 мг/сут). Если через 8—10 нед лечения ремиссия не наступает, то для уточнения диагноза и плана лечения проводят биопсию. Иногда при биопсии выясняется, что у ребенка действительно болезнь минимальных изменений, которая в конце концов поддается более длительному лечению глюкокортикоидами, алкилирующими средствами или циклоспорином. К сожалению, только 10—25% детей выздоравливают полностью, без последующих рецидивов. Стандартной схемы лечения при рецидивах нет — обычно вновь назначают глюкокортикоиды, затем, по достижении ремиссии, дозу их постепенно снижают. Частая причина неэффективности лечения при рецидиве — недостаточно высокая доза преднизона. Назначение преднизона в низкой дозе лишь продлевает лечение, общая доза преднизона нередко становится большей, чем при обычной терапии, а стойкой ремиссии часто достичь не удается. Еще одна возможная причина неэффективности лечения — скрытая инфекция (часто это бывают кариес или синусит), проявления которой могут быть вдобавок сглажены на фоне глюкокортикоидов. Почти в 50% случаев рецидивы бывают множественными. Если рецидивы возникают 2 и более раза в течение 6 мес, считая от ремиссии, или 4 и более раза в течение года, то говорят о нефротическом синдроме с частыми рецидивами; если же рецидивы повторяются два раза подряд во время лечения глюкокортикоидами или в течение 2 нед после их отмены — о глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме. Всем таким больным по достижении очередной ремиссии нередко продолжают давать преднизон — в более низкой дозе и через день. При этом дозу постепенно снижают до тех пор, пока она не достигнет минимальной для данного больного, то есть не перестанет защищать его от рецидива. Подобная тактика позволяет уменьшить частоту рецидивов, с одной стороны, и снизить общую дозу преднизона — с другой. Необходимо следить за ростом и развитием ребенка и регулярно обследовать его на катаракту. Главная задача при лечении болезни минимальных изменений у детей — это умение так подобрать дозу глюкокортикоидов, чтобы они помогали справиться с нефротическим синдромом, но не вызывали побочных эффектов: болезнь минимальных изменений, даже несмотря на множественные рецидивы, со временем обычно проходит, а осложнения могут остаться.
Другие иммунодепрессанты при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Побочные эффекты глюкокортикоидов, особенно задержка роста, послужили причиной того, что детям при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме, а также в случаях, когда лечение глюкокортикоидами не помогает, стали назначать более мощные, но и более токсичные препараты. Больным с неэффективностью глюкокортикоидов перед назначением цитостатиков обычно проводят биопсию; при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме этого не делают. Алкилирующие средства признаются большинством (хотя и не всеми) специалистов препаратами второго ряда, применяемыми в случае, когда глюкокортикоиды неэффективны. При приеме в течение 8—12 нед циклофосфамид неплохо переносится с минимальным риском бесплодия. Хлорамбуцил столь же эффективен, но используется менее широко, отчасти из-за способности вызывать эпилептические припадки. Для профилактики геморрагического цистита алкилирующие средства лучше добавлять к преднизону, когда ремиссия уже достигнута. У небольшой части больных такой подход не дает видимых преимуществ, но в 50% случаев удается добиться ремиссии на 2—3 года. Циклоспорин дает стойкую ремиссию у 85—90% больных, у которых эффективны и глюкокортикоиды. Особенно ярко его действие проявляется у детей, ослабленных болезнью, с побочными эффектами глюкокортикоидов и неэффективностью циклофосфамида. К. сожалению, после отмены циклоспорина часто возникают новые рецидивы, а нефротоксичность этого препарата вынуждает тщательно отслеживать дозы. Кроме того, если лечение продолжается более 18 мес, необходимо время от времени выполнять биопсию почек, чтобы оценить степень интерстициального фиброза. Прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)До появления антибиотиков и глюкокортикоидов 5-летняя выживаемость при болезни минимальных изменений составляла лишь 60%. Больные погибали главным образом от инфекционных осложнений. Сегодня 95% больных живут 20—25 лет, считая от постановки диагноза, но по-прежнему встречаются смертельные случаи. Причина гибели — инфекции, иногда — тромбозы. Почечная недостаточность с поздним началом очень редка, но у небольшой части больных может развиться острый канальцевый некроз, если на фоне очередного рецидива возникают сепсис или гиповолемия. Риск ОПН повышается при приеме НПВС, в особенности во время рецидива. Раннее начало болезни минимальных изменений, а также несколько рецидивов в течение первого года от постановки диагноза предполагают длительное течение заболевания. Через 8—10 лет от постановки диагноза у 80% детей удается достичь стойкой ремиссии, но в ряде случаев рецидивы продолжаются и у повзрослевших больных. Рецидивы после длительной ремиссии очень редки, но описаны случаи, когда рецидив возникал спустя 20—25 лет после видимого выздоровления. Иногда больные, у которых глюкокортикоиды ранее давали хороший эффект, становятся к ним нечувствительны. Зачастую это указывает на фокально-сегментарный гломерулосклероз (пропущенный в свое время при биопсии или развившийся как осложнение болезни минимальных изменений). У таких больных высок риск терминальной почечной недостаточности.
— Вернуться в раздел «нефрология» Оглавление темы «Гломерулонефриты у детей»:
|
Источник
