Ювенильная миоклоническая эпилепсия как вылечить
Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Ювенильная миоклоническая эпилепсия
Ювенильная миоклоническая эпилепсия – это форма эпилепсии, которая начинается в детском или подростковом возрасте. У пациентов с этой болезнью характерным признаком являются миоклонические приступы при пробуждении. Кроме того, могут отмечаться и другие типы приступов, включая резко выраженные судороги и абсансные припадки, когда у пациента на время выключается сознание и он остается застывшим и уставившимся в одну точку.
Ювенильная миоклоническая эпилепсия – одна из частых форм болезни. Она встречается у каждого из 14 пациентов с эпилепсией. Лечение противоэпилептическими препаратами, которые применяются при многих типах приступов, обычно эффективно.
Проявления ювенильной миоклонической эпилепсии
Ювенильная миоклоническая эпилепсия обычно начинается в пубертатном периоде, в позднем детстве или подростковом возрасте. При этой форме эпилепсии могут встречаться три разных типа приступов:
- Миоклонические приступы – основной симптом ювенильной миоклонической эпилепсии. При этом отмечаются внезапные быстрые небольшие подергивания рук, плеч или ног. Миоклонические приступы обычно возникают утром сразу после пробуждения.
- Миоклонические приступы иногда могут переходить на остальные области мозга. В таком случае появляются генерализованные тонико-клонические судороги.
- Абсансные приступы также поражают все области мозга. При таких приступах пациент не отвечает на вопросы, он как бы застывает, уставившись на одну точку на короткое время. Такие приступы могут оставаться незамеченными, так как они не сопровождаются судорогами.
Причины и факторы риска ювенильной миоклонической эпилепсии
Как и в случае других форм эпилепсии причины ювенильной миоклонической эпилепсии остаются неизвестны. Имеется несколько факторов, которые повышают риск развития этой формы эпилепсии:
- Примерно у каждого седьмого ребенка с абсансной эпилепсией в последующем развивается ювенильная миоклоническая эпилепсия.
- У людей, чьи близкие родственники страдают эпилепсией, риск развития ювенильной миоклонической эпилепсии выше.
- Часто определенную роль играют генетические факторы. Выявлено несколько генов, которые повышают риск развития данной формы эпилепсии.
Хотя точной причины ювенильной миоклонической эпилепсии неизвестно, некоторые факторы могут увеличивать риск приступов у таких людей. Приступы при ювенильной миоклонической эпилепсии, как и при других формах эпилепсии, часто возникают при недостатке сна или после приема алкоголя.
Иногда приступ ювенильной миоклонической эпилепсии может быть спровоцирован мерцающим светом, например, стробоскопом на вечеринке или солнечными бликами на морских волнах. В некоторых случаях провоцирующим фактором могут стать концентрация внимания или, например, математические расчеты в уме.
Диагностика ювенильной миоклонической эпилепсии
Диагностика ювенильной миоклонической эпилепсии основана на наличии миоклонических судорог в сочетании с другими типами эпилептических приступов. Также проводятся различные методы исследований, среди которых:
- Электроэнцефалография. Ключевой метод диагностики при эпилепсии, который заключается в регистрации электрической активности мозга. При ювенильной миоклонической эпилепсии на ЭЭГ отмечаются определенные изменения, особенно при световом раздражении. Для подтверждения диагноза ЭЭГ проводится в спящем состоянии и сразу при пробуждении.
- Магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет выявить структурные изменения в ткани мозга.
- Компьютерная томография. Данный метод схож по своей сути с МРТ, но несколько менее информативен, и при этом более доступен и быстрее в проведении.
Миоклонические судороги рук и ног могут часто встречаться у людей, не страдающих эпилепсией. Они могут встречаться в норме и у спящего человека. Ключевой фактор в диагностике ювенильной миоклонической эпилепсии является присутствие у пациента либо абсансного приступа или приступа судорог.
Лечение ювенильной миоклонической эпилепсии
Лечение ювенильной миоклонической эпилепсии чаще всего медикаментозное. Обычное назначается препарат вальпроевой кислоты. Они относятся к противоэпилептическим препаратам широкого спектра действия и эффективны в отношение трех типов приступов, которые встречаются у пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсии.
Другие препараты также эффективны при ювенильной миоклонической эпилепсии. Критериями эффективности считается контроль всех трех типов приступов, которые отмечаются при этой форме болезни. К таким препаратам относятся леветирацетам, ламотриджин и топирамат.
В большинстве случаев лечение этой болезни длительное и зачастую пожизненное. Однако, медикаментозное лечение эффективно и позволяет продлить безприступный период до пяти лет.
Препараты, которые следует избегать при данной форме эпилепсии: вигабатрин, тиагабин, прегабалин, фенитоин, окскарбазепин и карбамазепин.
+7 (925) 50 254 50 –
Лечение эпилепсии
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Юношеская миоклоническая эпилепсия — это форма генерализованной эпилепсии, основу клинической картины которой составляют миоклонические приступы — асинхронные мышечные сокращения, кратковременно возникающие в симметричных участках тела, преимущественно в руках и плечевом поясе. Наряду с миоклоническими эпизодами в клинике могут наблюдаться абсансы и клонико-тонические генерализованные эпиприступы. Юношеская миоклоническая эпилепсия диагностируется на основании клиники заболевания и результатов электроэнцефалографии, при исключении органической церебральной патологии по данным неврологического осмотра и МРТ. Лечение проводится преимущественно препаратами вальпроевой кислоты. Как правило, необходимо пожизненное наблюдение эпилептолога.
Общие сведения
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) составляет до 12% от всех форм этого заболевания и около 23% случаев идиопатической генерализованной эпилепсии. ЮМЭ является одной из разновидностей миоклонической эпилепсии — генерализованной эпилепсии, протекающей с миоклоническими приступами. В эту группу заболеваний также входят: детская доброкачественная миоклония, синдром Веста (миоклоническая энцефалопатия детского возраста с церебральной гипсаритмией), болезнь Лафоры и др.
Первое описание ЮМЭ датировано 1867 г. Однако в качестве отдельной нозологической единицы юношеская миоклоническая эпилепсия была выделена лишь в 1955 г. по предложению группы германских врачей во главе с Янцем, после чего она стала упоминаться как синдром Янца. В научной литературе по неврологии и эпилептологии можно встретить также термин «импульсивный petit mal».
Юношеская миоклоническая эпилепсия
Причины
Юношеская миоклоническая эпилепсия является наследственной. Случаи развития этой формы эпилепсии вследствие органического поражения головного мозга не зафиксированы. У половины пациентов в семейном анамнезе имеются родственники 1-й или 2-й линии, у которых происходят различного типа эпиприступы. Гены, ответственные за развитие заболевания, пока точно не установлены. Предполагают несколько возможных вариантов — хромосома 15q, один из локусов короткого плеча хромосомы 6, гены C6orf33 и BRD2 и др. Большинство генетиков склоняются к мнению о полигенном механизме наследования миоклонической эпилепсии. Специфический патогенез ЮМЭ не идентифицирован.
Симптомы
Юношеская миоклоническая эпилепсия манифестирует в возрасте от 8 до 24 лет. Наиболее часто дебют заболевания приходится на возрастной отрезок 12-18 лет. Патогномоничным симптомом ЮМЭ выступают миоклонические приступы — короткие, внезапно возникающие, непроизвольные мышечные сокращения, имеющие асинхронный характер.
Как правило, в начале заболевания пароксизмы отмечаются в утренние часы при пробуждении больного. Сокращения мышц происходят симметрично в обеих половинах тела, чаще охватывают только плечевой пояс и руки, реже — распространяются на нижние конечности или на все тело. Во время пароксизма пациенты могут автоматически отбрасывать или ронять удерживаемые в руках предметы, при вовлечении нижних конечностей происходит падение.
Пароксизмы ЮМЭ могут иметь одиночный характер или возникать кластерами. В редких случаях наблюдается т. н. миоклонический эпилептический статус. Отличительной чертой является полная сохранность сознания пациента во время миоклонического пароксизма, даже в тех случаях, когда речь идет о миоклоническом статусе.
В 3-5% случаев юношеская миоклоническая эпилепсия протекает с наличием только миоклонических пароксизмов. В подавляющем большинстве наблюдений (около 90%) через некоторое время после дебюта заболевания (в среднем через 3 года) у пациента возникают генерализованные тонико-клонические эпиприступы. Они могут начинаться с серии нарастающих миоклонических подергиваний, затем переходящих в клонико-тонические судороги. Примерно у 40% пациентов отмечаются абсансы — кратковременные эпизоды «выключения» сознания.
Диагностика
Установить диагноз ЮМЭ в ее начальном периоде весьма затруднительно. Зачастую возникающие на фоне пробуждения миоклонические эпизоды расцениваются как нервозность ребенка, а сами дети обычно не обращают внимания на подобные мелкие симптомы. Как правило, родители обращаются к неврологу, когда у ребенка появляются тонико-клонические приступы. Исследование неврологического статуса не определяет каких-либо нарушений. Инструментальные методы включают:
- МРТ головного мозга. Проводят для исключения церебральной патологии (внутримозговой опухоли, абсцесса мозга, церебральной кисты, энцефалита, внутримозговой гематомы) и органического происхождения эпиприступов. При необходимости исключения аневризмы сосудов головного мозга пациента направляют на МР-ангиографию.
- Электроэнцефалография. В 75% ЭЭГ выявляет наличие интериктальных эпилептиформных паттернов. Регистрируются билатерально-симметричные пароксизмальные разряды, состоящие из комплексов полиспайк-волна с частотой 4-6 Гц. В 17% случаев наблюдаются комплексы частотой 3 Гц. Иктальная ЭЭГ выявляет высокие и среднеамплитудные спайки частотой 10-16 Гц, после которых регистрируются медленные волны нерегулярного характера. Число спайков одного пароксизма варьирует от 5 до 20 и зависит скорее не от длительности, а от интенсивности приступа. Для ранней диагностики ЮМЭ может потребоваться проведение ЭЭГ при пробуждении, суточный ЭЭГ-мониторинг, провоцирующие пробы (депривация сна, фотостимуляция).
Дифференциальная диагностика
Массивность и билатеральная синхронность отличает пароксизмы ЮМЭ от неэпилептического миоклонуса, эпизоды которого носят спорадический и фокальный характер. Юношеская миоклоническая эпилепсия также требует дифференцировки от других форм эпилепсии, протекающих с миоклоническими эпизодами. Так, в отличии от ЮМЭ, при эпилепсии с генерализованными судорожными пароксизмами пробуждения или при юношеской абсанс эпилепсии миоклонические пароксизмы не являются доминирующими в клинической картине заболевания.
Эпилепсия с миоклонически-астатическими пароксизмами, синдром Леннокса-Гасто и эпилепсия с миоклоническими абсансами дебютируют в более раннем детском возрасте и сопровождаются задержкой психического развития. Последняя характеризуется приступами, в которых миоклонические судороги сочетаются с абсансами, в то время как пароксизмы ЮМЭ протекают без нарушения сознания.
Лечение юношеской миоклонической эпилепсии
Режимные мероприятия
Важное значение имеет не только фармакотерапия эпилепсии, но и соблюдение пациентом некоторых жизненных норм, позволяющих избегать провоцирования приступов. Как и при других видах эпилепсии, при ЮМЭ приступы могут быть вызваны нарушением режима, психической и физической перегрузкой, стрессом, недосыпанием, приемом содержащих алкоголь напитков. Поэтому пациенту следует избегать подобных провоцирующих факторов. Положительно влияет на течение заболевания спокойный, простой и неторопливый уклад жизни, пребывание на природе, вдали от городской суеты. В связи с этим некоторые семьи, где у ребенка диагностирована ЮМЭ, переезжают и живут в сельской местности.
Фармакотерапия
Медикаментозная терапия ЮМЭ проводится вальпроатами. Монотерапия данными препаратами оказалась эффективной в отношении всех видов приступов, сопровождающих клинику ЮМЭ, — миоклонических, тонико-клонических и абсансов. При недостаточности монотерапии возможно комбинированное лечение. Купирование резистентных абсансов достигается сочетанием вальпроатов с этосуксимидом, резистентных клонико-тонических приступов — сочетанием вальпроатов с примидоном или фенобарбиталом.
Для контроля миоклонических пароксизмов эффективен клоназепам, однако его действие не распространяется на тонико-клонические генерализованные приступы. При этом полное купирование миоклонических приступов лишает пациента возможности заранее знать о приближающемся тонико-клоническом приступе по возникающим перед ним миоклоническим проявлениям. Поэтому назначение клоназепама оправдано лишь при стойких миоклонических пароксизмах и должно сочетаться с препаратом вальпроевой кислоты.
Результаты лечения ЮМЭ противоэпилептическими препаратами нового поколения (леветирацетамом, ламотриджином, топираматом) пока проходят проверку в клинических условиях. Отмечена высокая перспективность леветирацетама.
Прогноз
Юношеская миоклоническая эпилепсия считается хроническим заболеванием, которое продолжается в течение всей жизни пациента. Случаи спонтанной ремиссии редки. У 90% больных, по различным причинам прервавших лечение антиэпилептическим препаратом, отмечалось возобновление эпиприступов. Однако имеются указания на то, что в отдельных случаях у пациентов после отмены препарата наблюдалась длительная ремиссия.
В целом, при правильно подобранной терапии приступы контролируются у большинства больных, хотя у половины из них на фоне лечения могут наблюдаться отдельные пароксизмы. Относительно резистентное к терапии течение наблюдается редко, в основном в случаях, когда у пациента отмечаются все 3 разновидности пароксизмов ЮМЭ.
Источник
В докладе на тему: Ювенильная миоклоническая эпилепсия, был представлен
20-летний опыт диагностики и лечения Е.Н. Парамоновой на первом форуме эпилептологов Сибири в Новосибирске в апреле 2015. ЮМЭ: критерии диагноза, клинические проявления, лечение, прогноз, опыт наблюдения за 125 пациентами.
Миоклонии
Ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)
- Отдельный синдром идиопатической генерализованной (генетической) эпилепсии с четкими диагностическими критериями, который обычно манифестирует в старшем детском или подростковом возрасте (приурочен к пубертату).
- Характеризуется облигатным типом приступов – билатеральными миоклониями, которые часто сопровождаются ГТКС.
Эпидемиология ЮМЭ
- Распространенность — 0,1 — 0,2 на 1000 населения.
- Частота среди всех пациентов с эпилепсией от 4,3% до 11,4%2- 12%
- Частота среди эпилепсий с дебютом в пубертате – 1/3
- Чаще болеют женщины – 60%
Генетика ЮМЭ
6p12-11 (EFHC1,BRD2),
6p21.3 (BRD2, CX36),
6q24,15q14 (CX 36),
2q22-23 (CACNB4),
5q14 GABR1 (GABRA1),
3q26 (CLCN2), 18 (ME2)
49% — предполагается аутосомно-доминантный тип наследования.
Остальные случаи – аутосомно — рецессивный, двухлокусный, мультифакториальный типы наследования.
Клинические критерии
- Дебют приступов в 7 — 21 года, в среднем в 13 – 18 лет.
- Приступы при ЮМЭ: массивные симметричные миоклонии (единичные или повторные, аритмичные и иррегулярные, преимущественно в руках; миоклонии в ногах могут приводить к падениям) и генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) при пробуждении.
Миоклонии в руках - Нормальный неврологический статус
- Нормальный интеллект
- Нормальный фон ЭЭГ с генерализованной пик — и полипик-волновой активностью
ЭЭГ при ЮМЭ - Фотосенситивность — 30%
- Провоцирующие факторы: депривация сна, насильственное внезапное пробуждение, прием алкоголя, фотостимуляция.
- В подавляющем числе случаев терапия пожизненная.
- Однако это один из наиболее курабельных эпилептических синдромов.
Нейровизуализация
МРТ – уменьшение объема серого вещества в лобных долях
МР — спектроскопия – дисфункция таламуса, возможно, прогрессирующая.
ПЭТ – изменения метаболизма и нейротрансмиттеров
Вывод: ЮМЭ – лобно-долевой вариант мультифокальной эпилепсии
Роль лобной доли в ЮМЭ
При ЮМЭ могут выявляться специфические признаки психологической незрелости личности, сходные с теми, которые наблюдаются у пациентов с поражениями лобной доли:
- Излишняя впечатлительность
- Ненадежность / недостаточный уровень ответственности
- Эмоциональная лабильность
Образ жизни при ЮМЭ
- Профилактика приступов!!!
- Режим сна и бодрствования, исключить насильственные пробуждения
- Отказ от приема алкоголя
- При фотосенситивности – избегать ритмической фотостимуляции (ФС), ношение солнцезащитных очков, соблюдения правил поведения у телевизора и работы на компьютере (Читайте статью: Сколько можно сидеть за компьютером и телевизором при фотосенситивности).
Лечение ЮМЭ
- Вальпроаты – самые эффективные противоэпилептические препараты при ЮМЭ (купируют все виды приступов).
Но! В связи с их побочными явлениями и потенциальной тератогенностью, рекомендованы в качестве АЭП 1-ого выбора у мужчин, а у женщин – как альтернативная терапия.
Средняя суточная доза вальпроата – 1000 — 2000 мг
- Леветирацетам – менее эффективен в отношении ГТКП и может их аггравировать
- Ламотриджин – может аггравировать миоклонии
- Топирамат – возможны когнитивные нарушения и тератогенность.
Комбинированная терапия
Вальпроаты + ламотриджин + леветирацетам + этосуксимид + барбитураты + бензодиазепины
Запрещены при ЮМЭ: фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, прегабалин, тиагабин
Прогноз лечения
- ЮМЭ может контролироваться с помощью вальпроата или других правильно подобранных АЭП в 76–88% случаев.
- Пациенты с ЮМЭ в целом имеют благоприятный психосоциальный прогноз по результатам 4-х десятилетий наблюдения с момента дебюта эпилепсии.
- Доля пациентов, получивших высшее образование при ЮМЭ выше по сравнению, например, с абсансной эпилепсией.
Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011 году (Авиньон, Франция)
I. Препараты и их дозировки
Пациенты с ЮМЭ мужского пола должны получать лечение преимущественно вальпроатом, тогда как пациенты женского пола – лечение леветирацетамом или ламотриджином.
Вальпроат может назначаться с приемом однократно в сутки, но для других АЭП такой режим дозирования мало применим.
Начало терапии с низких суточных доз АЭП:
вальпроат — от 500 до 1000 мг,
Дозировки вальпроатов
ламотриджин — 100 мг,
леветирацетам — от 500 до 1000 мг,
Кеппра
топирамат — 50 или 100 мг.
Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011 году (Авиньон, Франция)
II. Тактика у «трудных» пациентов
- В случае возникновения клинических проблем до принятия решения об отмене/смене АЭП у пациента, следует повторить ЭЭГ и провести мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический лекарственный мониторинг).
- Если у пациента сохраняются припадки, следует провести попытки повышения терапевтической дозы и комбинированной терапии с другими АЭП.
- При назначении комбинированной терапии, если препараты с двумя различными механизмами действия не позволяют в достаточной мере контролировать припадки, диагноз ЮМЭ должен быть пересмотрен.
- Результаты работы международной группы экспертов по ЮМЭ в 2011г. (Авиньон, Франция)
III. Особые ситуации
Разъяснение важности адекватной контрацепции и возможного влияния во время беременности приема АЭП на плод должно входить в стандартный круг вопросов, которые лечащий врач обсуждает с пациенткой.
АЭП можно отменять только при выполнении следующих трех условий:
- у пациента отсутствуют припадки на протяжении 5 лет;
- нормальная ЭЭГ;
- низкий риск повторных ГТКС.
Собственное исследование Парамоновой Е.Н. за 20 лет
Эпилептолог Парамонова Е.Н.
• Общее количество пациентов 125
• Женщины – 85 (68%)
• Мужчины — 40 (32%)
• Возраст от 14 до 61 лет
• Время наблюдения от 10 месяцев до 18 лет
• Возраст дебюта:
7 лет – 1 чел.(0,8%)
12-20 лет – 121 чел. (96,8%)
После 20 лет – 3 чел. (2,4%)
Дебют с миоклоний (при обращении) – 3 чел. (2,4%)
Трансформация
- ДАЭ – 6 человек
- Роландическая эпилепсия – 2 человека
- ДЗЭ (тип Гасто) – 1 человек
- С изолированными ГСП – 3 (2 – ятрогенные)
- ЮАЭ – 4 (некомплаентные пациенты)
- Генерализованая фотосенситивная – 3 человек
Терапия ЮМЭ-
Терапия ЮМЭ
Дозировки остальных АЭП
- Леветирацетам – 1000-2500 мг/сутки
- Ламотриджин 100 – 450 мг/сутки
- Фенобарбитал 0,05 – 0,1 /сутки
Эффективность терапии
Исходы беременностей
Исход беременности
- 48 женщин имеют детей, из них у 5-ти по 2 ребенка (имеются в виду и беременности до обращения к эпилептологу)
- Детей с пороками развития нет
- У 1 пациентки ребенок с аутизмом, (ЭЭГ – норма)
Попытка отмены терапии
Всего 27 человек, из них:
- 1 – полная отмена АЭП
- 12 – рецидив в течение 1-6 месяцев
- 14 – боятся окончательно убирать АЭП (прием вальпроатов в СД 300 – 500 мг)
Выводы
При правильной диагностике, ЮМЭ – один из наиболее курабельных эпилептических синдромов, хотя не дающий полного излечения. Вальпроаты – самые эффективные и доступные препараты для лечения данного синдрома. В собственном исследовании не выявлены побочные влияния вальпроатов на плод.
Во время записи видео-ЭЭГ мониторинга продемонстрированы характерные для ЮМЭ миоклонии, сопровождающиеся пик-волновой активностью
Источник
