Как вылечить хронический остеомиелит нижней челюсти
Остеомиелит челюсти — это инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге челюсти, а также в окружающих их мягких тканях на фоне предварительной сенсибилизации организма. В прошлой статье речь шла о различных формах острого остеомиелита челюсти, потому теперь рассмотрим хронический остеомиелит челюсти, особенности диагностики и лечения.
Хронический остеомиелит челюсти
Хронический остеомиелит челюсти развивается из невылеченной острой формы заболевания. Такой остеомиелит называется вторично-хроническим. Если же воспалительный процесс изначально протекал вяло и не был так сильно выражен клинически, как острый, — то это первично-хронический остеомиелит.
Хронический остеомиелит, как и острый, может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Первый, в свою очередь, делится на одонтогенный и неодонтогенный.
В соответствии с преобладанием процессов построения или гибели костного вещества выделяют 3 клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита челюстей: продуктивную (без образования секвестров), деструктивную (с образованием секвестров) и деструктивно-продуктивную. Продуктивная форма встречается реже остальных, в основном в молодом возрасте.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти
Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти чаще является вторично-хроническим, рассматривается как осложнение острого одонтогенного остеомиелита. Переход острой стадии заболевания в хроническую в среднем приходится на 4-5 неделю заболевания. К этому времени проявления острого воспаления проходят: спадает отёк окружающих челюсть мягких тканей, количество выделяемого гноя из раны уменьшается, сам гной становится более густым, в ране образуется грануляционная ткань. Общее состояние пациента также нормализуется: температура тела приходит в норму, пациент не жалуется на боль в области поражения, восстанавливается сон и аппетит, анализы крови приближаются к нормальным показателям.
Рисунок 1. Формирование свищевого хода.
Первым клиническим признаком того, что острая стадия не была вылечена, является появление свищей с гноем в области раны. Иногда свищи могут открываться на коже челюстно-лицевой области.
Далее наблюдается образование секвестров, которые в зависимости от размеров либо сами выходят через свищевые ходы (маленькие), либо подлежат удалению челюстно-лицевым хирургом (большие).
Рисунок 2. Образование и отторжение секвестра.
При нарушении оттока гноя и удаления малых секвестров через свищевые ходы хронический процесс обостряется, клиническая картина становится такой же, как и при остром остеомиелите.
Описанная выше картина характерна для деструктивной или деструктивно-продуктивной форм остеомиелита. Для продуктивной формы характерно отсутствие секвестров и увеличение костной ткани в зоне воспаления, встречается только при остеомиелите нижней челюсти.
Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита
Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита заключается в сборе анамнеза заболевания, осмотре пациента и проведении рентгенографии.
Из анамнеза мы узнаем, что пациент либо болел острым остеомиелитом и не обращался за помощью, либо помощь ему была оказана, но острая форма процесса перешла в хроническую. В обоих случаях проводится дальнейшее обследование пациента.
Клиническая картина очень разнообразна, потому точно охарактеризовать все признаки заболевания тяжело.
Внешне лицо может быть асимметрично из-за отёка мягких тканей или деформации костной ткани. При продуктивной форме асимметрия может быть вызвана увеличением объёма костной ткани.
Открывание рта либо в норме, либо выполняется не в полном объёме, что вызвано воспалительной контрактурой жевательных мышц.
Лимфоузлы в норме или могут быть слегка увеличены и болезненны при пальпации.
При осмотре полости рта определяется воспалительный инфильтрат, гиперемированная слизистая, причинный зуб или лунка удалённого зуба. На слизистой оболочке полости рта или на коже обнаруживаются свищи, через которые зондируются сформированные секвестры. Подвижные при остром остеомиелите зубы менее подвижны в хронической форме заболевания.
Далее проводится рентген-диагностика, предпочтительно ортопантомограмма или рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой). При острой форме одонтогенного остеомиелита наблюдается только очаг инфекции – разрежение костной ткани в области верхушки корня причинного зуба. Если заболевание перешло в хроническую форму, на снимке видны секвестры. Но первые проявления заболевания на снимке появляются только к концу 2ой, а иногда и 3ей недели. Выше описана ситуация при деструктивной форме остеомиелита.
Если говорить о продуктивной форме, то секвестрация кости не отмечается. Зато увеличивается количество минерализованной ткани из-за реакции надкостницы. Лицо пациента становится асимметричным, кость в объёме увеличивается.
Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти
Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти чаще затрагивает только альвеолярную часть кости, реже – тело или ветвь челюсти. Из-за особенностей строения, заболевание протекает тяжело с образованием малых и больших секвестров. Нередко деструкция костной ткани приводит к патологическому перелому (кость ломается при слабом «ударе» по челюсти).
Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти
Хронический одонтогенный остеомиелит верхней челюсти развивается быстрее и протекает легче, чем на нижней челюсти. Секвестры образуются за 3-4 недели, в то время как на нижней челюсти – за 6-8 недель. При разлитом характере заболевания возможна деструкция передней стенки гайморовой пазухи или даже нижнего края глазницы.
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти комплексное, включает в себя хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение.
I. При обострении хронического остеомиелита сначала снимаются симптомы острого воспаления. Если причинный зуб ранее не был удалён, то он подлежит удалению на этот раз. Рядом стоящие подвижные зубы трепанируются и шинируются, если не удаляются по показаниям (после оценки их жизнеспособности и рентгеновского исследования). Обязательно проводится санация полости рта, удаляются все хронические источники инфекции для предупреждения осложнений во время последующих мероприятий.
Для облегчения оттока гноя расширяются свищи или раны, проводится первичная хирургическая обработка подкостничных и околочелюстных гнойных очагов.
Важная часть хирургического этапа лечения – секвестрэктомия. После оценки рентгенограммы проводят удаление сформированных секвестров. Удаление проводится через внутри- или внеротовой разрез. Большие секвестры в области тела и ветви нижней челюсти, а также в области подглазничного края и скуловой кости удаляются внеротовым способом. Иногда крупные некротизированные участки кости разламывают на несколько частей для удобства их удаления. Разрезы проводятся по естественным складкам лица для лучшей эстетики.
После удаления секвестров уделяют внимание грануляциям и секвестральной капсуле. Кюретажной ложкой или даже фрезой удаляются патологические ткани до признаков здоровой кости: луночковое кровотечение, белый цвет кости, твёрдая костная ткань.
Свободное пространство заполняется биосинтетическим остеотропным препаратом: колапол, колапан, и др. Рану наглухо зашивают, оставляют дренаж. Швы снимают через 7-10 дней.
II. Далее перейдём к медикаментозному лечению. Как и при других гнойных заболеваниях, проводится этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Для устранения причины заболевания хирург удаляет причинные зубы. Но инфекция остаётся в крови, потому пациенту выписывают антибактериальные препараты: макролиды, цефалоспорины. Также стоит назначить пациенту противогрибковые средства (дефлюкан по 150мг 1 раз в неделю).
Так как иммунитет пациента снижен, рекомендовано назначение иммунных препаратов, таких как тималин, Т-активин, левомизол, стафилококковый анатоксин.
При обширных повреждениях костной ткани пациенту рекомендована щадящая диета для предотвращения патологического перелома челюсти.
Для снижения симптомов воспаления проводится дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Пациенту индивидуально подбираются упражнения ЛФК и физиотерапия для восстановления функций.
Хронический остеомиелит челюсти. Исходы и осложнения
Исходы:
- Благоприятный — при своевременном обращении пациента к челюстно-лицевому хирургу и адекватном лечении возможно полное выздоровление пациента.
- Неблагоприятный – при недостаточном лечении и позднем обращении пациента к врачу может произойти:
- Обострение заболевания,
- Деформация челюсти,
- Перелом челюсти — происходит при незначительном физическом воздействии, от которого здоровая челюсть не пострадала бы,
- Осложнения остеомиелита:
- Абсцессы и флегмоны мягких тканей лица,
- Тромбоз лицевых сосудов и кавернозного синуса,
- Медиастинит,
- Летальный исход.
Профилактика остеомиелита челюсти
Профилактика остеомиелита челюсти заключается в лечении кариеса и его осложнений как источников инфекции, своевременном обращении к врачу-стоматологу, периодическом посещении стоматолога с целью профосмотра, укреплении общего здоровья пациента.
Статью написал Кульба В. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Источник
Есть много стоматологических заболеваний. Причем многие из них значительно серьезнее и опаснее привычного и распространенного кариеса.
Одним из таких заболеваний является остеомиелит, который имеет гнойно-инфекционную природу и грозит серьезными осложнениями, если вовремя не начать лечение. Именно на такое поражение челюстей приходится почти треть всех случаев остеомиелита.
Что представляет собой заболевание?
Заболевание одно из самых опасных, поражающих кости. При нем воспалительные и инфекционные процессы захватывают не только все слои кости, но также и окружающие ткани.
Иногда этот процесс приводит к генерализации заболевания. В этом случае разрушительные явления поражают всю костную систему.
Изначально остеомиелит считается воспалением костного мозга. Однако процесс некротизации и воспаления распространяется дальше – захватывает полностью все компоненты структуры костей челюсти и мягкие ткани, которые ее окружают.
Фото: остеомиелит челюсти
Возбудителей у этого заболевания несколько. Среди них:
- золотистый стафилококк;
- кишечная палочка;
- синегнойная палочка;
- грамотрицательные бактерии;
- риккетсии;
- клебсиелла.
Примерно половина всех зарегистрированных случаев челюстного остеомиелита протекали на фоне проникновения в организм и развития различных вирусных заболеваний.
Причины
Для того чтобы проводить адекватное лечение, важно выяснить точную причину возникновения заболевания. Дело в том, что классификация остеомиелита во многом основана именно на причине, вызвавшей болезнь. А лечение в каждом случае отличается.
Наиболее вероятные причины остеомиелита:
- Глубокий кариес, который вызывает инфекционный процесс в зубе.
- Механические травмы челюстей (удары, сильные ушибы и прочее).
- Наличие некоторых хронических заболеваний, например, тонзиллита (воспаление одной или обеих миндалин).
- Общие острые инфекционные заболевания, например, скарлатина или дифтерия.
- Появление в зоне лица гнойных поражений, таких как карбункулы или фурункулы.
- Разного рода нарушения в работе височно-челюстного сустава.
Обязательно нужно сказать о том, что нарушения работы иммунной системы и, соответственно, значительное ослабление естественной защиты организма, является так называемым спусковым крючком для развития остеомиелита.
Поэтому прогноз всегда ухудшается, если пациент страдает заболеваниями крови, сахарным диабетом, онкологическими и подобными болезнями.
Разновидности и классификация
Прежде чем говорить о симптоматике, следует рассказать о том, какие формы принимает заболевание и о его классификации. Каждая форма имеет отдельные признаки и симптомы.
Различают четыре вида форм – хронический, подострый, острый остеомиелит, а также обострение хронической формы. Они же являются стадиями в клиническом течении.
Хронический
При таком течении болезнь обычно длится долгое время – в среднем несколько месяцев. В зависимости от естественной защиты организма и прочих факторов в такой форме остеомиелит протекает от месяца и даже до нескольких лет.
При этом будут внешние улучшения состояния. Однако в то же время болезнь на самом деле усугубляется, может формироваться новый свищ.
Кроме того, отторгаются омертвевшие участки костных тканей. При таком варианте практически никогда не бывает случаев самоизлечения.
Острая форма
Максимальная длительность периода – до двух недель. Заболевание развивается быстро, причем вначале симптомы больше походят на какое-то общее недомогание.
Подострая форма
Длится от двух недель до месяца. Чаще всего, это просто следующий этап острого остеомиелита. Так как до этого болезнь развивалась быстро, то происходят прорывы гноя из тканей кости, а это приводит ко временному улучшению состояния.
На его фоне внешне становится незаметным дальнейшее разрушение, а воспалительный процесс получается «смазанным». После прорыва гноя формируется секвестр – участок, где костная ткань уже является омертвевшей.
Обострение хроники
После улучшения наступает период, когда воспаление становится явно заметным, и весь процесс разрушения идет гораздо быстрее и явственней.
Кроме этого разделения болезни по форме течения, остеомиелит челюсти классифицируется по источнику инфекции.
- Одонтогенный – то есть, исходящий из зуба. Инфекция попадает в костные ткани из гнойного поражения какого-то из зубов. В подавляющем большинстве случаев локализуется процесс на нижней челюсти.
- Гематогенный. В
этом случае источником инфекции становится кровь, которой омываются костные ткани.Это обусловлено происходящими в организме общими процессами инфицирования, то есть имеется хронический инфекционный очаг. Встречается редко. Течение болезни происходит «наоборот» – зубы поражаются уже от зараженной кости.
- Травматический. В данном случае причиной заболевания становятся переломы и другие подобные травмы челюстей. Чаще всего это сложные переломы, осколочные и даже огнестрельные, когда наблюдается обширная травматизация.
Симптомы
Если говорить об острой форме заболевания, то начало характеризуется появлением признаков общего недомогания. Причем они появляются резко и внезапно:
- высокая температура, доходящая до фебрильных (то есть, лихорадочных 38-39°C) значений;
- слабость;
- возникновение ознобов;
- отсутствующий аппетит;
- плохой сон.
Среди обычных симптомов можно перечислить такие:
- покраснение слизистых оболочек во рту;
- воспаление лимфоузлов;
- боль в причинном зубе;
- расшатывание зубов в районе очага инфекции;
- болевые ощущения распространяются далее – на всю челюсть, сустав, виски, глазницы;
- образование гнойных выделений в десневых карманах;
- потеря чувствительности губы, кожи подбородка и преддверия рта.
Кроме того, для каждой формы и вида болезни, а также в зависимости от локализации очага инфекции могут появляться множество дополнительных симптомов и признаков.
Терапия нижней челюсти
Лечение подразумевает множество методик, в том числе и хирургическое вмешательство. Однако это в любом случае будет сложный и чаще всего растянутый во времени процесс.
Независимо от этиологии, то есть конкретных причин возникновения, обязательно применяется комплекс мероприятий, которые направлены не только на устранение самого очага инфекции, но и на остановку всего воспалительного процесса.
Конкретные мероприятия, проводящиеся для лечения, зависят во многом от того, как именно начало развиваться заболевание. Например, при одонтогенной форме обязательно удаляется больной зуб.
Одновременно с этим должны создаваться условия для выхода гноя и полной очистки пораженной зоны, чтобы воспалительный процесс не обострился снова.
Антибактериальные препараты в обязательном порядке назначаются пациентам с острой и хронической формами остеомиелита. А вот антибиотики назначаются параллельно с проведением разного рода хирургических вмешательств. Удаление кости при этом – крайняя мера и к ней прибегают редко.
Современные методики позволяют проводить малоинвазивные вмешательства с дренированием очагов инфекции, удалением отмерших тканей, а также абсцессов и флегмонов, с последующим проведением диализа.
Еще одна современная методика позволяет вводить различные препараты, направленные на уничтожение инфекции, прямо в костные ткани. Название метода – механическая остеоперфорация.
При этом введенные препараты блокируют начавшийся процесс воспаления в определенном участке и не позволяют ему распространиться шире, захватив близлежащие ткани.
Терапия верхней челюсти
Варианты лечения этого заболевания при различной локализации – верхняя или нижняя челюсть – не отличаются. Различными при этом могут быть только последствия и само протекание болезни, то есть ее признаки.
В зависимости от определенной стадии остеомиелита также есть некоторые различия в процессе лечения. Например, острая форма всегда должна лечиться в условиях стационара клиники. Первоначально устраняют очаг, а затем проводят дезинфекционную, противовирусную, стимулирующую и общеукрепляющую терапию.
Также может проводиться иммуностимуляция, прием витаминов, кварцевое облучение и физиотерапевтические процедуры. Все зависит еще и от общего состояния организма и его способности самостоятельно бороться с инфекцией.
Стоит также сказать, что травматический или гематогенный остеомиелит требует несколько иного подхода. Здесь изначально следует устранить причину, то есть либо полностью вылечить полученные травмы, либо провести общую противовирусную терапию.
Кроме того, последствия в виде больного зуба или образованного свища устраняются хирургически, одновременно с общим лечением.
Особенности терапии хронического заболевания
Среди особенностей этой формы можно выделить секвестрацию. Это процесс отторжения некоторых участков тканей, которые омертвели. Именно поэтому в лечение обязательно входит секвестрэктомия.
Это хирургическое вмешательство, при котором отсоединившиеся участки мертвой ткани обязательно подлежат удалению. Проводят такие операции под контролем в виде рентгенограммы.
Кроме этой операции назначают простое удаление зуба, около которого находится гнойное поражение. Создаются такие условия, чтобы гной мог полностью выйти, и очищают этот участок.
Наряду с хирургическим вмешательством должно проводиться антибактериальное лечение и физпроцедуры.
В следующем видео подробно показано хирургическое вмешательство при хроническом остеомиелите:
Антибиотики и противомикробные препараты
Цель: уничтожение патогенной микрофлоры и снятие воспалительного процесса.
При первом обращении пациента назначают ставить высокие дозы антибиотиков, активных в отношении Staphylococcus aureus:
- Оксациллин;
- Нафциллин;
- Цефалоспорин;
- Ванкомицин.
Если врач подозревает наличие грамотрицательных палочек, то прописываются:
- Ампициллин: 2 г каждые 4 ч;
- Цефазолин , Цефуроксим (цефалоспорин второго поколения): 1,5 г каждые 8 ;
- Ципрофлоксацин (фторхинолон): 400 мг каждые 12ч.
При инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa:
- Тобрамицин: 1,7 мг/кг каждые 8 ч или 5-7 мг/кг 1 раз в сутки.
Совместно с одним из препаратов:
- Тикарциллин: 3 г каждые 4 ч;
- Цефтазидим: 1-2 г каждые 8 ч;
- Азтреонам: 1-2 г каждые 8 ч.
Если болезнь вызвана чувствительными к пенициллинам стафилококками и стрептококками:
- Бензилпенициллин: 3-4 млн ед каждые 4 ч.
Для уничтожения стафилококков чувствительных к метициллину (и устойчивых к бензилпенициллину):
- Нафциллин: 2 г каждые 4ч;
- Оксациллин: 2 г каждые 4ч.
Остеомиелит, вызванный метициллиноустойчивыми штаммами стафилококков:
- Ванкомицин.
Если у пациента аллергия к пенициллинам:
- Цефазолин: 1-2 г каждые 8 ч.
Сильные антимикробные препараты взрослым внутрь не назначаются. Для домашней терапии подойдут следующие фторхинолоны, которые не уступают при оральном приеме бета-лактамным антибиотикам, вводимым в/в:
- Ципрофлоксацин: 750 мг каждые 12 ч;
- Офлоксацин: 400 мг каждые 12 ч.
Но эти препараты вызывают устойчивость возбудителей к ним, если лечить остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa.
При разновидности болезни, спровоцированной Bacteroides spp, для приема внутрь назначаются:
- Клиндамицин: 300-450 мг каждые 6 ч;
- Метронидазол: 500 мг каждые 8 ч.
Врачи узнают, принимает ли пациент таблетки по схеме, с помощью анализа МБК сыворотки.
Физиопроцедуры
Пациента направляют на процедуры после успешного устранения источника проблемы, т.е. не раньше, чем через неделю. Организму помогают справиться с последствиями болезни несколько методик: магнитотерапия, электрофорез и лазерная терапия.
Низкочастотная магнитотерапия
Низкочастотная магнитотерапия способствует ускорению заживления послеоперационной раны, за счет улучшения микроциркуляции крови в ней и повышения чувствительности микробов к антибиотикам. Было доказано, что благодаря этой процедуре даже совершенствуется строение клеток.
Используются аппараты «Полюс-1» и «Полюс-2». Медсестра ставит на очаг поражения контактные индукторы по поперечной методике. Идет пульсирующее магнитное поле частотой 50 Гц и магнитная индукция 40 мТл.
Сеанс длится от 20 до 30 мин. Требуется 30 раз.
Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия
Стабильная, контактная высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. Цель аналогична низкочастотной методике. Применяются аппараты «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС». Выбирается интервал между импульсами 20 мс и магнитная индукция 400-800 мТл.
Сеанс длится от 10 до 15 мин. Требуется 10 раз.
Импульсная магнитная терапия
Для проведения импульсной магнитной терапии настраивают неподвижное магнитное поле частотой 5-10 Гц и интенсивностью 5-10 мТл. Используется аппарат «Полимаг-01».
Сеанс длится от 30 мин. Требуется 15 раз.
Внутритканевый электрофорез с антибиотиками
При гальванизации создается электрическое поле, антибиотики соединяются с белковыми молекулами крови и проникают в проблемную зону. При этом под влиянием гальванического тока капилляры расширяются, благодаря чему проходимость дозы лечебной крови и антибиотиков увеличивается.
Назначенный антибиотик (например, линкомицин или гентамицин) вводится внутривенно с помощью капельницы. Одновременно на проблемное место в кости делают гальванизацию и магнитотерапию по поперечной методике.
Плотность тока 0,01 мА/см2 и интенсивность магнитной индукции 40-60 мТл. Площадь электродов и гидрофильных прокладок 400-600 см2.
Сеанс гальванизации длится 60 мин, магнитотерапии 40 мин, капельница ставится на 60 мин. Курс от 5 до 8 раз.
Электрофорез террамицина, фосфора, цинка, меди
Действие на рану аналогично процедуре с антибиотиками. Сила тока 8-10 мА.
Сеанс длится от 15 до 20 мин. ежедневно или через день. Курс 10 раз.
Инфракрасная лазерная терапия
Лабильное инфракрасное воздействие лазером частой 5-80 Гц на очаг поражения.
Сеанс длится от 10 до 12 мин. Курс 12-15 раз.
Терапия народными средствами
Самостоятельное лечение с использованием народных средств не допускается, так как болезнь обостряется и тогда последствия могут быть серьезными.
Однако народные рецепты и средства можно использовать параллельно с основным лечением. Вот несколько таких рецептов.
- Настойка арники горной. Применяется внутрь, примерно по 35–40 капель за полчаса до еды. Приготовить настойку просто – нужно залить цветы растения спиртом в концентрации 40% и дать выстояться около 10 дней.
- Компресс из лука с мылом. Несколько раз в день на 15–25 минут делают компрессы на больное место из смеси тертого лука и хозяйственного мыла.
- Убрать боль можно с помощью примочки из отварной овсяной соломы, которую плотно привязывают бинтом к болевому очагу.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
похожие статьи
Источник
