Как вылечить идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии

Терапевтические показания в настоящее время проще, после длительного опыта различных терапевтических попыток. Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры назначается в соответствии с клинико-гематологической формой, определяемой посредством специальных тестов и состоит, для излечимых форм, в кортикотерапии, в некоторых случаях в спленэктомии и в особых случаях в иммуносуппрессивпой терапии. Первым условием лечения с точным показанием является правильный диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, с устранением вторичных форм, которые, наряду с лечением пурпурового синдрома, нуждаются в лечении этиологического характера.

У детей и вообще у молодых младше 20 лет, эволюция идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, будучи более легкой, геморрагический синдром ограничивается острой фазой, которая продолжается 3—4 недели. Случаи с внутричерепными геморрагиями бывают редко (1—1,5%) и неизвестно, можно или невозможно их предупреждать посредством лечения кортикоидами (McClure). Поэтому, по крайней мере для этой группы больных рекомендуется лишь надзор и покой, до тех пор пока число тромбоцитов начинает повышаться и геморрагии проходят.

Терапия кортикоидами идиопатической тромбоцитопенической пурпуры была эскпериментирована долгое время. На больших группах больных, которым не применялось лечение преднисоном, в 85% случаев эволюция была хорошей, а у леченных предни-соном эволюция оказалась подобной первой, без статистической разницы между группами (Choi и McClure, McClure).

Если пурпура затягивается, как это часто бывает у взрослого, назначается кортикотерапия в вариабильных дозах. Высокие дозы — 1,5—2 мг/кг веса тела показаны только в устойчивых на малые дозы случаях, когда тромбоциты составляют менее 20 000. Нельзя забывать, что длительное лечение высокими дозами может снижать медуллярный тромбоцитопоэз (Shulmann). При формах, которых не излечиваются спонтанно на 3—4 недели, но число тромбоцитов варьирует между 25—50 000 и более, следует применять дозы в 0,5—1 мг/кг веса тела, которые следует приостанавливать когда рост тромбоцитов приближается к 100 000. В основном 60% больных отвечают на дозы в 1—1,5 мг/кг веса тела или меньше и лишь 10% нуждаются в более высоких дозах (Baldini).

Согласно McClure у 75% больных тромбоцитопения персистирует после 3 месяцев эволюции, нуждаясь в продолжении кортикотерапии в высоких дозах. У половины из них ремиссии не происходит, так что необходимо прибегать к спленэктомии или к другому лечению.

Эффект кортизона по-видимому имеет скорее симптоматический характер, благоприятствуя устойчивости капилляров и сокращая таким образом эволюцию пурпуры, даже если число тромбоцитов не возрастает в таком же темпе. Однако признано, что тромбоцитарный лизис уменьшается и возрастает число тромбоцитов благодаря действию кортизона, его свойству ингибировать тромбоцитофагию в гепатоспленической макрофаговой системе. Исследования Harrington показали однако, что эффект уменьшается со временем, при этом тромбоцитофагия сокращается, а также и титр антител благодаря иммунодепрессивному, лимфоцитотоксическому действию кортизона. АКТГ, рекомендуемый в некоторых резистентных случаях, повидимому не оказывает лучшего действия ни на одной из фаз при тяжелой эволюции.

Следовательно, кортизоновое лечение имеет ограниченное показание, в молодом возрасте, когда спонтанная ремиссия происходит в большинстве случаев.

У взрослого, особенно после 50-летнего возраста, эволюция острых форм тяжелее, геморрагии более суровые, а риск хроницизации, по некоторым статистикам, составляет 25—35%. В этих случаях необходима кортикотерапия в высоких дозах. Однако следует иметь в виду, что многие из форм у взрослого, с хронической эволюцией, могут возникать по поводу сенсибилизации к медикаментам и меньше в виде первичных форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

В хроницизированных формах у взрослого и особенно у женщин пурпура затягивается но становится менее тяжелой. Если пурпура умеренная и только кожная, больные могут вести почти нормальный образ жизни с минимальным числом тромбоцитов, варьирующим между 30 000 и 70 000. Кортикотерапия назначается с целью излечения в случаях с тяжелыми рецидивами, с увеличением доз и с продолжением лечения в течение 2—3 месяцев. Если не достигается излечения, следует рекомендовать спленэктомию. Если последняя представляет некоторый риск или существуют другие патологические состояния ее противопоказывающие, можно сокращать дозы в известных пределах с тем, чтобы сохранять оптимальное число тромбоцитов. Сочетание гормонального лечения у женщины с применением в особенности тестостерона может привести к излечению или к значительному улучшению.

Беременной женщине с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой назначается кортикотерапия, особенно в течение последней трети беременности, когда пурпура отягощается. Хронические формы переносятся лучше, в то время как острые формы, возникающие во время беременности, могут быть тяжелыми и нуждаются в высоких дозах кортизона. Все авторы согласны, что идиопатической тромбоцитопенической пурпура, как и кортикотерапия, не отягощает беременность для матери; однако 60% детей рождаются с пурпурой, а из них умирают до 10%.

Вполне вероятно, что лечение кортизоном в последние 3 месяца, благодаря сокращению антител, улучшает пурпуру у новорожденного или даже вообще предотвращает ее появление (Baldini, Schenker и сотр.).

Несмотря на то, что в основном беременность эволюирует нормально, в течение последних трех месяцев все-таки происходят внутриматочные кровотечения с преждевременным отторжением плаценты и преждевременными родами. В тех случаях, на которые кортикотерапия не повлияла, следует производить трансфузии тромбоцитов до тех пор пока не прекратится геморрагия постпартум.

В лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры трансфузия тромбоцитов необходима лишь при серьезных геморрагических осложнениях и особенно при внутричерепных геморрагиях. Не известно, в какой мере на их эволюцию и на предупреждение, при сильном сокращении тромбоцитов, оказывают влияние очень высокие дозы кортизона и трансфузии тромбоцитов. Известно, что при острой форме, в которой происходят геморрагии, жизнь трансфузированных тромбоцитов продолжается лишь несколько часов, так что их эффект весьма мимолетный.

Трансфузии тромбоцитов могут давать хороший эффект при хронических формах, устойчивых к кортикотерапии, и когда больных надо подготовить к спленэктомии.

Количество трансфузированных тромбоцитов надо рассчитать в зависимости от числа имеющихся у больного тромбоцитов в момент перфузии, с целью получения нарастания до 30—50 000 тромбоцитов. Для этого рекомендуются концентрированные свежие тромбоциты, взятые из 2—6 единиц крови. Практически, это рекомендуется только для спленэктомии за 1—2 часа до вмешательства. Жизнеспособность и гемостатический эффект сохраняются только для тромбоцитов, взятых самое большее за 24 часа до использования (Baldini и сотр.). Использование тромбоцитов, сохраняемых после замораживания, пока еще изучается и вполне вероятно, что оно сможет дать хорошие результаты (Iercan и сотр.).

Спленэктомия считается специфической терапией при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре наряду с кортикотерапией и иммуносупрессией; она является как бы интермедиарным методом между первыми двумя. Если показание целесообразно, результаты спленэктомии хорошие в 80—90% случаев, но существуют значительные вариации в разных группах больных, находившихся под наблюдением за прошлые 25 лет (Dameshek и сотр., Gardner). Повидимому высокий процент хороших результатов — до 85% — (McGlure) получается за счет спленэктомий у детей при острых формах, но вполне вероятно, что можно было получать излечения и с помощью долговременной кортикотерапии; у взрослого, с преобладанием хронических форм, хорошие результаты за последние годы не превышают 65%, то есть как это было 30 лет тому назад (Harrington). Впрочем, даже у детей при хронических формах, по другим статистикам, излечения не превышали 60% (Chioi и McGlure). У взрослых старше 50 лет, ремиссия после спленэктомий не превышает 50% случаев (Aster).

Наш опыт на более чем 20 случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры показал, что правильно показанная спленэктомия дает полные или частичные ремиссии в 85% случаев (Butoianu и сотр.). Несомненно хорошие результаты получаются у больных, отвечающих на кортизон, но зависимых от этого медикамента, так что существует показание спленэктомии.

Согласно собственному опыту и из литературы вытекает, что спленэктомия показана при формах с рецидивами или при хронических формах, устойчивых к лечению кортизоном в высоких дозах — 1,5—2 мг/кг веса гела, в течение 3—6 месяцев. Неизбежное вмешательство можно производить под защитой высокими дозами кортизона в тот момент когда число тромбоцитов составляет 20—25 000; в случаях с висцеральными кровотечениями, увеличиваются дозы кортизона и производится перфузия тромбоцитов за 1—2 часа до вмешательства; перфузия повторяется после вмешательства если не получилось быстрого и немедленного нарастания. При хорошей дооперационной подготовке смертность не превышает 1% оперированных больных.

Как мы уже указывали, возможно предвидеть хороший эффект спленэктомии в случаях с максимальной секвестрацией в селезенке, хотя существуют показания и противоположных результатов: максимальная секвестрация в печени и все-таки хорошие эффекты после спленэктомий (Najean и сотр.). Изъятие селезенки имеет и эффект биологической иммуносуппрессии, так как устраняется главный очаг производства автоагглютининов. Не подтверждается однако соотношение между эффектом спленэктомии и титром антител. Во всяком случае интенсивность секвестрации в печени или селезенке не является более важным критерием для показания спленэктомий (Aster и Кеепа, Baldini, Najean и Ardailan).

Один из критериев предсказания результатов спленэктомий — немедленный ответ после спленэктомий. Если в течение 1—3 дней тромбоциты достигают высоких цифр, более 500 000, они сохранятся в дальнейшем в нормальных пределах, с клиническими излечениями в 84% случаев (Orringer, Najean и Ardailan). Если нарастание достигает лишь 100—200 000, получаются излечения только в 25% случаев, а у 85% тромбоциты спадают спустя несколько недель до прежних цифр и возобновляются пурпуровые явления. Патогенетическая гипотеза, согласно которой спленэктомия удаляет максимальный очаг секвестрации (Shulmann и сотр., Aster и Keena, Najean и Ardailan) и производства антител (McMillan и сотр., Karpatkin и сотр.) не подтверждается благодаря непостоянным результатам спленэктомии.

Антитела исчезают в некоторых исследованных случаях, но часто они персистируют и тромбоциты остаются пониженными, а в некоторых случаях повышаются до нормальных цифр (Berceanu и сотр.). Несмотря на это, опыт показал, что больные, которые не ремиттируются полностью после спленэктомии нуждаются в более низких дозах кортизона и цитостатических медикаментов. В некоторых исследованных нами случаях кортикотерапия непрерывно примененная в случае неудачи после спленэктомии привела к ряду окончательныу излечений. Однако неизвестно если эти излечения не произошли бы и без спленэктомии.

Показания терапии с иммуносуппрессивными медикаментами должны делаться только в случаях крайней необходимости, лишь в тех случаях, когда спленэктомия не дала результатов и когда персистирует эволюция тяжелой хронической формы. Как указывалось ранее, кортикотерапия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре имеет иммуносупрессивный эффект лишь вторично и неопределенно, не контролируя автоиммунный процесс, что создает необходимость использовать другие медикаменты твердо доказанного иммуносуппрессивного действия. До сих пор использовался главным образом имуран (азотиоприн), который давал результаты в 65% случаев хронических форм у взрослого, но и у ребенка (Goebel и сотр.).

Согласно другим, хорошие результаты не превышают 20—30% случаев устойчивых к кортикотерапии или к спленэктомии, где показание иммуносуппрессии является первостепенным.

Использовались и другие медикаменты с антиметаболическим действием, как 6-метил-пурин, тиогуанин, имеющие близкое к имурану фармакодинамическое действие. Используемые дозы известны, соответственно 2,5—3 мг/кг веса тела для 6 MP и имурана и несколько меньше, 2 мг/кг веса тела для тиогуанина.

Попытки лечения эндоксаном, обычно перорально, 50—100 мг, дают приблизительно такие же результаты или лучшие (Finch и сотр.), но с более значительными вторичными токсическими эффектами. Как и при любой иммуносуппрессивной терапии, лечение должно продолжаться несколько месяцев и прекращаться, когда тромбоциты приближаются к нормальной цифре.

В некоторых кортикозависящих случаях, применение иммуносуппрессивного медикамента ведет к уменьшению дозы кортизона у больных, леченных долгое время этим медикаментом и проявляющих явные признаки терапевтического гиперкортицизма.

Не существует обширного опыта в связи с использованием актиномицина С, который на небольшом числе случаев, повидимому дал спектакулярные результаты (Baldini). Однако очень важные вторичные токсические эффекты ограничивают показание этого медикамента (Martin и сотр.).

За последнее время в терапию резистентных форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры проникли производные Vinca rosea, винбластин и в особенности винкристин (Marmont и сотр., Harrington). Они применяются в несколько меньших дозах, чем при злокачественных заболеваниях, а именно 1/20 мг/кг веса тела винбластина и 0,5 мг/м2 винкристина через каждые 2 или даже 3—4 недели. В некоторых случаях с длительной резистентностью к другим методам, были получены полные или даже частичные ремиссии, с сокращением тромбоцитов и полным исчезновением клинических признаков пурпуры. Если после 2—3 инъекций не появляются признаки ремиссии следует отказаться от этих медикаментов. Фармакодинамическое действие, детерминирующее рост тромбоцитов является темой дискуссий. Вполне вероятно, что оба медикамента имеют иммуносуппрессивный эффект, но винкристин поводимому оказывает добавочно стимулирующий эффект на центральный тромбоцитопоэз.

Имея в виду хорошие результаты, полученные нами и в случаях дисглобулинемических пурпур, следует признать иммуносушгрессивный эффект, влияющий на воспалительные поражения сосудистой стенки.

Согласно некоторым более новым данным (Finch и сотр.), наилучшие результаты получаются в хронических случаях, эволюция которых продолжается более 4 месяцев; но если до 8 месяцев еще возможно получать хорошие результаты, после 12 месяцев результаты редко бывают хорошими или посредственными, а после 18 месяцев отмечаются в основном только неудачи.

Недавно в Бухарестской Клинике Гематологии была сделана попытка прицельной иммуносуппрессии, с целью уничтожения макрофаго в посредством тромбоцитов загруженных in vitro Винкристином или Винбластином. В случаях где применялся этот метод были получены явные но мимолетные результаты, причем в хронических формах снова возникали рецидивы.

Кроме этих трех главных методов лечения, которые под правильной последовательностью и правильным применением дают эффективные результаты в большинстве форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, в некоторых случаях, устойчивых ко всем этим методам, делались попытки других лечений, которые были затем отвергнуты. Так например, лечение гепарином или дикумаролом (Cohen) принятое в силу гипотезы, что оно убавляет эффект реакций антиген-антитело, особенно благодаря антикомплементарному действию гемарина, было отвергнуто тем более, что известны случаи тромбоцитопений после гепаринотерапии (Natelson и сотр., Fratantoni и сотр.); антикоагулирующая терапия может давать кое-какие эффекты в тех случаях, когда возникает и процесс диссеминированной внутрисосудистой тромбоцитопенизирующей коагуляции.

— Вернуться в раздел «гематология»

Оглавление темы «Тромбоцитопеническая пурпура»:

1. Тромбоцитопеническая пурпура после вирусных инфекций — клиника, диагностика
2. Тромбоцитопеническая пурпура при аутоиммунных заболеваниях — клиника, диагностика
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — клиника, диагностика
4. Тромбоцитопения при гемолитическом уремическом синдроме (синдром Гассера) — клиника, диагностика
5. Тромбоцитопеническая пурпура по поводу изоиммунизации — клиника, диагностика
6. Лекарственная тромбоцитопеническая пурпура — причины, механизмы развития
7. Диагностика лекарственной тромбоцитопенической пурпуры — лечение
8. Врожденные и приобретенные формы тромбоцитопении — признаки
9. Течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — прогноз
10. Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Эффективность спленэктомии