Как вылечить ишемия стопы
Критической ишемией нижних конечностей называют набор проявлений заболеваний, сопровождающихся поражением периферических артерий и связанных с хронической недостаточностью кровоснабжения мягких тканей ног. Такой диагноз может ставиться пациентам с типичными хроническими болями покоя, которые проявляются преимущественно ночью, трофическими язвами, гангреной или перемежающейся хромотой.
Первоначально ишемия ног начинается с того момента, когда артерия сужается из-за спазмирования или полностью закупоривается. И, по данным статистики, в подавляющем большинстве случаев это заболевание выявляется у мужчин старше 45 лет, которые являются зависимыми от курения или алкоголя. Такое нарушение кровотока приводит к последствиям различной степени тяжести, и далее патология может проявляться в острой или хронической форме. При хронической ишемии нижних конечностей нарушение кровообращения протекает в нескольких стадиях, а критическим оно становится в тех случаях, когда нарушение поступления крови к тканям ног достигает определенной тяжести.
Почему возникает это заболевание? Как проявляется? Как можно выявить и лечить критическую ишемию ног? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.
Причины
Атеросклероз — ведущая причина критической ишемии нижних конечностей.
Самой распространенной причиной развития критической ишемии ног является атеросклероз. И чаще всего такой недуг провоцируется именно курением пациента.
Кроме этого атеросклероз может развиваться на фоне:
- неправильного питания, приводящего к дислипидемии или ожирению;
- алкоголизма;
- диабетической ангиопатии;
- артериальной гипертензии.
В более редких случаях ишемия провоцируется травмами или обморожением.
Стадии хронической ишемии ног
При хроническом течении ишемии нижних конечностей выделяется четыре стадии, а именно с третьей патология характеризуется специалистами как «критическая». В основе классификации стадийности этого недуга лежат данные о степени выраженности перемежающейся хромоты:
- I – до появления болей больной может пройти в привычном ритме до 1 км;
- II – расстояние безболезненной ходьбы уменьшается сначала до от 500 до 200 м, а затем – до менее 200 м;
- III – боли могут возникать и в покое, а так называемый безболезненный путь составляет не более 20 – 50 м;
- IV – недуг сопровождается возникновением трофических язв или развитием гангрены ног.
Начиная с III-IV стадии ишемия ног считается критической, так как именно такие проявления указывают на необратимые последствия недостаточного кровообращения, возможность развития тяжелых осложнений и необходимости начала незамедлительного лечения. Следует отметить, что в идеале терапия такого недуга должна начинаться как можно раньше – с I-II стадии – и тогда, в ряде клинических случаев, пациенту длительное время удается избежать наступления именно критической ишемии. Однако больные нередко обращаются к врачу не вовремя, откладывая лечение на потом или занимаясь самолечением, и первый визит к сосудистому хирургу происходит уже тогда, когда боли и затрудненность ходьбы доставляют значительные страдания и неудобства.
Проявления ишемии
На начальных стадиях (I-II) больной практически не ощущает каких-либо признаков заболевания. Они могут выражаться лишь в ощущениях дискомфорта или непродолжительных болей, появляющихся по неизвестным причинам. Иногда отмечается зябкость нижних конечностей или покалывания.
При развитии критической ишемии, являющейся предвестником начинающейся гангрены, пациент предъявляет следующие жалобы:
- интенсивнее боли в ногах, мешающие передвигаться в привычном ритме, длящиеся на протяжении 14 дней, не поддающиеся устранению после приема обезболивающих и возникающие даже в состоянии покоя;
- больной сидит в кровати, его лицо имеет страдальческий вид, и он постоянно потирает больную ногу, спущенную с кровати;
- перемежающаяся хромота, возникающая уже после преодоления 20 – 50 м;
- выраженное снижение артериального давления при его измерении на нижней части голени (менее 50 мм рт. ст.);
- слабость и атрофия мышц;
- изменения со стороны кожных покровов: бледность, выпадение волос, сложности при заживлении даже мелких травм, снижение тургора и эластичности кожи, панариций (иногда), видимые повреждения в виде трофических язв или признаков гангрены (багрово-синюшный цвет или почернение стопы).
Если критическая ишемия нижних конечностей провоцируется значительной окклюзией брюшного отдела аорты, то у больного обязательно возникают симптомы недостаточного кровоснабжения органов малого таза:
- нарушения дефекации;
- проблемы с мочеиспусканием;
- дисфункции половой системы;
- диарея.
Возможные осложнения
Осложнением критической ишемии нижних конечностей может стать гангрена.
При отсутствии своевременного лечения критическая ишемия ног может вызывать следующие осложнения:
- гангрена – омертвение тканей стопы;
- сепсис – развивается из-за выброса в кровяное русло значительного количества токсинов;
- выраженные отеки – возникают из-за нарушения работы почек.
Все вышеописанные состояния способны приводить к развитию шоковых реакций и летальному исходу.
Диагностика
Для выявления критической ишемии ног врач проводит осмотр пациента и анализирует его жалобы. При осмотре нижних конечностей выявляются следующие признаки:
- изменения со стороны кожи;
- существенное ослабление или полное отсутствие пульсации;
- перемежающая хромота.
В качестве физических тестов применяются следующие методики:
- лодыжечно-плечевой индекс – устанавливается соотношение значений давления на лодыжке и плече (при сужении сосудов он снижается, а при жесткости сосудистых стенок – повышается);
- маршевый тест на беговой дорожке – используется для определения расстояния, после прохождения которого возникают боли.
Для подтверждения диагноза и выяснения степени поражения тканей ног и ухудшения кровообращения проводятся следующие исследования:
- УЗ-допплерогарфия – визуализирует состояние сосудистых стенок и качество кровотока;
- КТ и МРТ – позволяют с высокой точность устанавливать степень поражения тканей, изучать состояние сосудистых стенок и качества кровотока;
- электротермометрия и капиллярная осциллография – дают оценку проходимости сосудов;
- артериография и капиллярография – проводятся с целью отслеживания динамики патологии;
- анализы крови – проводятся для выявления причин атеросклероза и определения показателей свертывающей системы крови.
Лечение
Лечение критической ишемии ног должно проводиться в отделении ангиохирургии. Его тактика зависит от степени тяжести поражения сосудов и мягких тканей и выбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья каждого конкретного пациента.
На этапе подготовки к хирургическому лечению больному назначают медикаментозную терапию и советуют полностью отказаться от курения или приема алкоголя. Кроме этого, ему будет необходимо соблюдать осторожность при возможных физических нагрузках.
Цели лечения данной сосудистой патологии направлены на:
- устранение мучительных и докучающих болей;
- повышение активности больного;
- более быстрое заживление повреждений кожных покровов без рецидивов;
- повышение качества жизни;
- отдаление или устранение такого возможного негативного прогноза как ампутация конечности.
Медикаментозная терапия при критической ишемии ног направлена на предупреждение формирования тромбов. Для этого могут применяться антиагреганты и антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель и др.). Выбор препаратов зависит от показателей анализов крови пациента и проводится только врачом.
Однако более эффективным назначением в таких случаях становится использование аналогов простациклина (Илопрост и др.). Эти средства в большей степени препятствуют формированию тромбов, предупреждая агрегацию тромбоцитов, и дополнительно оказывают сосудорасширяющее действие. Кроме этого, такой терапевтический эффект, получаемый при приеме аналогов простациклина, приводит к улучшению кровообращения и устранению местных воспалительных реакций.
Болевой синдром при ишемии ног купируется нестероидными противовоспалительными средствами. Как правило, для этого применяются такие препараты как Диклоберл (Диклофенак) или Кеторолак. Они могут применяться как в таблетках, так и в виде внутримышечных инъекций.
При необходимости, а именно при повышенном уровне холестерина в крови, медикаментозная терапия дополняется приемом статинов, которые также снижают риск формирования тромбов. Доза таких средств подбирается врачом, а наиболее часто используются такие препараты как Розувостатин или Аторвастатин. После завершения всего курса лечения статины могут назначаться пожизненно.
Кроме таких лекарств, оказывающих влияние на состав крови, в план медикаментозной терапии могут включаться витаминные препараты (витамины группы В и витамин А) и средства для стабилизации периферического кровообращения (Актовегин, Пентоксифилин).
При критической ишемии ног основным этапом лечения можно считать реваскуляризацию пораженного сосуда. Прямая методика этого способа сосудистой хирургии применяется при ограниченных артериальных повреждениях и сохраненном дистальном кровеносном русле. Если ранее подобное ангиохирургическое вмешательство уже было выполнено и оказалось неэффективным или при полисегментарном поражении артериальных сосудов назначаются непрямые реваскуляризирующие операции.
Для лечения больных с критической ишемией могут использоваться следующие методики реваскулярной хирургии:
- баллонная ангиопластика с последующим стентированием сосуда;
- частичное удаление пораженной артерии с последующим шунтированием;
- резекция пораженного участка кровеносного русла с протезированием;
- удаление тромба из сосуда.
После завершения операции пациенту назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждение тромбообразования и лечение атеросклероза (при необходимости). Двигательный режим расширяется постепенно. А после выписки рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга.
Прогнозы
При отсутствии своевременного адекватного лечения критическая ишемия приведет к необходимости ампутации конечности.
Без проведения своевременной операции уже через год после появления первых признаков критической ишемии большинству пациентов проводится ампутация конечности из-за начавшейся гангрены. При проведении эндоваскулярного лечения методом ангиопластики у большинства больных эффект сохраняется на протяжении 6-24 месяцев, и после этого пациенту приходится выполнять повторное вмешательство. Хирургическое лечение критической ишемии методом шунтирования артерий более долгосрочное и эффективное, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и техническую сложность операции. Как правило, проходимость артерии после такого вмешательства сохраняется на протяжении 3-5 лет, а риск возникновения рецидива критической ишемии ног очень низкий.
К какому врачу обратиться
При появлении сильных и продолжительных болей в ногах, почернении стопы и перемежающейся хромоте, возникающей уже через 20-50 м пройденного расстояния, следует обратиться к сосудистому хирургу. Для подтверждения диагноза врач проведет осмотр, ряд физических тестов и назначит необходимые инструментальные исследования (УЗ-допплерографию, ангиографию, КТ, МРТ или др.).
Критическая ишемия нижних конечностей – всегда опасное состояние сосудистого русла, кровоснабжающего ноги. При таком патологическом состоянии пациенту требуется незамедлительная хирургическая помощь, так как без проведения операции и соответствующей медикаментозной терапии риск развития угрожающих здоровью и жизни осложнений существенно возрастает и в большинстве клинических случаев бывает неминуемым. Особенно часто критическая ишемия приводит к гангрене и необходимости ампутации конечности. Всем больным с такой патологией следует помнить о высоком риске развития инфарктов и инсультов и необходимости проведения диагностики, направленной на исследование состояния коронарных сосудов и сосудов головного мозга.
ГТРК «Дон-ТР», видеосюжет на тему «Ишемия нижних конечностей. Как избежать инвалидности»:
Эндоваскулярные хирурги говорят об ишемии нижних конечностей:
Источник
Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт
Ишемия нижних конечностей развивается в результате нарушения кровообращения в организме и слабого кровоснабжения наиболее удаленных от сердца частей тела – ног. Дефицит кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови, приводит к серьезным последствиям.
Основной причиной ишемии является местное снижение кровоснабжения, обусловленное сужением или обтурацией просвета сосудов и приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению тканей и органов. Ишемии в наибольшей степени подвержены дистальные отделы ног – стопы и голени.
Недостаточный приток крови к нижним конечностям приводит к их быстрой усталости и появлению боли в мышцах. В запущенных случаях у пациентов развивается гангрена, при которой лекарственная терапия становится неэффективной. Крайним проявлением ишемии является некроз тканей. Только ампутация конечности может спасти жизнь больному.
Классификация острой ишемии конечности:
- Ишемия напряжения — появление признаков патологии при нагрузке.
- Ишемия I степени – сохранение чувствительности и движения в пораженной конечности, появление онемения, похолодания, парестезии и боли.
- Ишемия II степени – расстройство чувствительности и ограничение активных движений.
- Ишемия III степени — появление некробиотических явлений.
последовательность прогрессирования заболевания
Этиология
Причины окклюзии или сужения сосудов нижних конечностей, из-за которой возникает ишемия:
- При атеросклерозе холестериновые бляшки располагаются на внутренних стенках сосудов ног и частично или полностью перекрывают их просвет.
- При тромбозе происходит закупорка артерии образовавшимся кровяным сгустком, при эмболии тромб перемещается в сосуды нижних конечностей из других мест.
- Эндартериит характеризуется воспалением артериальной стенки, приводящим к спазму сосуда.
- У лиц, страдающих сахарным диабетом, сосуды ног часто поражены (синдром диабетической стопы).
- Травмы крупных сосудов.
К факторам риска, провоцирующим ишемию ног, относятся: курение, гипертензия, гиперхолестеринемия, атеросклероз других локализаций, отморожение ног, лишний вес.
Основные звенья патогенеза ишемии конечностей:
- Застой венозной крови,
- Формирование отека тканей,
- Сдавливание слабонаполненных артерий,
- Ухудшение кровоснабжения,
- Дефицит кислорода и питательных веществ,
- Появление участков некроза,
- Формирование трофических язв,
- Воспаление чувствительных нервов,
- Возникновение невыносимой жгучей боли.
С точки зрения патофизиологии, острая ишемия является результатом фиксированного сужения просвета сосудов, нарушенного сосудистого тонуса, атеросклеротической дисфункции эндотелиальных клеток.
Симптоматика
Основной симптом ишемии нижних конечностей – перемежающаяся хромота. Боль возникает при ходьбе и локализуется в икроножных или ягодичных мышцах, пояснице или бедрах. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». Чтобы облегчить состояние, больным необходимо остановится и постоять на месте. Интенсивность боли уменьшится, что позволит продолжить путь. Со временем состояние больных ухудшается: ноги становятся холодными и немеют, кожа бледнеет, пульс на ногах исчезает, рост ногтей замедляется, волосы выпадают. На фоне хронической ишемии нижних конечностей появляется отек голени и стоп. У большинства мужчин нарушается потенция, и возникает эректильная дисфункция. В запущенных случаях появляются трофические изменения на коже — язвы и участки некроза. Возможно развитие гангрены ног, приводящей к ампутации.
Степени развития заболевания:
- Слабая окклюзия сосудов проявляется чувством покалывания и онемения в ногах, появлением ощущения мурашек, бледностью кожи ног и повышенной потливостью.
- Основным симптомом артериальной недостаточности является перемежающая хромота, которая ограничивает передвижение на длинные расстояния и требует частого отдыха уставшим мышцам.
- Появление болевого синдрома в покое, особенно по ночам.
- Образование язв и некротических изменений на стопах.
Острая ишемия длится примерно четырнадцать суток и имеет два исхода — гангрена или хронизация процесса.
Самая тяжелая форма острой ишемии называется декомпенсацией кровоснабжения. Она проходит 3 стадии своего развития: обратимые изменения, необратимые изменения, биологическая смерть тканей, при которой показана ампутация конечности. При субкомпенсированной ишемии функция конечности нарушается. Эта форма по течению и проявлениям идентична критической ишемии ног. Признаки компенсированной ишемии: быстрое снятие ангиоспазма, развитие коллатерального кровотока, минимум клинических проявлений, полное восстановление функции органа.
Особое состояние, характеризующееся крайне низким кровообращения в ногах и требующее оказания неотложной помощи, называется критической ишемией. При этой форме патологии кровь практически перестает поступать к ступням. У больных имеющиеся на стопах ссадины и потертости плохо заживают, что приводит к образованию болезненных язв. Кожа ног становится сухой и холодной, на ней появляются трещины и язвы, приводящие к развитию некроза и гангрены. Симптомы патологии постоянно мучают больных. Заканчивается критическая ишемия ног развитием облитерирующих заболеваний артерий, что приводит при отсутствии лечения к потери конечности.
У больных на коже стоп и пальцев ног появляются трофические язвы, возникает боль в икроножных мышцах в покое и по ночам. Она длится более 2 недель и требует обезболивания. Ноги у пациентов холодные и бледные. Вены на ногах спадаются в горизонтальном положении и переполняются при опущении ноги. Кожа при этом приобретает багрово-синюшный оттенок.
Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют характерный внешний вид: они сидят с опущенной ногой и интенсивно ее растирают и массируют. При этом лицо больных выражает страдание. При отсутствии адекватного лечения и при прогрессировании ишемии развивается гангрена конечности.
Осложнения
Осложнениями ишемического повреждения артерий нижних конечностей являются:
- Ацидоз;
- Рецидив окклюзии;
- Паралич мышц конечности дистальнее бывшей окклюзии;
- Болезненный и напряженный отек;
- Интоксикация;
- Олигурия;
- Сепсис;
- Почечная недостаточность;
- Шок;
- Синдром полиорганной недостаточности;
- Ишемические контрактуры;
- Гангрена.
Диагностика
Подобной проблемой занимается сосудистый хирург. Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза жизни.
Заподозрить ишемию ног помогут следующие факторы:
- Наличие в анамнезе атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета,
- Боль при ходьбе в икроножных мышцах, вынуждающая останавливаться больного,
- Боль в стопе, требующая сильного обезболивания,
- Кожа ног холодная и багровая,
- Свешивание ноги с кровати приносит облегчение больному,
- Появление трофических язв, усиливающих боль.
Физикальные методы обследования больного включают: общий осмотр конечности, термометрию, оценку движений в суставе, определение чувствительности, исследование периферической пульсации и «капиллярного» пульса. Чтобы определить участок поражения, больному предлагают несколько раз согнуть и разогнуть больную ногу. Компрессия сопровождается побледнением кожи.
Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативным является ультразвуковая допплерография. Она позволяет определить уровень поражения сосудистого русла, дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию. Дополнительные инструментальные методы: магнитно-резонансная ангиография, дуплексное сканирование, электротермометрия, капиллярография, артериальная осциллография, рентгеноконтрастная аортоартериография. С помощью этих методов можно точно определить характер протекания болезни и выявить его стадию.
Лечение
Лечение ишемии нижних конечностей – актуальная проблема и не полностью решенный вопрос современной медицины. Лечение заболевания должно быть длительным, комплексным, непрерывным и направленным на увеличение текучести крови, предотвращение тромбообразования и атеросклеротических отложений.
Прежде всего больным рекомендуют бросить курить, вести здоровый образ жизни и выполнять специальные физические упражнения, улучшающие кровообращение в ногах.
Консервативная терапия ишемии ног заключается в использовании:
- Дезагрегантов – «Курантила», «Тромбоасса»;
- Антиоксидантов – «Дибикора», «Коэнзима Q 10»;
- Фибринолитиков – «Фибринолизина», «Стрептокиназы»;
- Препаратов, корректирующих липидный обмен – «Ловастатина», «Фенофибрата»;
- Средств, улучшающих микроциркуляцию – «Пентоксифиллина», «Трентала», “Кавинтона”;
- Спазмолитиков – «Папаверина», «Новокаина»;
- Физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение циркуляции крови и обеспечивающего ее приток к нижним конечностям – диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия.
Начальные стадии патологии хорошо поддаются лекарственной терапии. На поздних стадиях в организме происходят необратимые изменения, требующие проведения операции.
Хирургическое вмешательство направлено на удаление тромбов и бляшек из артерий, расширение просветов сосудов, восстановление кровотока в артериях. Для этого проводят следующие виды операций:
- Для расширения просвета сосудов – баллонная ангиопластика и стентирование.
- Для удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерий – эндартерэктомия.
- Для восстановления артериального кровотока — шунтирование и протезирование.
При отсутствии грамотного и эффективного лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Если кровоток не удается восстановить, больному грозит ампутация конечности. Своевременно выполненные операции шунтирования или ангиопластики позволяют сохранить конечность у 90% больных с критической ишемией.
Профилактика
Профилактические мероприятия при ишемии ног:
- Правильное, сбалансированное питание,
- Увеличение физической нагрузки,
- Оптимизация труда и отдыха,
- Борьба с вредными привычками,
- Регулярный контроль основных показателей крови,
- Коррекция повышенного артериального давления,
- Ежедневный и правильный уход на стопами,
- Ведение здорового образа жизни.
Соблюдение этих правил поможет избежать ишемии. Ведь известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить.
Видео: ТВ-сюжет об ишемии нижних конечностей
Видео: лекция по проблемам ишемии нижних конечностей
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Источник
