Как вылечить каналы в зубе

Одной из наиболее сложных процедур в терапевтической стоматологии является лечение каналов зуба. Каналы расположены внутри корней в виде узких ходов, и даже при использовании микроскопа врач может увидеть только их устья. Несколько большее представление о внутренней анатомии зуба дает рентгенологическое исследование. Но и оно показывает корни в боковой проекции, не учитывая возможность раздвоения канала, накладывания их друг на друга.

Стоматологи объединяют все методы, связанные с лечением каналов, в отдельную науку – эндодонтию. Она также изучает анатомическое строение и особенности течения заболеваний в полости зуба. Для эндодонтического лечения разработаны специальные инструменты, имеющие особые качества – гибкость и прочность для манипуляций в узких изогнутых пространствах. А компьютерные технологии позволяют получить 3D снимки, на которых в подробностях можно рассмотреть все ответвления и расхождения каналов зуба.

Показания и противопоказания

Эндодонтическое лечение зубов необходимо при:

• пульпите – остром и хроническом;
• всех формах периодонтита;
• травмах зуба с повреждением пульпарной камеры (внутренней полости).

Противопоказанием к лечению является:

• невозможность восстановить коронку зуба терапевтическим лечением или при помощи протезирования;
• выраженное воспаление на корнях зуба с отеком окружающих тканей (периоститом) при невозможности создать отток гноя через каналы;
• распространение воспаления из периодонта в гайморову пазуху;
• невозможность прохождения каналов из-за облитерации (сужения) или вследствие предыдущего лечения;
• перфорация дна полости зуба или перелом корня (в многокорневых зубах иногда возможно удаление поврежденного корня и лечение сохранившегося);
• разрушение костной ткани альвеолярного отростка более чем на 2/3 от длины корня, подвижность зубов 3 степени.

При невозможности прохождения и пломбирования каналов, зуб (в зависимости от диагноза) лечат с помощью мумифицирующей пасты или удаляют.

Этапы эндодонтического лечения зуба

Этапы эндодонтического лечения включают в себя несколько шагов.

Подготовка

Подготовка к лечению – обследование, постановку диагноза, составление плана лечения, обезболивание. Анестезия является обязательной при первичном вскрытии полости зуба. При хроническом периодонтите, повторном приеме после использования девитализирующей пасты (в упрощенном понимании – мышьяка) или наложении лекарства в каналы   применение обезболивания обычно не требуется.

Подготовка кариозной полости – удаление размягченного дентина при помощи боров, вскрытие полости зуба, создание полноценного доступа в нее без нависающих краев и с возможностью обзора устьев каналов.

При лечении пульпита многокорневых зубов и при резкой болезненности воспаленной пульпы первое посещение заканчивают на этапе вскрытия полости. На открытую пульпу накладывают девитализирующую пасту, кариозную полость закрывают временной пломбой.

Раскрытие полости

Раскрытие полости зуба – удаление свода пульпарной камеры. Проводится специальными эндодонтическими борами, имеющими удлиненную рабочую часть. Особенности доступа к пульпе:

• если кариозная полость затрагивает только небольшой, выдающийся вверх участок пульпарной камеры (рог пульпы), доступ расширяют даже за счет здорового дентина, чтобы удалить весь свод полости зуба;
• если кариозная полость находится далеко от верхней части зуба (например, пришеечная полость), ее пломбируют отдельно, а лечение каналов проводят из стандартного доступа.

Удаление коронковой пульпы

Удаление коронковой пульпы проводится бором в процессе раскрытия полости. Витальная ампутация (частичное извлечение «живой» пульпы) возможна при хорошем обезболивании в ходе лечения пульпита. При периодонтите (если лечение первичное) врач обычно имеет дело с уже разрушенной пульпой либо с открытыми «зияющими» каналами.

Если удаление пульпы проводится во второе посещение (после девитализирующей пасты), имеет место девитальная ампутация, то есть удаление уже разрушенной пульпы, которое обычно не вызывает боли.

Извлечение пульпы заканчивают ручными инструментами (экскаватором, зондом). Этап завершается определением устьев корневых каналов.

При наличии в каналах пульпы врач удаляет ее пульпэкстракторами. После этого продвигает тонкий эндодонтический инструмент (файл) на всю глубину канала от устья до верхушечного отверстия. Обработка должна проходить строго до него, чтобы предотвратить распространение инфекции в окружающие зуб ткани. Для этого определяют длину, на которую допустимо вводить файл.

Сделать это можно при помощи:

• тактильных ощущений за верхушкой зуба;
• рентгенограммы;
• электрического сопротивления тканей, которое фиксирует прибор – апекс-локатор.

Обработка канала

Обработка каналов – механическая и медикаментозная. Проводится инструментами (файлами) с выставленными на них ограничителями длины. Инструменты используются последовательно с постепенным увеличением их ширины. В процессе очистки в канал вводят химические вещества, способствующие вымыванию разрушенного дентина и оказывающие антисептическое действие.

Обработку заканчивают высушиванием и повторным измерением длины (она может измениться вследствие выпрямления инструментами). После обработки канал необходимо герметично закрыть, то есть запломбировать.

Это не всегда возможно в одно посещение, в некоторых случаях канал временно заполняют противовоспалительными, антисептическими, остеотропными (восстанавливающими костную ткань) веществами.

Показания к отсроченному лечению:

• хронический периодонтит с воспалительными изменениями, определяющимися на рентгенограмме; подробнее про острый и хронический периодонтит →
• отек в области верхушки зуба без свища;
• наличие гнойного или кровянистого отделяемого из канала.

Пломбирование каналов

Пломбирование каналов – один из важнейших этапов в эндодонтическом лечении. В результате должно быть достигнуто полное заполнение внутренней полости зуба пломбировочным материалом.

Наиболее эффективным считается использование твердеющих паст в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Гуттаперча не рассасывается, не уменьшается в объеме и позволяет полностью обтурировать внутриканальное пространство.

Заканчивается эндодонтическое лечение постановкой изолирующей прокладки и восстановлением коронковой части зуба.

Осложнения

Оценка лечения каналов определяется в течение года после проведенной терапии. Хороший результат – отсутствие болей, отеков, изменений в придаточных пазухах, патологических отклонений на рентгенограмме, сохранение функций зуба.

При неэффективном лечении возможно выявление следующих осложнений:

• Перфорация дна или стенок полости зуба – происходит при большом количестве размягченного дентина, глубоком проникновении инструментов в процессе поиска корневых каналов.
• Неполное удаление содержимого корневых каналов – возможно в результате непроходимости, наличия боковых ответвлений, твердых включений внутри канала (дентиклей), кровотечения.
• Закупорка просвета дентинными опилками, остатками пульпы, отломанным инструментом.
• Перфорация стенки корня возможна при обработке изогнутых каналов, повторном прохождении ранее пломбированных каналов, установке корневых штифтов.
• Недостаточная пломбировка канала чаще всего является результатом неполного его прохождения как вследствие обтурации, так и при наличии узких каналов или неправильном измерении его длины.
• Перепломбировка канала возможна с выведением за верхушку пломбировочного материала либо гуттаперчевых штифтов.

Боли после лечения могут появиться в результате:

• попадания за верхушку зуба продуктов распада тканей, средств для обработки каналов, пломбировочной пасты – неприятные ощущения в таких случаях обычно носят кратковременный характер и проходят в течение 2 недель;
• наличия остатков пульпы в труднодоступных местах;
• выведения за верхушку гуттаперчи, отломков инструментов;
• индивидуальной непереносимости пломбировочных материалов;
• развития воспалительных процессов на верхушке зуба.

Наличие продолжительных болей (самостоятельных или при надкусывании) в течение месяца и дольше является показанием для того, чтобы лечить зуб повторно.

Современная стоматология располагает большим арсеналом средств для лечения каналов. Это и специальные инструменты из высокопрочных материалов, и химические вещества, способствующие очистке внутренних пространств зуба, и средства, обеспечивающие полноценную пломбировку каналов.

В то же время эндодонтические манипуляции требуют высоких профессиональных навыков от врачей и терпения от пациентов. Только совместная работа и соблюдение рекомендаций могут привести к успешному завершению терапии.

Автор: Ирина Кирк, стоматолог,
специально для Karies.pro

Полезное видео о лечении каналов зуба