Как вылечить казеозную пневмонию
Казеозная пневмония – это тяжело протекающая самостоятельная клиническая форма туберкулеза легких, для которой характерно быстрое прогрессирование специфического воспаления, сопровождающееся разрушением лёгочной паренхимы и образованием каверн. Ведущими клиническими признаками болезни являются выраженная интоксикация, кашель с мокротой, дыхательная недостаточность. В диагностических целях используются лучевые методы исследования органов грудной клетки, выполняются лабораторные анализы. Назначается этиотропная химиотерапия, применяются дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы. По показаниям осуществляется хирургическое лечение.
Общие сведения
Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.
Казеозная пневмония
Причины
Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся:
- Социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.
- Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.
Патогенез
Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.
Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз. Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.
Классификация
Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. Некоторые авторы научных статей из области фтизиатрии считают, что она также отражает стадийность патологического процесса. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:
- Ацинозную. В патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.
- Лобулярную. Поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.
- Лобарную. Воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.
Симптомы казеозной пневмонии
Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.
Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.
Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.
Осложнения
Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.
Диагностика
Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании:
- Физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.
- Методов лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
- Общеклинических анализов. При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.
- Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.
Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.
Лечение казеозной пневмонии
После установления диагноза лечение болезни осуществляет врач-фтизиатр. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.
Прогноз и профилактика
Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.
Источник
Казеозная пневмония является одной из форм туберкулеза, причем одной из наиболее опасных форм. Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое имеет широкое распространение во многих странах мира. Вызывает туберкулез палочка Коха или микобактерия туберкулеза. Чаще всего возникают легочные формы этого заболевания, поскольку возбудитель тропен к легочной ткани.
К особенностям казеозной пневмонии можно отнести резко выраженное туберкулезное воспаление, которое очень быстро прогрессирует и при котором формируются множественные полости распада (казеозный некроз).
Высокая скорость развития патологии приводит к повышенной летальности, которая может достигать 50 – 60%%, причем в короткие сроки. Риск получения казеозной пневмонии повышен у больных, которые длительно использовали для лечения кортикостероиды и цитостатики.
Что такое казеозная пневмония
Пневмония – это заболевание дыхательной системы, поражающее респираторные отделы дыхательного тракта. В народе пневмонию называют воспалением легких. При этом в альвеолах легких наблюдается инфильтрация клетками иммунной системы и экссудация в просвет легких воспалительной жидкости.
Справочно. Казеозная пневмония является представителем специфического воспаления. Это означает, что данную патологию может вызвать только один вид возбудителя. В случае с казеозной пневмонией это – палочка Коха.
Казеозная пневмония в МКБ-10 имеет код А15.0, как и остальные виды туберкулеза.
Казеозный вид воспаления легких отличается от обычной пневмонии. Неспецифическое воспаление могут вызывать любые бактерии и некоторые вирусы. Чаще всего пневмонии предшествует респираторное заболевание, например, ОРВИ или грипп.
Справочно. Казеозное воспаление развивается вследствие острых или хронических форм туберкулеза.
До развития пневмонии у пациента могут быть симптомы туберкулеза легких: кашель с небольшим количеством мокроты, прожилками крови, потеря аппетита, длительный субфебрилитет, снижение массы тела. Иногда эти проявления отсутствуют, тогда создается впечатление, что казеозная пневмония развивается остро.
Обычные виды пневмонии чаще всего бывают маленьких размеров:
- очаговыми,
- сегментарными,
- иногда – долевыми (лобарными).
Тяжелое течение имеет крупозная пневмония, которая затрагивает целую долю или все легкое, включая плевру. Такую же картину имеет лобулярная казеозная пневмония, которая быстро распространяется на все легкое. Отличие состоит в том, что возбудителем крупозной пневмонии является не палочка Коха.
Важно. Одна из основных отличительных черт казеозной пневмонии – наличие очагов-отсевов.
Дело в том, что при казеозной пневмонии больной откашливает микобактерии. Они попадают в верхние отделы дыхательных путей, а затем пациент снова вдыхает свои же палочки Коха. Теперь они попадают в другие отделы легкого и вызывают там новые очаги пневмонии.
Кроме того, они могут попадать в другое легкое и казеозная пневмония станет двусторонней. Другие виды пневмонии такого феномена не имеют, они распространяются по продолжению на соседние участки.
Казеозное воспаление легких является самой тяжелой формой туберкулеза и одной из наиболее тяжелых видов пневмоний. Это обусловлено спецификой воспаления, развивающегося при этой форме патологии.
Понятие казеозного воспаления
Казеозное воспаление – это патологическая реакция организма в ответ на внедрение палочки Коха. Протекает она с образованием казеозного некроза. Данный вид воспаления характерен в основном для туберкулезного процесса. Иногда его можно встретить при сифилисе и грибковых поражениях, но микроскопическая картина в этих случаях будет отличаться. Казеозную пневмонию эти возбудители не вызывают.
Справочно. Казеозный в дословном переводе означает «творожистый». Действительно, невооруженным глазом участки такого некроза похожи на сухой крошащийся творог.
Образование таких масс происходит следующим образом. Микобактерии размножаются в легких, вызывая специфическое воспаление. В месте, где их много, ткань легких погибает, образовывая некротические массы.
Важно. Такие массы возникают при любой форме туберкулеза, но при пневмонии некрозу может подвергаться целая доля или даже все легкое. Казеозное воспаление свидетельствует о том, что в легких есть отмершие участки различных размеров.
Если у пациента есть казеозная пневмония, микропрепарат его легкого в месте воспаления выглядит как гомогенная розовая масса без ядер. Отсутствие ядер говорит о том, что все клетки здесь погибли. По периферии такого воспаления располагаются иммунные клетки, типичные для туберкулезного процесса.
Причины и патогенез развития заболевания
Причиной развития казеозной пневмонии, как и любой другой формы туберкулеза, является инфицирование палочкой Коха. После попадания ее в организм может развиться любая разновидность туберкулеза или вообще не развиться никакой патологии. Это зависит от состояния организма и свойств возбудителя.
Казеозная пневмония возникает в том случае, если агрессивный штамм палочек Коха попадает в ослабленный организм. Прежде всего, этому способствует снижение иммунитета.
Развитию казеозной пневмонии способствуют следующие факторы:
- Врожденный или приобретенный иммунодефицит;
- Голодание;
- Низкая масса тела;
- Перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, гемотрансфузии;
- Детский возраст;
- Прием химиотерапевтических препаратов;
- Воздействие ионизирующего излучения.
Кроме того, иногда казеозная пневмония возникает у тех людей, которые ранее переносили другие формы туберкулеза. Известны случаи, когда казеозная пневмония развивалась у лиц, постоянно контактирующих с выделителями агрессивных штаммов бактерий.
Справочно. Эта форма туберкулеза может возникнуть сразу после попадания микобактерий в легкие или развиться на фоне хронических форм туберкулеза.
В первом случае палочки Коха проникают в легкие после вдыхания их вместе с частицами слюны, мокроты или пыли. Обычно иммунная система быстро реагирует на внедрение микобактерий. Последние успевают создать небольшой очаг некроза, после чего иммунные клетки окружают их, не давая распространиться дальше.
Возникает типичная специфическая гранулема. В случае с казеозной пневмонией иммунные клетки по какой-то причине не отграничивают патологический очаг и микобактерии беспрепятственно распространяются. Таким образом они могут образовывать большие участки некроза.
Справочно. Казеозные массы пациент постепенно откашливает. В них содержится большое количество микобактерий. Такой человек опасен как для себя, так и для окружающих. Вдыхая частицы собственной мокроты, пациент снова себя заражает. Так микобактерии заселяют новые участки легких.
В случае, если казеозная пневмония развивается на фоне хронического туберкулеза, важное значение имеют микобактерии, находящиеся в кавернах. У больного хроническим туберкулезом в легких всегда есть микобактерии, которые он периодически откашливает вместе с казеозными массами, а затем снова вдыхает.
Палочки заселяют свободные участки легких. Организм больного хроническим туберкулезом всегда ослаблен, потому иммунитет на микобактерии не реагирует, и они могут вызвать казеозную пневмонию.
Симптомы казеозной пневмонии
Казеозная пневмония характеризуется выраженными проявлениями. Многие формы туберкулеза долгое время остаются бессимптомными, но при пневмонии клиническая картина всегда развивается остро.
На первый план выходит интоксикационный синдром. Температура тела пациента достигает 40-41°С. У него выраженная слабость, может быть учащен пульс и частота дыхания. Аппетит значительно снижен или отсутствует, кожные покровы бледные, влажные. Общее состояние быстро ухудшается.
Как правило, у пациентов с казеозной пневмонией есть кашель с небольшим количеством мокроты. Мокрота слизистого характера, вязкая, но при присоединении вторичной флоры может приобретать гнойный характер.
Справочно. Частый упорный кашель приводит к повреждению сосудов легких и в мокроте возникают прожилки крови. Если воспаление затрагивает листки плевры, возникает боль в грудной клетке. У таких пациентов быстро развиваются признаки дыхательной недостаточности.
Если сразу после попадания микобактерий в организм возникает казеозная пневмония, симптомы первое время могут напоминать респираторную инфекцию. Отличие заключается в быстром прогрессировании заболевания.
Если пневмония возникла на фоне хронического туберкулеза, то больной отмечает ухудшение состояния в виде появления интоксикации. Потеря массы тела, кашель с мокротой и кровью у таких больных возникают еще до пневмонии.
Внимание. Заподозрить, что у пациента казеозная пневмония, можно по его внешнему виду. Такие пациенты вялые, адинамичные, из-за интоксикации им тяжело ходить, говорить, принимать пищу. Они быстро теряют в весе.
В далеко зашедших случаях обращает на себя внимание дыхательная недостаточность. Больного беспокоит одышка во время незначительных физических усилий или даже в покое. Кожа носогубного треугольника и пальцев становится синюшной. Иногда цианоз распространяется на все тело.
Диагностика заболевания
Диагностические мероприятия для подтверждения казеозной пневмонии не отличаются от таковых при любой другой форме туберкулеза. Основными методами диагностики являются: рентгенография органов грудной клетки в двух проекция, двусторонняя микроскопия мазка мокроты для обнаружения кислотоустойчивых бактерий и проба Манту. Кроме того, обязательно проведение общего анализа крови.
Справочно. Чтобы утвердительно сказать, что у пациента казеозная пневмония, дифференциальная диагностика должна проводиться с типичными формами неспецифической пневмонии. Общий анализ крови в этом играет существенную роль.
При казеозной пневмонии лейкоциты в крови остаются в пределах нормальных значений, а иногда даже снижаются, нейтрофилы также в пределах нормы, но могут появляться молодые формы. Типичная форма пневмонии характеризуется резким увеличением лейкоцитов, нейтрофилов, большим количеством молодых форм.
В том случае, если в мазке найдены специфические бактерии, диагноз также не вызывает сомнения. Дело в том, что казеозная пневмония – это открытая форма туберкулеза. Деструкция в очагах распада тканей начинается очень быстро, и пациент практически с первых дней заболевания откашливает микобактерии.
Внимание. Проба Манту при казеозной пневмонии может быть слабоположительной или вообще отрицательной.
Как уже было сказано, данная форма туберкулеза развивается у пациентов со значительно сниженным иммунитетом. Проба Манту выявляет наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза, а у таких больных его уже нет. Основным критерием постановки данного диагноза является типичная рентгенологическая картина.
Рентгенологическая картина при казеозной пневмонии
Рентгенография органов грудной клетки проводится в «легочном» режиме и обязательно в двух проекциях. Казеозная пневмония выглядит как негомогенное обширное затемнение с нечеткими контурами. Как правило, она занимает одну или две доли легкого.
Просветление означает, что в этом месте легкое инфильтрировано клетками воспаления, содержит экссудат и очаги некроза. Очаги затемнения возникают в тех местах, где произошла деструкция тканей. Вместе они обуславливают негомогенную картину.
Внимание. Для казеозной пневмонии характерно поражение одного легкого, но иногда во втором легком видны очаги бронхогенного отсева в виде небольших групповых просветлений.
В редких случаях патологический процесс развивается параллельно в обоих легких. Корни легких могут быть не изменены или полициклически расширены за счет лимфатических узлов. Средостение не смещено.
В том случае, если пневмония развивается на фоне хронического туберкулеза, в легких, помимо негомогенного затемнения, видны очаги фиброза. Они интенсивно окрашены, имеют тяжистое строение.
Важно. Диагноз казеозная пневмония выставляется в том случае, если доказано туберкулезное происхождение пневмонии.
Особенности лечения казеозной пневмонии
Казеозную пневмонию всегда лечат в условиях стационара. В тяжелых случаях в специальных фтизиатрических реанимационных 
отделениях. Основной является антибактериальная терапия.
Как правило, назначают:
- изониазид,
- рифампицин,
- этамбутол,
- пиразинамид,
- канамицин,
- капреомицин.
Помимо антибактериальной терапии, назначают симптоматическое лечение. Оно заключается в устранении основных признаков заболевания. Препараты чаще всего вводят в виде инъекций или инфузий.
Внимание. Иногда единственный способ вылечить казеозную пневмонию и предупредить развитие ее осложнений является удаление пораженной доли легкого.
Осложнения казеозной пневмонии
Казеозная пневмония – это заболевание с неблагоприятным прогнозом. Осложнения могут возникнуть как во время болезни, так и в исходе ее.
Основными осложнениями являются:
- Выраженная дыхательная недостаточность. Она возникает в том случае, если поражена большая поверхность легких. При этом уменьшается эффективность внешнего дыхания. Грубо говоря, часть легкого превращается в некротические массы, которые не способны пропускать через себя кислород. Чем больше площадь поражения, тем выраженнее дыхательная недостаточность. Проявляется она одышкой и цианозом кожных покровов. После выздоровления признаки дыхательной недостаточности могут сохраняться.
- Токсико-инфекционный шок (ТИШ). При туберкулезе он развивается достаточно редко. Однако выраженная интоксикация при казеозной пневмонии может приводить к такому осложнению. Давление пациента резко снижается, пульс становится частым, слабого наполнения. Нарушение сознания может быть глубоким. В тяжелых случаях развивается кома.
- Легочное кровотечение. Развивается не часто. Может возникнуть при упорном кале. В начале проявляется в виде кровохарканья, обнаружения прожилок крови в мокроте. В тяжелых случаях развиваются признаки кровотечения: бледность кожных покровов, выделение крови из дыхательных путей, снижение артериального давления, учащение пульса.
- Спонтанный пневмоторакс. Этим термином обозначают ситуацию, когда между плевральной полостью и легкими возникает сообщение. То есть повреждается легочная ткань и воздух начинает выходить в полость плевры. Данное осложнение встречается нечасто, но может развиться у больного при кашле, чихании или натуживании.
- Цирроз легких. Циррозом называют замещение нормальной ткани соединительной тканью. В легких возникают грубоволокнистые тяжи. Чем больше был очаг, тем больше соединительной ткани возникнет. При этом возникает дыхательная недостаточность из-за того, что уменьшается количество легочной ткани. Кроме того, может возникнуть сердечная недостаточность из-за повышения давления в легочной артерии.
Источник
