Как вылечить кровотечения из влагалища
Регулярность менструаций, умеренность кровянистых выделений длительностью не более недели говорят о здоровье женщины. Если же они появляются неожиданно или чересчур обильны и продолжительны, гинекологи диагностируют дисфункцию, или неправильную работу половой системы.
Виды дисфункции
В гинекологии существует несколько возможных видов этой патологии. В зависимости от них интенсивность кровотечения и его последствия могут различаться. Прежде всего, кровотечения бывают влагалищными и маточными – по месту возникновения. Первые чаще возникают при травмировании стенок вагины и вульвы, заражении инфекционными заболеваниями. Вторые – при патологиях в развитии беременности, родовой деятельности, в раннем послеродовом периоде.
Характер выделений возможен:
- ациклический – при этом кровь из влагалища появляется спонтанно и не соответствует ожидаемому времени наступления менструации, в этом случае речь о метроррагии;
- циклический – выделения начинаются через равные промежутки времени, тогда говорят о меноррагии.
Менструации сопровождают женщин с подросткового возраста, при этом ежемесячно теряется до 80 мл крови. Если месячные приходят нерегулярно, а объемы выделяемой крови превышают упомянутую норму, необходимо обследоваться, чтобы выявить причину дисфункции.
Читайте также
Причины
Чтобы точно установить причины кровотечения из влагалища, нужно пройти полный комплекс диагностических процедур. Обычно дисфункция бывает вызвана:
- гормональными нарушениями, приводящими к патологическим кровотечениям;
- ятрогенными причинами, к которым относятся спирали, установленные в полость матки, длительный прием оральных контрацептивов или препаратов, защищающих от образования тромбов;
- патологиями беременности или родовой деятельности;
- патологиями в развитии внутренних половых органов женщины;
- нарушениями во время послеродового периода;
- патологиями, развившимися при менопаузе;
- травмами шейки или тела матки.
Нередко проблема обнаруживается после полового акта или во время него – появляются нехарактерные выделения, болезненность во влагалище. Чаще всего это вызвано недостаточным увлажнением этой области. Это может случаться при менопаузе, гормональных проблемах или плохой работе желез, ответственных за выделение влагалищной жидкости.
При беременности боли и выделения говорят о патологиях, причем проявляться симптомы могут как на ранних сроках, так и перед родами. В большинстве случаев это – тревожный звонок, говорящий о возможности выкидыша.
Нормальным считается только имплантационное кровотечение, однако оно кратковременное и случается еще до задержки. При инфицировании ЗППП также характерны подобные жалобы. Иногда признаки дают о себе знать лишь спустя некоторое время после незащищенного акта, и женщина не связывает эти события друг с другом. Ощущается вагинальная сухость.
Появление эрозий, полипов и даже раковых образований также сопровождается кровью из влагалища. Процесс их возникновения и развитие болезни могут вести к проблемам с мочеиспусканием. Иногда в моче тоже можно заметить включения красного цвета. Даже обыкновенный стресс, который на разных жизненных этапов переживает каждый человек, может приводить к нарушениям в менструальном цикле и кровотечениям. В любом случае к этому тревожному симптому нужно относиться серьезно и сразу же обращаться за медицинской помощью.
Важно!
При кровотечении не существует случаев, когда врачебное вмешательство может подождать. Чем быстрее женщина посетит поликлинику, тем лучше.
Диагностика
Быстрее всего провести обследование, установить диагноз и начать лечение помогает менструальный календарь женщины. Некоторые пренебрегают его ведением, и тогда в кабинете врача не могут сравнить сроки, длительность и интенсивность выделений за последние годы.
Кроме изучения менструальных циклов, характерных для пациентки, врач осматривает ее на гинекологическом кресле. Он берет мазок с шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии дисплазии и раковых образований. Показано также ультразвуковое исследование, во время которого измеряется толщина эндометрия – внутреннего слоя матки, который и отходит во время месячных. Часто гинекологи назначают также сдачу крови на гормоны. Если пациентке более 45 лет, необходимо произвести биопсию эндометрия. При постановке диагноза учитываются результаты всех перечисленных исследований, а также жалобы женщины.
Когда и к какому врачу обратиться
Не каждая женщина может вовремя понять, что есть кровь из влагалища, но не месячные. Поэтому стоит знать состояния, при которых необходимо обращение к врачу:
- наличие сгустков в крови при месячных;
- кровянистые выделения во время или после секса;
- гипотония, слабость, установленная анемия;
- усиление болезненности менструаций;
- повышение температуры тела при крови из половых органов;
- месячные, длящиеся более 7 дней;
- появление крови в период между месячными – в середине цикла.
Если жалобы появились после кесарева сечения, необходимо сообщить об этом акушеру-гинекологу.
Ярко алая кровь в больших объемах может говорить о том, что восстановление эпителия идет плохо. Тогда врач проводит дополнительные обследования, призванные исключить разрывы в области шейки матки, некачественно наложенные швы, нарушения в процедуре чистки и остатки плаценты в маточной полости.
Важно!
Первоначально пациентка должна попасть на прием к терапевту, который направит ее на осмотр гинеколога. Но если кровопотери велики, первым делом вызывают карету скорой помощи.
Меноррагии
Если кровь из влагалища выделяется циклично, диагностируют меноррагию. Причин у данного состояния может быть много, самые частые из них – эндометрит, мимома и эндометриоз. Эти патологии приводят к тому, что стенки матки утрачивают способность нормально сокращаться. В результате кровотечение при менструациях, которое должно было длиться 4-7 дней, продолжается намного дольше.
Отличает меноррагию характер выделений – в них присутствуют сгустки крови. Во время таких кровотечений женщина переживает потерю сил, слабость, может жаловаться на частые головокружения, которые иногда приводят к обморочным состояниям. Если долго не обращаться к врачу и не останавливать кровь из влагалища, может развиться тяжелая форма анемии.
Читайте также
Эндометрит
Характеризуется воспалением матки. Женщина может жаловаться на повышение температуры тела, озноб, боли в нижней части живота. Сама матка увеличивается в размерах и становится болезненной при ощупывании. Если не проводить своевременное лечение, болезнь переходит в хроническую форму. В этом случае лихорадка больше не появляется, симптомы (в том числе болевой) ослабевают и диагностика заболевания становится более затруднительной.
Нередки случаи возникновения эндометрита в раннем послеродовом периоде, а также после аборта.
Миома
Новообразование, локализующееся в мышечном слое матки. Оно доброкачественное и всегда гормонозависимое, беспокоящее чаще женщин старше 35 лет. Симптомами миомы являются ноющие боли в животе, а также неприятные ощущения во время процессов дефекации и мочеиспускания. Иногда больная может принимать признаки миомы за цистит. При пальпации обнаруживается увеличение матки, а при ультразвуковой диагностике – неровная, бугристая поверхность, уплотнение ее мышечного слоя. Болезненность отсутствует. В некоторых случаях при миомах кровянистые выделения имеют ациклический характер.
Эндометриоз
Также является маточной патологией. При этом врачи отмечают альгодисменорею (болезненность матки) при ощупывании. Состояние увеличивается с течением болезни. Сама матка становится крупнее, но сохраняет гладкую поверхность.
Метроррагии
При ациклических кровотечениях, проявляющихся спонтанно, врачи отмечают метроррагии. В этом случае появление кровянистых выделений никак не связано с датой предполагаемой менструации. Нередко кровотечение открывается при физических и психоэмоциональных перегрузках, проживании в неблагоприятных экологических условиях, а также при опухолях и нарушениях в работе эндокринной системы.
Первое такое кровотечение говорит об острой стадии заболевания. При отсутствии лечения оно переходит в хроническую форму, тогда межменструальные кровотечения становятся частыми.
Ановуляторная метроррагия
Эта форма характерна для девушек-подростков с неустановившимся менструальным циклом, а также для женщин, переживающих климактерический период. Само название говорит об отсутствии овуляции. Это вызвано тем, что желтое тело больше не образуется, месячные не приходят вовремя, но длятся дольше положенного срока.
Метроррагия постменопаузы
Когда работа яичников начинает угасать и теряется детородная функция, женщины отмечают нерегулярность менструальных выделений. Спустя некоторое время они совсем прекращаются. Если менопауза уже наступила и на ее фоне открывается кровотечение из полости влагалища – это серьезный повод немедленно обратиться к врачу. Патология может говорить об опухолях, как доброкачественных, так и злокачественных.
К кровотечениям на фоне постменопаузы следует относить все кровянистые выделения, если менструации отсутствуют на протяжении одного года и более.
Лечение
Если диагноз установлен верно, своевременно начатое лечение поможет быстро улучшить состояние женщины. Но когда кровотечение из влагалища только что выявлено и потеря крови обильна, может потребоваться вызов скорой помощи.
Как быстро остановить
Чтобы уменьшить потерю крови из влагалища или остановить ее, необходимо:
- Занять правильную позу: вытянуться на спине, положить ноги на подушку или другой достаточно высокий объект.
- Положить на область внизу живота влажное холодное полотенце или бутылку с холодной водой. Это будет способствовать сужению сосудов и за счет этого уменьшению кровотечения.
- Выпить сладкий чай или просто большое количество теплой воды, чтобы восполнить запас жидкости в организме и не допустить обезвоживания.
- Принять аскорбиновую кислоту и Дицинон для остановки крови из матки.
Важно!
Ни в коем случае нельзя забираться в горячую ванну, если пошла кровь, а также продолжать какое-либо лечение без согласования с врачом.
Лекарственная терапия
Медикаментозное лечение направлено на остановку кровотечения, устранение его причин и борьбу с анемией, возникшей в результате него. Кроме того, врачи выписывают витаминные комплексы и употребление жидкости (особенно показан чай с отваром или ягодами шиповника).
В курс лечения обязательно входят средства для стимуляции мускулатуры матки, такие, как Окситоцин и Эрготамин. К ним добавляют гормональные препараты, нормализующие цикличность менструаций, – Дюфастон и Норколут.
Читайте также
Инфузионные методы
При инфузионном лечении препарат вводится пациентке подкожно или внутривенно. Делается это для восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Однако переходить к таким методам можно лишь после полного излечения кровоизлияния.
Информация!
Остановить кровотечение гинеколог может и хирургическим методом, прибегнув к выскабливанию полости матки. К нему обращаются в случаях, когда нет времени проводить гормональное обследование и в постродовом периоде.
Народная медицина
Поскольку с кровотечениями женщины сталкивались во все времена, народная медицина предлагает свои средства борьбы с ними. Самыми действенными признаются отвары и настойки из пастушьей сумки и крапивы. Если принимать отвар из пастушьей сумки, свертываемость крови улучшится и выделения со временем прекратятся. Но этот метод лечения не подходит женщинам, страдающим от геморроя или вынашивающим ребенка.
Экстракт крапивы в количестве до 50 капель в сутки останавливает кровотечение за счет снабжения организма витаминами и кислотами. Эта трава безвредна в умеренных количествах и подходит большинству женщин. Кроме того, можно заваривать чай с кровохлебкой, водяным перцем и тысячелистником. Если эффект не наступает в течение 2 суток, необходимо прекратить самолечение и обратиться к доктору.
Возможные осложнения и последствия
При необращении к медикам можно столкнуться с осложнениями. К ним относятся анемия, головокружения, обмороки, самопроизвольные аборты при беременности, даже кома и смерть. В запущенных случаях может быть задета работа мочевой системы, а также появиться кровь из влагалища при дефекации.
Увеличивается и риск развития бесплодия. Если воспаление или процесс инфицирования не остановлены вовремя, а также при отсутствии лечения опухолей может понадобиться полное удаление матки и влагалища.
Прогноз и профилактика
Если появление крови из влагалища не вызвано серьезными болезнями, такими как рак, на лечение и восстановление может уйти менее месяца. Если этот симптом появился у женщины при беременности, в большинстве случаев своевременное обращение за медицинской помощью позволяет сохранить плод. В любом случае, чем раньше женщина обратится к врачу, тем лучше прогноз ее излечения.
Чтобы снизить вероятность патологий, связанных с влагалищными кровотечениями, врачи советуют:
- избавиться от вредных привычек;
- отмечать дни менструаций в специальном календаре;
- серьезно подходить к планированию беременности;
- регулярно посещать гинеколога для осмотра.
Если эти меры не помогли уберечься, нужно не тянуть с обращением к гинекологу. Только он сможет ответить на вопрос, почему идет кровь из влагалища, и помочь справиться с проблемой. Чем быстрее установлен диагноз, тем проще будет устранить причину крови из влагалища и нормализовать работу мочеполовой системы женщины. Затягивать с посещением врача может быть опасно для здоровья.
Источник
Аномальные влагалищные кровотечения включают в себя:
- менструации, которые являются чрезмерно обильными (меноррагия или гиперменорея) или слишком частыми (полименорея);
- кровотечение, которое не связано с менструацией, возникающее нерегулярно между менструациями (метроррагии);
- кровотечение, которое является чрезмерным во время менструации и нерегулярно возникает между менструациями (менометроррагия);
- постменопаузальные кровотечения (т.е. спустя более 6 мес после прекращения последних месячных.
Влагалищные кровотечения также могут случаться на ранних сроках беременности или на поздних сроках.
Большинство аномальных влагалищных кровотечений связано:
- с гормональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (наиболее распространенная причина);
- структурными, воспалительными или другими гинекологическими заболеваниями (например, опухолями);
- нарушениями свертываемости крови (редко).
При гормональных нарушениях овуляция не происходит или происходит нечасто. При ановуляции желтое тело не образуется и, следовательно, не происходит нормальной циклической секреции прогестерона. Без прогестерона, эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия, увеличивая его кровоснабжение. Эндометрий затем неравномерно отторгается и кровоточит, иногда в течение длительного времени.
Общие причины влагалищного кровотечения у детей
- Инородное тело
- Вульвовагинит
- Травма, связанная или несвязанная с сексуальным насилием
- Преждевременное половое созревание
- Геморрагический цистит
- Геморрагический диатез
- Опухоли
- Уретральный пролапс
- Воздействие экзогенных половых гормонов
Причины у взрослых и детей могут быть разными.
В целом основные причины у взрослых женщин, не являющихся беременными, следующие:
- осложнения ранней недиагностированной беременности;
- ановуляторное кровотечение;
- подслизистая миома;
- кровотечение в середине цикла, связанное с овуляцией;
- прорывное кровотечение при приеме контрацептивов.
Инородное тело — обычная причина влагалищного кровотечения у детей. Кровотечение с дурно пахнущими выделениями подозрительно на инородное тело влагалища. Часто полезно УЗИ. Диагноз подтверждают при вагиноскопии. Промывание жидкостью часто приводит к удалению инородного тела и устранению проблемы.
Плохая гигиена нередко предрасполагает к рецидивирующему вульвовагиниту. Необходим адекватный совет относительно личной гигиены.
Большинство повреждений в области половых органов происходят случайно (непреднамеренно). Однако при подозрении на травму влагалища необходимо рассмотреть возможность совершения насильственных действий сексуального характера. Тупая травма вызывает образование гематомы. Маленькую гематому влагалища можно лечить при помощи местного давления. Рекомендуют применение анальгетиков.
При проникающем повреждении влагалища необходимо очень тщательное обследование и серьезное рассмотрение возможности сексуального насилия над ребенком. При подозрении на сексуальное насилие необходимо срочно связаться с педиатрами стационара. При необходимости привлекают другие службы — милицию и социальные службы. При подозрении на сексуальное насилие необходимо обследование ребенка педиатром, специализирующемся на сексуальном насилии над детьми, чтобы собрать информацию с минимальным дискомфортом для ребенка.
У маленьких девочек влагалищное кровотечение — первое проявление преждевременного полового развития. Это детально обсуждено в соответствующем разделе.
Две частые причины геморрагического цистита — аденовирусная инфекция и токсическое действие лекарств (циклофосфамид). Обычные клинические признаки — стерильная гематурия, дизурия, императивные позывы на мочеиспускание. Вирусная инфекция проходит самостоятельно, лекарственная токсичность исчезает после отмены препарата.
Заболевания крови. Для диагностики используют детальный сбор анамнеза и общее обследование с развернутым анализом крови и скрининговыми тестами свертывающей системы. Лечение зависит от основной причины.
Заболевания крови у детей, при которых возможно влагалищное кровотечение
| Основная патология | Заболевание |
|---|---|
| Низкий уровень тромбоцитов | Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз, апластическая анемия, угнетение костного мозга, связанное с химиотерапией, гиперспленизм |
| Дисфункция тромбоцитов | Тромбастения Гланцмана, болезнь Бернарда-Сулье |
| Нарушение свертывания крови | Болезнь Виллебранда, дисфункция печени |
Уретральный пролапс — известная причина уретрального кровотечения, хотя и редкая. Он характеризуется выпадением слизистой через уретру в виде кровоточащего образования в области вульвы. При большом «образовании» возникает дизурия. Часто помогает местное применение эстрогенов.
Доброкачественные и злокачественные опухоли вульвы проявляются влагалищным кровотечением. Ботриоидная саркома — рак влагалища, возникающий первично у девочек до 2 лет (90% — до 5 лет). Мезонефральный рак обычно поражает девочек старше 3 лет. Светлоклеточная аденокарцинома часто связана с антенатальным воздействием диэтилстильбэстрола. При подозрении на любое из этих заболеваний для подтверждения диагноза, лечения и консультирования необходимо срочное направление к детскому онкологу.
Капиллярный венозный порок развития больших половых губ описан как причина влагалищного кровотечения у детей. Дифференциальная диагностика — между капиллярной гемангиомой и другими сосудистыми пороками. Порок развития локально иссекают.
Диагностика кровотечения из влагалища
Следует заподозрить неустановленную беременность у женщин детородного возраста, потому что некоторые причины кровотечения во время беременности (например, внематочная беременность) являются опасными для жизни.
История. История настоящего заболевания должна включать в себя количественную оценку (количество прокладок, используемых в день или в час) и длительность кровотечения, так же как и связь кровотечений с месячными. Необходимо оценить менструальную функцию; включая дату последней нормальной менструации, возраст менархе и менопаузы, длительность и регулярность цикла, количество и длительность менструальных кровотечений, предыдущие эпизоды аномальных кровотечений, включая частоту, длительность, объем и характер кровотечений.
Обзор. Следует искать симптомы, включая выпавшие менструации, набухание груди и тошноту (кровотечения, связанные с беременностью); боли в животе, головокружение и обмороки (внематочная беременность или разрыв кисты яичника), хронические боли и потеря веса (рак); и легко возникающие синяки, кровоточивость десен при чистке зубов, при незначительных ранах или венопункции (нарушение гемостаза).
Анамнез заболевания должен выявить причину кровотечений, включая последние спонтанные или индуцированные аборты и структурные нарушения (например, миома матки, кисты яичников). Врачи должны выявить факторы риска развития рака эндометрия, в том числе ожирение, сахарный диабет, гипертонию, и длительное применение эстрогенов без прогестерона) и синдром поликистозных яичников. Нужно включить специальные вопросы об использовании гормонов ранее.
Физикальное исследование. Рассматриваются признаки гиповолемии (например, тахикардия, тахипноэ, гипотония).
В ходе общего осмотра врачи должны искать признаки анемии (например, бледность конъюнктивы) и признаки возможных причин кровотечения, к которым относятся:
- теплая и влажная или сухая кожа, нарушения зрения, тремор, нарушение рефлексов, наличие зоба (заболевание щитовидной железы);
- гепатомегалия, желтуха, астериксис, спленомегалия (заболевание печени);
- выделения из соска (гиперпролактинемия);
- низкий индекс массы тела и потеря подкожного жира (возможно, ановуляция)
- Высокий индекс массы тела и избыток подкожного жира;
- гирсутизм, акне, ожирение и увеличенные яичники;
- легко образующиеся кровоподтеки, петехии, пурпура, кровоточивость слизистых оболочек, например, десен (нарушение гемостаза);
- у детей развитие молочных желез и наличие лобковых и подмышечных волос (половое созревание).
Живот исследуют на вздутие, чувствительность и наличие объемных образований (в частности, увеличенной матки). Если матка увеличена, следует послушать сердцебиение плода.
Полное гинекологическое обследование проводят во всех случаях, кроме поздних сроков беременности; в последнем случае бимануальное исследование противопоказано до тех пор, пока не установлено расположение плаценты. Во всех остальных случаях обследование с использованием зеркал помогает в выявлении поражений уретры, влагалища и шейки матки. Бимануальное исследование проводится для оценки размеров матки и яичников. Если во влагалище нет крови, необходимо ректальное обследование, чтобы определить, не являются ли причиной кровотечения заболевания ЖКТ.
Тревожные признаки. Следующие признаки вызывают особую настороженность:
- геморрагический шок (тахикардия, гипотония);
- перименархальные и постменопаузальные влагалищные кровотечения;
- влагалищные кровотечения у беременных.
Интерпретация симптомов. Значительная гиповолемия или геморрагический шок маловероятны, за исключением нарушенной внематочной беременности или, реже, разрыва кисты яичников (особенно при наличии чувствительного объемного образования в малом тазу).
У детей развитие молочных желез и рост лобковых и подмышечных волос предполагает преждевременное половое созревание и преждевременную менструацию. В отсутствие этих признаков следует оценить возможность сексуального насилия, кроме случаев наличия легкообъяснимых поражений или инородных тел.
У женщин репродуктивного возраста могут быть обнаружены гинекологические или другие патологические очаги, указывающие на причины кровотечения. Если молодые пациентки, находящиеся на гормональной терапии, не имеют явных аномалий, кровотечение, вероятно, связано с гормональной терапией. Если проблема заключается только в чрезмерных менструальных кровотечениях, необходимо рассмотреть такие причины, как патология матки или геморрагический диатез. Наследственные нарушения гемостаза могут первоначально проявляться как тяжелые менструальные кровотечения в менархе или в подростковом возрасте.
У женщин в постменопаузальном периоде следует заподозрить рак.
Дисфункциональное маточное кровотечение, наиболее частая причина в репродуктивном возрасте, является диагнозом исключения после того, как другие причины исключены; обычно требуется дополнительное обследование.
Исследование. Все женщины репродуктивного возраста должны сдать анализ мочи на беременность.
На ранних сроках беременности (до 5 нед) анализ мочи на беременность может не дать положительного результата. Загрязнение мочи кровью может дать неверный результат. Анализ сыворотки крови на β-субъединицу ХГЧ ((5-ХГЧ) следует выполнить, если анализ мочи показывает отрицательный результат, но есть подозрения на беременность.
Анализ должен включать клинический анализ крови, если кровотечение сильнее обычного (например, более 1 прокладки или тампона в час) или длится в течение нескольких дней, или есть подозрение на анемию или гиповолемию. В случае выявления анемии, которая не явно связана с дефицитом железа (на что указывают микроцитарные и индексы эритроцитов), необходимо сделать анализ на уровень железа в крови.
Обычно измеряют уровень тиреостимулирующего гормона и пролактина, даже если отсутствует галакторея.
В случае подозрения на нарушение гемостаза нужно определить фактор Виллебранда, количество тромбоцитов, ПВ и ЧТВ.
При подозрении на симптом поликистозных яичников нужно установить уровень тестесторона и дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭА).
Визуализация включает трансвагинальное ультразвуковое исследование, в случае если:
- женщина >35 лет,
- есть факторы риска рака эндометрия,
- кровотечение продолжается, несмотря на терапию гормонами.
Локальное утолщение эндометрия, обнаруженное на УЗИ, может потребовать гистероскопии или соногистерографии для выявления небольших внутриматочных образований (например, полип эндометрия, миома).
Другие исследования включают в себя анализ образца эндометрия и УЗИ у женщин старше 35 лет, которые имеют риск заболевания раком или утолщение эндометрия более чем на 4 мм. Забор эндометрия может быть сделан путем аспирации или, если канал шейки матки требует расширения, путем кюретажа.
Лечение влагалищного кровотечения
Проводят лечение геморрагического шока. Женщинам с железодефицитной анемией может потребоваться дополнительный прием препаратов железа.
Выбор метода лечения влагалищных кровотечений зависит от причины.
Основы гериатрии
Постменопаузальное кровотечение (спустя более 6 мес после начала менопаузы) является аномальным и требует дальнейшего обследования для исключения рака.
У женщин, не принимающих экзогенные гормоны, наиболее часто причиной кровотечения в постменопаузе является атрофия эндометрия или оболочки влагалища. У некоторых пожилых женщин осмотр влагалища может быть затруднен из-за недостатка эстрогенов, который приводит к повышению хрупкости слизистой оболочки и стенозу. Для таких пациенток более комфортным может быть осмотр с помощью педиатрического зеркала.
Источник
