Как вылечить медикаментозный ринит комаровский

Медикаментозный ринит — это хроническое воспаление слизистой оболочки носа, вызванное длительным применением сосудосуживающих средств и патологическими изменениями в тканях носовых ходов.

Болезнь развивается из-за нарушения гормональной регуляции кровоснабжения слизистой оболочки носа, вследствие чего организм теряет способность восстанавливать нормальную работу клеток слизистой и единственным способом снять отек и воспаление в носу остаётся приём капель. В то же время, по мере развития этого эффекта продолжительность действия препаратов сокращается и для нормального самочувствия больному приходится закапывать их в нос всё чаще и чаще. Как результат, в большинстве случаев при медикаментозном рините диагностируются явные признаки зависимости от сосудосуживающих капель.

Лечение медикаментозного ринита во многих случаях не представляет сложности, но в запущенных случаях может потребовать хирургического вмешательства. Успех лечения зависит в первую очередь от срока, на протяжении которого больной непрерывно принимает лекарства, а также от того, какие симптомы проявляются при болезни и какие изменения уже произошли в слизистой оболочке носа. В некоторых случаях полное восстановление нормальной работы носа после медикаментозного ринита уже невозможно.

Основная статья: Лечение медикаментозного ринита…

Медикаментозный ринит широко распространен. По данным исследователей, общее число больных им в России составляет около 0,5-1 млн человек. В основном болезнью страдают подростки и люди среднего возраста, более склонные к импульсивному использованию лекарственных средств и к нарушениям инструкции по применению их.

Причины медикаментозного ринита

Главная причина медикаментозного ринита — нарушение работы слизистой оболочки носа, вызванное действием сосудосуживающих капель. Если капли используются несколько раз, после такого нарушения восстанавливается нормальное функционирование слизистой оболочки. Однако при длительном приёме этих средств восстановление работы слизистой оболочки происходит слишком долго, на протяжении этого периода больной испытывает симптомы ринита и вместо того, чтобы лечить его, пытается просто избавиться от проявлений болезни, закапывая капли снова и снова. Чем дольше принимаются капли, тем медленнее восстанавливается функционирование слизистой оболочки и тем быстрее возвращаются симптомы болезни. Развивается тахифилаксия (зависимость от лекарства), которая и приводит к медикаментозному риниту.

При этом нельзя путать тахифилаксию и медикаментозный ринит. Как правило, эти синдромы развиваются одновременно, но они не тождественны друг другу. Тахифилаксия, как зависимость от сосудосуживающих средств, может не приводить к нарушению работы слизистой оболочки носа и развитию медикаментозного ринита.

Как правило, медикаментозный ринит развивается при длительном приёме лекарственных препаратов на основе деконгестантов:

• Нафазолина (Нафтизин, Нафазолин)
• Оксиметазолина (Назол, Назол Адванс, Називин, Несопин)
• Ксилометазолина (Галазолин, Ксилен, Ксимелин, Фармазолин)
• Фенилэфрин (Назол Бэби, Назол Кидс)
• Тетризолин (Тизин)

…и некоторых других. Чаще всего заболевание развивается при приёме лекарств на основе нафазолина и тетризолина (они обладают самым коротким действием и требуют наиболее частого закапывания).

В большинстве случаев медикаментозный ринит развивается при непрерывном применении сосудосуживающих средств на протяжении более 7 дней у взрослых и более 5 дней у детей. Точные сроки очень индивидуальны, и если у одного больного симптомы болезни развиваются уже через 5-6 дней, то другой может без последствий закапывать нос более 3-4 недель, а медикаментозный ринит у него не начинается.

Считается, что дети более восприимчивы к сосудосуживающим каплям и медикаментозный ринит развивается у них быстрее и легче, чем у взрослых. В частности, у них признаки зависимости могут появляться уже через 4-5 дней (чаще — через 7-8) после начала приема капель, в то время, как у взрослых болезнь развивается чаще на 9-10 день или позже.

Нередко заболевание развивается у детей, матери которых панически боятся любых проявлений ОРВИ и непрерывно «лечат» несуществующие болезни, в том числе борются с проявлениями реакции ребенка на неблагоприятные параметры воздуха в помещении. Например, у детей часто развивается сухость и заложенность носа из-за высокой температуры и влажности воздуха в квартире. Мать расценивает эти симптомы, как признаки ОРВИ, и начинает закапывать ребенку нос деконгестантами. Поскольку причина синдрома не устраняется, нос продолжает закладывать после приёма лекарственных средств, но постепенно нарушается механизм регуляции кровенаполнения слизистой и у ребенка развивается медикаментозный ринит.

Также медикаментозный ринит может развиваться при применении оральных контрацептивов, сильных успокаивающих средств и лекарственных препаратов для снижения артериального давления. Однако в этих случаях болезнь завершается практически сразу же после прекращения приёма средства, в то время, как по завершении использования сосудосуживающих средств медикаментозный ринит может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев, а иногда требует дополнительного лечения, без которого не проходит вовсе.

Что происходит при болезни?

Медикаментозный ринит начинается с того, что клетки слизистой оболочки носа перестают реагировать на гормональные механизмы регуляции кровенаполнения их. Проще говоря, когда на них действуют гормоны (в основном норадреналин), призванные ослаблять отек слизистой, отек не ослабевает. Как только завершается действие сосудосуживающих средств, нос закладывает.

По мере развития тахифилаксии капли действуют все слабее и слабее, заложенность возвращается все быстрее и больному требуется все более частое закапывание носа. Оно, в свою очередь, ведет к ещё более стойкой потере чувствительности к норадреналину. Больной попадает в замкнутый круг, при движении по которому состояние его всё более ухудшается.

Само нарушение работы слизистой оболочки носа из-за действия сосудосуживающих капель происходит по двум причинам:

1. Действующие компоненты капель (α-адреномиметики) угнетают выработку норадреналина, который регулирует кровенаполнение клеток слизистой оболочки носа. В результате, нарушается механизм, который снимает воспаление после исчезновения его причины;
2. Те же компоненты капель снижают чувствительность гладкой мускулатуры к норадреналину. Следовательно, даже когда сам норадреналин достигает клеток, они не реагируют на него уменьшением размера — отек слизистой не происходит, даже если причин для него в организме уже нет и механизм снятия его запущен.

В результате таких эффектов клетки слизистой оболочки носа оказываются постоянно наполненными кровью, а следовательно, их размер увеличивается, слизистая набухает и перекрывает носовой ход. Параллельно отекает интерстициальный слой слизистой оболочки носа, что ещё больше усиливает заложенность носа.

Первый механизм реализуется в основном у здоровых людей и после отмены сосудосуживающих капель со временем сходит на нет, а состояние и работа слизистой оболочки носа восстанавливаются. В этом случае возможно полное выздоровление после болезни.

У больных с некоторыми заболеваниями (вазомоторный или аллергический ринит, вегетососудистая дистония) развиваются как первый, так и второй механизм болезни, в результате чего формируется стойкая зависимость от лекарства, быстро развиваются патологические изменения в слизистой, а лечение болезни не всегда приводит к полному восстановлению функций слизистой оболочки носа.

На определенной стадии происходит дегенерация слизистой из-за утраты некоторых её функций. В частности, при запущенном медикаментозном рините:

• Перерождение эпителия слизистой, замена цилиндрических клеток его плоскими клетками многослойного эпителия, что приводит к ослаблению и потере обоняния;
• Отмирание ресничек мерцательного эпителия, из-за которого нарушается процесс выведения слизи из носа;
• Гипертрофия бокаловидных клеток эпителия с увеличением интенсивности выделения слизи из них, что приводит к накоплению слизи в носу, пересыханию её и осложнению дыхания.

Эти изменения не всегда обратимы и потому даже после эффективного лечения полное восстановление функций слизистой оболочки носа может не произойти.

Симптомы болезни

Основным симптомом медикаментозного ринита является постоянная заложенность носа, сохраняющаяся на протяжении более 7-9 дней и проходящая только после закапывания сосудосуживающих капель. Для неё очень характерно то, что со временем закапывание капель даёт все более и более кратковременный эффект: если изначально, например, Нафтизин действует 4-5 часов, а Галазолин — 8-9 часов, то по мере развития медикаментозного ринита нос закладывает вновь уже через 1-1,5 часа после закапывания Нафтизина или через 1,5-2 часа после закапывания Галазолина.

Также симптомами болезни являются:

• Сухость в носу, появление корок, зуд и щекотание;
• Характерное изменение голоса больного, гнусавость его;
• Нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия.

У детей явным признаком медикаментозного ринита является дыхание ртом при, в целом, хорошем самочувствии, отсутствии ОРВИ или густых зеленых соплей и при продолжающемся применении сосудосуживающих капель.

Иногда при медикаментозном рините появляются боли в голове, а у больных с болезнями сердца и сосудов — симптомы вегетососудистой дистонии, учащение пульса и боли в сердце. Сами по себе признаками медикаментозного ринита они не являются, но одновременно с заложенностью носа подтверждают диагноз болезни.

В то же время, при медикаментозном рините отсутствуют характерные симптомы острого ринита — недомогание, высокая температура, обилие густых соплей. Общее состояние больного нормальное, и только затрудненность носового дыхания свидетельствует о патологии.

Опасности медикаментозного ринита

Медикаментозный ринит опасен в первую очередь дегенеративными изменениями слизистой оболочки носа и утратой ею части своих функций. В частности, при болезни возможны:

• Ослабление или утрата обоняния;
• Постоянная заложенность носа и связанные с этим проблемы — нарушение сна, ощущение дискомфорта;
• Повышение частоты заболеваемости ОРВИ из-за нарушения механизмов иммунной защиты в слизистой оболочке носа;
• Ослабление слуха;
• Развитие других форм хронического ринита — атрофического (с признаками озены), гипертрофического, гиперпластического ринитов;
• Появление характерной гнусавости голоса.

Именно хронический ринит считается самым опасным последствием медикаментозного ринита у детей. Он может стать причиной нарушения формирования челюстей у ребенка, развития аденоидов, частых ОРВИ и отитов.

При беременности медикаментозный ринит нередко является следствием попыток лечить обычный, вазомоторный ринит и ещё более осложняет состояние матери. Тем более он опасен тем, что беременная женщина принимает в больших количествах сосудосуживающие средства, противопоказанные в этот период, и, по сути, зависит от них. Это может сказаться как на состоянии плода, так и на протекании беременности: сосудосуживающие капли могут вызывать (и при длительном применении вызывают) спазм сосудов плаценты, что приводит к нарушению питания плода и риску прерывания беременности.

Сама по себе болезнь при беременности приводит к ухудшению снабжения организма кислородом и к гипоксии плода. В свою очередь это может повлечь за собой нарушения в развитии плода.

Диагностика медикаментозного ринита

Как правило, диагностировать медикаментозный ринит относительно не сложно. Врач делает это при непосредственном осмотре пациента и анализе истории болезни, при которой становится известно, что больной уже длительное время принимает сосудосуживающие капли, но у него отсутствуют ОРВИ или острый ринит и другие причины, которые могли бы вызвать заложенность носа.

Как правило, если больной более двух недель постоянно закапывает нос сосудосуживающими каплями, практически наверняка у него именно медикаментозный ринит. Однако для надежной диагностики болезнь необходимо дифференцировать от таких патологий:

• Аллергический ринит — от него медикаментозный отличается малым количеством соплей и заложенностью носа (при аллергии нос обычно дышит, но забивается чистыми прозрачными соплями), а также отсутствием других признаков аллергии, например, высыпаний на коже;
• Гипертрофический ринит — при нём также наблюдается стойкая заложенность носа. Для дифференциальной диагностики используют рентген или компьютерную томографию носа и носовых пазух, на которых при гипертрофическом рините видно разрастание слизистой оболочки;
• Вазомоторный ринит, который развивается вне зависимости от факта приёма сосудосуживающих средств.

Иногда для точной диагностики медикаментозного ринита проводят эндоскопию носоглотки и микрориноскопию, при которых заметно отмирание ресничек эпителия и замещение цилиндрических клеток эпителия плоскими и увеличение числа желез в слизистой. Дополнительно может потребоваться бактериальный посев мазка из носа и анализ крови, которые позволяют исключить вероятность хронического бактериального ринита или гайморита.

В продолжение темы:

Интересное видео: Доктор Комаровский рассказывает про медикаментозный ринит и сосудосуживающие капли

Источники:

• Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — 2008 — 656 с.
• О безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике. — П. Карпова, Д.А. Тулупов

Читайте также: