Как вылечить паралитическое косоглазие
Косоглазие — офтальмологическая патология, при которой нарушается симметричное расположение глаз, при этом они не могут одновременно сфокусироваться на предмете. Одна из форм косоглазия по происхождению — паралитическая. Рассмотрим, по каким причинам возникает эта патология и эффективные методы ее аппаратного и хирургического лечения.
Когда мы смотрим на предмет, то световые лучи, отраженные от него, попадают на корреспондирующие точки центральной области сетчатки, а затем по зрительному нерву передаются в кортикальные участки головного мозга, где формируются в единое объемное и цветное изображение. Это свойство называется бинокулярностью.
При паралитическом косоглазии бинокулярное и стереоскопическое зрение невозможно. Если один глаз отклонен от зрительной оси, то изображение в нем попадает на диспаратные точки сетчатки, поэтому мозг не может совместить картинки с обоих глаз воедино. В таких случаях обычно возникает двоение. Стремясь избавиться от дискомфорта, мозг начинает «считывать» информацию только с одного органа зрения. В результате пораженный глаз полностью выключается из зрительного процесса.
Причины паралитического косоглазия
В отличие от содружественного косоглазия, которое возникает обычно в детском возрасте вследствие имеющихся нарушений зрения, паралитической формой болеют в основном взрослые люди.
При данной патологии наступает паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц, и вот по каким причинам это может происходить:
- различные травмы глаз;
- черепно-мозговые травмы;
- инфекционные заболевания;
- интоксикация организма;
- сосудистые заболевания;
- опухоли глаз и т.д.
При наступлении какого-то либо из перечисленных случаев возникает нарушение деятельности нервов, отвечающих за сокращение мышц. Всего их три:
- Глазодвигательный, с помощью которого мы имеем возможность поворачивать глазное яблоко в разные стороны: вверх, вниз, к носу.
- Блоковидный, обеспечивающий возможность поворота к нижнему височному углу.
- Отводящий — этот нерв отвечает за поворот глазного яблока к виску.
Последствия паралича глазных мышц у взрослых и детей
Парез или паралич любого из перечисленных нервов приводит к ограничению подвижности глазного яблока в том или ином направлении. Возникает мышечный дисбаланс, больной уже не может самостоятельно управлять движением глаз. Самые тяжелые поражения происходят при параличе глазодвигательного нерва. В этом случае затрудняется подвижность глазного яблока во всех направлениях. Паралитическое косоглазие подлежит своевременному лечению.
В результате в глазах начинается двоение, а пораженный глаз фиксируется в одном положении. Бинокулярное зрение нарушается.При длительном сохранении такого состояния, помимо заметно выраженного визуального эффекта, оно может привести к полной утрате зрительных функций поврежденного глаза. При этой форме страбизма также нередки головокружения.
Лечение паралитического косоглазия
Цель терапии — ликвидация основного заболевания, вызвавшего паралич мышц: инфекция, опухоль, травма и т.д. Этот вид косоглазия требует упорного неврологического лечения. Особенно важно вовремя устранить его в детском возрасте. При врожденном паралитическом косоглазии его исправление нужно начинают как можно раньше.
Способы терапии данной зрительной патологии можно разделить на хирургическое и нехирургическое. Безоперационные методы включают в себя следующие виды.
Диплоптическое лечение. Этим термином называется восстановление бинокулярного зрения с помощью различных аппаратов. В данном случае хорошие результаты показывает терапия с применением сферо-призматической оптики, которая выполняет функцию парализованной мышцы.
Самым доступным прибором, подходящим и детям, и взрослым, являются призматические очки Френеля. Их можно назначать ребенку уже с трехлетнего возраста. Использование призматических линз Френеля в сочетании с хирургической операцией позволяет получить хороший косметический эффект почти в 95% случаев. Сами линзы представляют сложную конфигурацию — тонкие пластинки, выполненные из гибкой прозрачной пластмассы, которые надеваются поверх обычных очковых линз. Одна поверхность у них гладкая, а вторая сделана в виде различных канавок — концентрических, спиральных, линейных.
Прибор имеет широкий диапазон оптической силы — от 0,5 до 30 диоптрий. Подбираются линзы Френеля оптометристом после детального изучения оптических свойств глаза на синоптофоре.
Однако у таких призматических очков существуют и некоторые недостатки. Уход за ними несколько затруднен вследствие сложной конфигурации поверхности. Острота зрения при ношении очков снижена на 1-2 диоптрии, особенно при высоких значениях оптической силы линзы. В них также присутствует глэм-эффект и хроматические аберрации. В целом очки Френеля при правильном применении дают положительные долговременные результаты.
Если Вы используете в качестве терапии паралитического косоглазия очки Френеля, то нужно каждые 1-2 месяца посещать лечащего врача для диагностики. В зависимости от текущих оптических характеристик глаза, специалист может назначить другие средства коррекции, так как состояние зрения при данном способе лечения косоглазия меняется.
Плеопто-ортоптическая терапия
Данный метод включает в себя проведение процедур с использованием различных аппаратов. Такая терапия назначается и детям, и взрослым при различных формах косоглазия, а также при миопии средней и слабой степени, астенопии — быстром зрительном переутомлении. Целью плеопто-ортоптического лечения является развитие и стабилизация зрительных функций в косящем глазу. Чем раньше начато использование аппаратов, тем меньше риск необходимости хирургического вмешательства. Регулярное проведение курса процедур позволяет нормализовать бинокулярность, повысить остроту зрения, укрепить глазные мышцы, нормализовать кровообращение, стабилизировать прогрессирование патологии. Для этой цели применяются следующие методы:
- вакуумный массаж;
- электростимуляция;
- магнитотерапия;
- лазерная инфракрасная терапия;
- синоптоскопы и синоптофоры;
- цветоимпульсная терапия и т.д.
Регулярные занятия на аппаратах приводят также к заметному улучшению состояния при амблиопии, повышая остроту «ленивого» глаза, приводя его в стабильное рабочее состояние. Эффект от таких занятий сохраняется длительное время. При этом необходимо выполнять все рекомендации врача: обязательно носить корректирующую оптику — очки или контактные линзы, соблюдать режим питания, вести здоровый образ жизни, не допускать зрительных перегрузок.Эффективные, надежные, современные аппараты при правильном лечении позволяют сохранить зрительные функции и эстетическую сторону без хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение косоглазия
Прежде чем назначать операцию на глазах, пробуют очковую коррекцию, плеопто-ортоптическую и диплоптическую терапию. Во многих случаях эти методы коррекции оказываются довольно действенными. Однако в тяжелых ситуациях, когда глазные нервы повреждены значительно, прибегают к оперативному лечению.
Цель операции по устранению паралитического косоглазия — восстановление мышечной активности глаз. В каждом индивидуальном случае проводится необходимый способ воздействия на мышцу:
- миотомия (рассечение);
- рецессия (отодвигание);
- теномиопластика (удлинение).
Операции по исправлению косоглазия бывают двух видов — ослабляющая или усиливающая. Они направлены на восстановление правильного баланса между глазными мышцами. Какой именно вид необходим, решает врач с учетом имеющейся формы патологии и ее тяжести, возраста пациента и других особенностей. Как правило, оперируются сразу несколько мышц. Бывают случаи, когда на одном глазу проводится усиливающая, а на другом — ослабляющая операция.
Средняя продолжительность процедуры составляет примерно 45-60 минут под общим наркозом. Она осуществляется в один этап даже на обоих глазах. Операция абсолютно безопасна, ее легко переносят дети. В этот же день можно выписываться из клиники после окончания действия наркоза и осмотра офтальмолога.
Следует также упомянуть, что ни одна операция по устранению косоглазия не гарантирует абсолютно ровного положения глаз в орбите. Если заболевание было сильно запущено, то нервы могут попросту атрофироваться, и даже коррекция парализованных мышц не даст ожидаемого результата.
Источник
Паралитическое косоглазие – это заболевание, характеризующееся отклонением зрительной оси глаза от общей точки фиксации. Клинические проявления болезни – нарушение подвижности глазного яблока, двоение перед глазами, головная боль, повышенная зрительная утомляемость. В процессе диагностики паралитического косоглазия изучают степень девиации и подвижности глазных яблок, исследуют поля взора и тортиколлис, выполняют электромиографию. Лечение проводят консервативным (специальная гимнастика, наложение окклюзионной повязки, электрофорез с миорелаксантами) или оперативным путем.
Общие сведения
Паралитическое косоглазие (паретический страбизм, гетеротропия) – широко распространенная патология. Заболевание встречается во всех возрастных группах. Согласно статистическим данным, у детей паретический страбизм диагностируют в 2-3 раза чаще, чем у взрослых. В период новорожденности признаки косоглазия выявляют у 2% младенцев. В 70% случаев при отсутствии своевременного лечения развиваются осложнения, наиболее частым из которых является дисбинокулярная амблиопия. Лица мужского и женского пола страдают с одинаковой частотой. Болезнь распространена повсеместно.
Паралитическое косоглазие
Причины
В основе заболевания лежит паралич или парез одной и более глазодвигательной мышцы. В этиологии врожденного косоглазия ведущую роль отводят родовой травме, аномалиям строения зрительной и нервной систем, внутриутробному поражению органа зрения при токсоплазмозе, краснухе, кори. Основными причинами возникновения приобретенного варианта патологии являются:
- Повреждение глазодвигательных мышц. Нарушение целостности глазных мышц – одно из осложнений черепно-мозговой травмы, контузии глаза или других повреждений органа зрения. Возможно ятрогенное отклонение глазного яблока от точки фиксации после операций.
- Инфекционные заболевания. Триггерами могут выступать инфекции головного мозга и глаз. Страбизм – частое проявление нейросифилиса, лептоменингита, нейротуберкулеза. Поражение мышц глаза при трихинеллезе также сопровождается клиникой косоглазия.
- Злокачественные новообразования. Компрессия глазного яблока опухолью ведет к ограничению его подвижности и развитию орбитальной формы болезни. При вовлечении в онкологический процесс черепных ядер и стволовых структур наблюдается центральная форма патологии.
- Миозит. Воспаление одной или нескольких глазодвигательных мышц – преходящее явление при интоксикации. В то же время, дерматомиозит, полимиозит, полифибромиозит зачастую имеют необратимый характер.
- Неврит. Наиболее часто симптомы заболевания связаны с токсическим инфекционным невритом. Воспаление нервов, отвечающих за иннервацию глазодвигательных мышц, возникает из-за переохлаждения, на фоне вирусных или бактериальных заболеваний.
- Поражение глазницы. Патологические изменения костных стенок орбиты при периостите или субпериостальном абсцессе приводят к сдавливанию глазного яблока и провоцируют клиническую картину страбизма.
Патогенез
При паралитическом косоглазии отмечается поражение ядер глазодвигательного, блокового или отводящего нервов. Важная роль в патогенезе отводится патологии основания мозга или глазницы. Реже развитие болезни обусловлено непосредственным повреждением нервных волокон, иннервирующих соответствующие глазодвигательные мышцы. При травме или неврите нарушается прохождение импульса по нервному волокну. Страбизм может сопровождаться наружной или внутренней офтальмоплегией. При наружной форме болезни парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и цилиарная мышца функционируют нормально. При внутренней офтальмоплегии поражены только зрачковый сфинктер и ресничная мышца.
Классификация
Различают врожденный и приобретенный варианты болезни. Возможно изолированное поражение одной мышцы, вовлечение двух и более глазодвигательных мышц. Процесс может быть одно- ли двухсторонним. В соответствии с патогенетической классификацией выделяют следующие формы паралитического косоглазия:
- Ядерная. Развитие этой разновидности болезни ассоциировано с непосредственным поражением черепных ядер при заболеваниях головного мозга (энцефалит, нейросифилис, множественный склероз). Выявление дегенеративно-дистрофических изменений на ядерном уровне является неблагоприятным прогностическим критерием.
- Стволовая. При данном варианте патологии повреждение локализируется на уровне основания мозга, поэтому косоглазие часто называют базальным. Доказана токсическая, ангиогенная, инфекционная и травматическая природа болезни.
- Орбитальная. Это наиболее благоприятная форма страбизма. Этиологическим фактором выступает поражение глазницы (периостит, субпериостальный абсцесс). После устранения провоцирующего процесса функции органа зрения восстанавливаются в полном объеме.
Симптомы паралитического косоглазия
Подвижность глаза на стороне поражения ограничена или невозможна. Движения глазного яблока резко затруднены. Пациент не может направить взгляд в сторону, противоположную от повреждённой мышцы. При фокусировке больного глаза на определенном предмете в сторону отклоняется здоровый. Лица с приобретенной формой предъявляют жалобы на двоение изображения перед глазами, частое головокружение. При врожденном варианте диплопия не возникает, клиническая картина заболевания часто напоминает симптоматику содружественного косоглазия. Выполнение зрительной работы приводит к быстрому утомлению.
Чтобы уменьшить выраженность симптоматики, больной закрывает «косящий» глаз или вынужденно поворачивает голову в сторону поражения. О параличе глазодвигательного нерва говорит опущение верхнего века. Глазное яблоко при этом отклонено наружу и вниз, а движения возможны только в указанных направлениях. Из-за спазма аккомодации реакция зрачка на свет отсутствует. При множественном поражении (вовлечении в патологический процесс трех нервов) глаз абсолютно неподвижен. При рассматривании объекта больным глазом пациент не способен точно указать его месторасположение.
Осложнения
Паралитическое косоглазие чаще всего осложняется дисбинокулярной амблиопией, что обусловлено ограничением участия одного из глазных яблок в акте зрения. При этом наблюдается прогрессивное снижение остроты зрения. Из-за образования новых рефлекторных связей у пациентов с врожденным вариантом болезни формируется аномальная корреспонденция сетчатки. Длительное течение заболевания способствует возникновению скотомы торможения, которая является компенсаторным механизмом. Отмечается повышенный риск развития аномалий рефракции (миопии, реже – гиперметропии).
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо определить, какая из глазодвигательных мышц вовлечена в патологический процесс. При физикальном обследовании врач обращает внимание на подвижность глазных яблок, ширину зрачкового отверстия и состояние переднего сегмента глаза. Всем пациентам проводят визометрию для оценки остроты зрения. Специфическая диагностика базируется на:
- Изучении степени девиации. При разных позициях направления взгляда измеряется размер угла косоглазия. При наличии заболевания угол девиации увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону пораженной мышцы. Дополнительно определяется величина отклонения глазного яблока по методике Гиршберга.
- Исследовании подвижности глаз. Врач перемещает специальный предмет фиксации (кончик ручки, карандаша) вверх, вниз, вправо и влево, отмечает, в какую сторону отклонение глаза невозможно. Затем офтальмолог при помощи специальных таблиц уточняет, поражению какой мышцы соответствуют полученные данные.
- Исследовании тортиколлиса. Вынужденное положение головы больного зависит от того, какая именно мышца парализована, что может применяться для диагностики. Возможны три варианта: первый – голова поднята или опущена, второй – голова наклонена к плечу, третий – лицо повернуто вправо или влево.
- Определении поля взора. Применяется метод коордиметрии по Гессу. Техника исследования предполагает относительное разделение полей зрения с использованием зелёного и красного фильтра. При помощи девяти точек фиксации на коордиметрической схеме отмечают зону «действия» парализованной мышцы.
- Электромиографии. Данная методика позволяет изучить биоэлектрическую активность мышц. Результаты исследования дают возможность судить о функциональной активности нерва, отвечающего за мышечную иннервацию. Вначале выполняется поверхностная, потом – локальная электромиография.
Дифференциальная диагностика проводится между парезом и параличом глазодвигательных мышц. При парезе ограничение подвижности глаза, а также его отклонение в сторону менее выражены. Визуально девиация практически не определяется. Для полного неврологического обследования показана консультация невропатолога.
Лечение паралитического косоглазия
При приобретенной форме страбизма осуществляют лечение основного заболевания (удаление патологических новообразований, терапию инфекционных болезней). Зачастую этого достаточно, чтобы нивелировать девиацию и диплопию. Целью симптоматического лечения является восстановление симметричного положения глаз, устранение вторичных проявлений болезни. При лёгком течении консервативная терапия сводится к выполнению зрительной гимнастики и ортоптических упражнений на слияние двойных изображений. Чтобы свести к минимуму выраженность диплопии, используют очки с призматическими линзами. Эффективна временная окклюзия пораженного глаза. Физиотерапевтическое лечение включает в себя применение электрофореза с миорелаксантами, электростимуляции глазодвигательных мышц и рефлексотерапии.
Проведение оперативного вмешательства целесообразно только при стойком параличе или парезе. Операция осуществляется после 6-12 месяцев лечения при отсутствии прогрессирования процесса. При врожденной форме косоглазия оперативное вмешательство рекомендовано по достижении 3-4 лет. Хирургическое лечение заключается в пластике глазодвигательных мышц. Минимальная подвижность глаз восстанавливается сразу после операции. Для полной компенсации в послеоперационном периоде со 2-4 дня проводится специальная гимнастика для разработки глазодвигательных мышц.
Прогноз и профилактика
Прогноз при паретическом страбизме чаще благоприятный. Достичь симметричного положения глаз легче, чем обеспечить восстановление бинокулярного зрения. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к предупреждению производственных и бытовых травм. При возникновении инфекционных заболеваний с высокой тропностью к органу зрения следует с профилактической целью обратиться к офтальмологу. Чтобы снизить риск развития врожденной формы паралитического косоглазия, рекомендовано проводить кесарево сечение при крупном плоде, несоответствии размеров плода и малого таза беременной.
Источник