Как вылечить полностью гидроцефалию
Гидроцефалия – это избыточное накопление спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости, ликвора) в желудочках головного мозга или под его оболочками. Гидроцефалия приводит к серьезным неврологическим нарушениям и может провоцировать гибель больного. Лечение гидроцефалии важно проводить сразу после постановки диагноза, что значительно повышает шансы на успех. Существует несколько методов лечения гидроцефалии, к которым относится и эндоскопическая операция. Эндоскопический способ показывает лучшие результаты в лечении гидроцефалии, он меньше провоцирует осложнений и улучшает качество жизни пациента. В Москве лечение гидроцефалии успешно выполняют в Юсуповской больнице. Специалисты Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения неврологических патологий и постоянно совершенствуют свои умения, поддерживая связь с ведущими мировыми неврологическими клиниками.
Как лечить гидроцефалию медикаментозно
Медикаментозное лечение гидроцефалии назначают в случае легкого течения заболевания без прогрессирования. Медикаментозная терапия способна замедлить развитие заболевания и устраняет выраженность симптоматики. Для лечения гидроцефалии используют препараты, улучшающие кровообращение и обменные процессы в головном мозге. Используют лекарства для снижения внутричерепного давления, а также мочегонные препараты для выведения лишней жидкости из организма.
В большинстве случаев медикаментозное лечение является лишь вспомогательным методом. Оно показывает хорошие результаты только при легкой форме гидроцефалии. В случае прогрессирования заболевания оно становится неэффективным. Его могут использовать в качестве подготовки к хирургическому лечению. Перед выполнением эндоскопической операции пациенту могут назначить курс определенных препаратов для получения лучшего результата лечения.
Как лечить гидроцефалию методом шунтирования
В середине прошлого столетия основным и единственным методом лечения гидроцефалии были шунтирующие операции. Восстановление оттока цереброспинальной жидкости осуществлялось при помощи шунтирующей системы, которая после трепанации черепа имплантировалась в головной мозг. Шунтирующая система включает катетер, размещенный в полости желудочка головного мозга, который подкожно проводится в область груди или брюшины. Шунт оснащен специальным насосом, который регулирует давление цереброспинальной жидкости в головном мозге. Таким образом происходит отток излишков жидкости из желудочков в другие части тела. Данный метод лечения гидроцефалии применяют и сейчас.
Эффективность этого метода достаточно высока, однако он имеет множество побочных эффектов. Пациентам требуется постоянная замена шунта в связи с окончанием его срока годности. У детей шунт заменяют чаще, так как организм ребенка быстро растет. Распространены случаи инфицирования шунта, что приводит к проникновению инфекции в мозговые оболочки. Существует риск механического повреждения шунта.
Для устранения гидроцефалии может применяться другой, более безопасный способ, имеющий менее выраженные побочные реакции. Таким способом является эндоскопическая операция.
Как лечить гидроцефалию эндоскопическим методом
Лечение гидроцефалии эндоскопическим методом является наиболее современным и результативным способом устранения патологии. В Москве лечение гидроцефалии успешно выполняют в Юсуповской больнице. Применение эндоскопических технологий позволяет исключать большое количество осложнений, которые часто возникают во время операции шунтирования. Эндоскопическая операция является щадящей по отношению к тканям мозга и всему организму в целом.
Для лечения гидроцефалии используют следующие виды эндоскопических операций:
- эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка;
- септостомия;
- эндоскопическое удаление новообразований, которые являются причиной развития гидроцефалии.
Эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка является золотым стандартом лечения гидроцефалии. Во время операции нейрохирург прокладывает пути для прохода цереброспинальной жидкости из третьего желудочка в цистерны головного мозга, что обеспечивает естественное всасывание жидкости.
Эндоскопическое лечение гидроцефалии является альтернативой операции шунтирования. Кроме того, эндоскопические методы используют для замены шунта.
После эндоскопического лечения восстанавливается физиологический отток цереброспинальной жидкости из желудочковой системы головного мозга. Преимуществом операции является отсутствие имплантатов, которые могут вызывать инфицирование и прочие побочные эффекты.
С помощью эндоскопического лечения гидроцефалии можно достигнуть стойкой ремиссии. Пациенту не требуется постоянная замена шунта, то есть ему не потребуются дополнительные операции на головном мозге. Это также говорит об экономической выгоде для пациента. После лечения гидроцефалии эндоскопическим методом сокращается период восстановления, пациент в скором времени может вернуться к нормальной жизни.
Можно ли вылечить гидроцефалию?
Прогноз заболевания будет зависеть от его формы, течения и результатов терапии. Своевременное лечение значительно увеличивает шансы на успех. Больной гидроцефалией должен регулярно наблюдаться у невролога и нейрохирурга для контроля состояния, особенно после выполнения операции шунтирования. Люди с гидроцефалией могут прожить полноценную жизнь при ответственном отношении к своему здоровью. Без выполнения соответствующего лечения заболевание будет прогрессировать, приводя к инвалидности и даже гибели больного.
В Юсуповской больнице пациенты могут пройти полный курс лечения гидроцефалии, включая точную диагностику и полноценное восстановление. Неврологи Юсуповской больницы, доктора наук, успешно применяют методы устранения заболевания, которые показывают наиболее эффективные результаты. После проведения курса основного лечения в Юсуповской больнице выполняют программу реабилитации, что способствует нормализации когнитивных и социальных функций. Лечение и реабилитация после гидроцефалии в Юсуповской больнице выполняются квалифицированными специалистами, что позволяет предоставлять медицинские услуги высокого качества.
Записаться на прием к неврологу, получить консультацию других специалистов можно по телефону клиники.
Автор
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
- «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
- Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .
Наши специалисты
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук
.jpeg "Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики")
Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Врач-эндоуролог высшей категории
Цены на лечение гидроцефалии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
15 августа 2014
Автор КакПросто!
Гидроцефалия (она же водянка головного мозга) — это неврологическое заболевание, при котором происходит избыточное скопление жидкости в желудочках головного мозга. Развиться гидроцефалия может в любом возрасте, но чаще она бывает врожденной.
Инструкция
Причиной гидроцефалии у новорожденого ребенка может стать перенесенная беременной женщиной инфекция (герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). У плода нарушается обмен спинномозговой жидкости и происходит ее избыточное образование, в результате чего повышается внутричерепное давление. Приобретенная гидроцефалия развивается в результате травм головы, хронических интоксикаций, а также после перенесенного менингита и менингоэнцефалита, инсульта.
Повышение внутричерепного давления проявляется по разному у детей до 2 лет и более старших. У маленьких детей первым симптомом является увеличение размеров головы и изменение формы черепа. Так как роднички еще не заросли, кости черепа раздвигаются за счет того, что мозг начинает увеличиваться в объеме. Поэтому необходимо регулярно измерять окружность головы ребенку, обычно это делает педиатр во время осмотра.
Еще одним симптомом гидроцефалии является выбухающий, значительно увеличенный в размере и пульсирующий большой родничок. В норме он должен закрываться к году, но при этом заболевании он может оставаться открытым до 2-3 лет. Кости черепа при этом становятся тонкими, увеличивается лобная часть, на коже лица и лба появляется сосудистая сеть.
Ребенок начинает отставать в развитии от своих ровесников, не держит головку, плохо сидит или ходит, становится капризным, плаксивым и вялым. У больного ребенка повышается мышечный тонус, в тяжелых случаях могут возникать судорожные припадки.
У старших детей кости черепа зарастают, поэтому гидроцефалия имеет другие симптомы. Самый первый и частый признак — головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Приступы боли и тошноты чаще бывают в утреннее и ночное время, никак не связаны с приемом пищи. Часто эти симптомы принимаются за отравления, заболевания желудочно-кишечного тракта, и ребенок слишком поздно начинает получать правильное лечение.
Другими симптомами гидроцефалии являются нарушения зрения, эндокринные расстройства (гипотиреоз, отставание в росте, преждевременное половое развитие), судорожные припадки по типу эпилепсии, повышение мышечного тонуса, плохая успеваемость в школе. Диагноз ставится на основании клиники, осмотра глазного дна, самый достоверный метод — МРТ (магнитнорезонансная томография).
Лечение гидроцефалии чаще проводится хирургическим методом, наиболее распространенной операцией является шунтирование. При этом жидкость из желудочков мозга отводится в другие полости (в брюшную или полость сердца), где она всасывается. Делается это с помощью специальных силиконовых катетеров. В 10% случаев производится эндоскопическая вентрикулостомия, при этом не нужно использовать шунтирующую систему. Во время этой операции с помощью эндоскопа создаются обходные пути для оттока жидкости из желудочков мозга.
Из медикаментозных препаратов для длительного приема назначается «Диакарб». Это единственный препарат, уменьшающий выработку спинномозговой жидкости. Он применяется в случаях, когда нет явного прогрессирования заболевания, и больные не оперируются. Сосудистые препараты, ноотропы, гомеопатические средства на внутричерепное давление не оказывают никакого действия и часто назначаются необоснованно.
Статьи медицинского характера на Сайте предоставляются исключительно в качестве справочных материалов и не считаются достаточной консультацией, диагностикой или назначенным врачом методом лечения. Контент Сайта не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, осмотр врача, диагностику или лечение. Информация на Сайте не предназначена для самостоятельной постановки диагноза, назначения медикаментозного или иного лечения. При любых обстоятельствах Администрация или авторы указанных материалов не несут ответственности за любые убытки, возникшие у Пользователей в результате использования таких материалов.
Войти на сайт
или
Забыли пароль?
Еще не зарегистрированы?
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
Источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Нельзя сказать, что гидроцефалия – это уж слишком распространенное заболевание. Гидроцефалия у взрослых людей и, особенно, у стариков часто просто остается не обнаруженной, поэтому так и не доходит дело до лечения. Совсем другая ситуация складывается с гидроцефалией у детей. Если не начать вовремя лечить ребенка, то его развитие и даже жизнь ставятся под большое сомнение.
Можно ли вообще лечить гидроцефалию и каков шанс у больного ребенка или взрослого вернуться к нормальной жизни?
Ответы на эти вопросы медколлегия tiensmed.ru (www.tiensmed.ru) поможет Вам получить из данной статьи.
Можно ли вылечить гидроцефалию медикаментозно?
По поводу лечения гидроцефалии у врачей мнения и сходятся, и нет. Однозначно все считают, что вылечить гидроцефалию консервативными методами практически невозможно. Конечно, если пациент – пожилой человек, вполне достаточно бывает просто уменьшить проявления заболевания и нормализовать качество жизни. Но если пациент – маленький ребенок, которому еще нужно вырасти, выучиться и найти свое место в жизни, то здесь речи нет о медикаментозной терапии. Если Вам кто-то предлагает лекарства или БАД (биологически активные добавки), помогающие при гидроцефалии, знайте, что это форменное надувательство. Любые лекарственные средства могут лишь немного облегчить те или иные проявления заболевания.
Шунтирование
Теперь вернемся к вопросу о несогласии врачей. Много десятков лет подряд единственным методом лечения гидроцефалии оставалась операция на головном мозге под названием шунтирование. В ходе этого хирургического вмешательства больному в мозг вживляются шунты, по которым эта самая цереброспинальная жидкость перетекает именно туда, где ей положено быть, а не застаивается в желудочках головного мозга. Операции эти достаточно эффективны и не слишком часто дают осложнения.
Эндоскопия
Но в последние десятилетия бурно стала развиваться такая отрасль хирургии, как эндоскопия. На сегодняшний день восемьдесят процентов хирургических вмешательств происходят именно с помощью эндоскопической техники. Врачи «старой» формации считают это новшество не слишком эффективным. Связано это с тем, что эндоскопическое лечение гидроцефалии возможно лишь при определенных видах гидроцефалии.
Какой метод эффективнее и безопаснее?
Приверженцы же эндоскопии в свою очередь обвиняют традиционных хирургов в том, что при шунтировании может развиться множество осложнений. Некоторые источники говорят о том, что при шунтировании в среднем пятьдесят пять процентов больных испытывают те или иные осложнения. При осложнениях возможны повторные операции, иногда приходится заменять один шунт на другой. Обычно те больные, кто прожил с шунтами год без проблем, далее даже не вспоминают об операции. Но в первый год, особенно во второе его полугодие возможны неприятности.
После шунтирования возможны такие нарушения, как закупорка шунта, попадание в шунт инфекции. Иногда жидкость изливается по шунту слишком быстро, что тоже не является нормой. Иногда при шунтировании возможны симптомы эпилепсии и проблемы с работой внутренних органов.
В самых тяжелых случаях шунт выводится из головного мозга наружу. Подобное состояние очень тяжело для пациента. Да и опасности он подвергается немалой. По шунту в головной мозг может попасть инфекция.
При выполнении эндоскопической операции с помощью специальных приборов в головном мозге делаются естественные протоки для отведения жидкости из мозга. При этом в организм не вживляются никакие посторонние предметы. После эндоскопического лечения гидроцефалии процессы, происходящие в головном мозге пациента, ни чем не отличаются от таковых в голове здорового человека. После эндоскопии почти никогда не случается слишком активный вывод жидкости из головного мозга. При эндоскопии все ткани головного мозга травмируются минимально.
Иногда врачи сочетают оба метода лечения: и шунтирование, и эндоскопию. Такие операции также очень эффективны, но имеют недостатки, характерные для обычного шунтирования.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
ВНИМАНИЕ!
Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется только медицинским специалистам для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.
Свидетельство о регистрации СМИ ИА № ФС 77 — 75685 от 23.05.2019 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.
Учредитель и главный редактор: Сорокачук Р. Г.
Адрес электронной почты Редакции: abc@tiensmed.ru
Телефон Редакции: +7 (495) 665-82-37
Источник
Заболевание, известное как гидроцефалия, обозначено в МКБ 10 под кодом G91. Во время болезни внутричерепное пространство наполняется большим количеством ликвора (особой жидкости, омывающей мозговые полушария). Второе название патологии – водянка головного мозга.
Характеристика заболевания
Гидроцефалия может развиваться в любом возрасте. В 70 % случаев ее обнаруживают у маленьких детей. Частота выявления скрытой или явной патологии у грудничков составляет 1:500.
Реже аномалия развивается у взрослых лиц. В старшем возрасте болезнь протекает тяжело, и требует особо интенсивного лечения.
Гидроцефалия характеризуется постоянным прогрессированием, стабильно повышенным внутричерепным давлением. Водянка головного мозга, симптомы и лечение которой являются сферой деятельности невролога, требует грамотного подхода. При отсутствии качественной терапии болезнь способна постепенно привести к инвалидности.
Причины развития патологии
Если развилась водянка мозга, причины патологии могут состоять в следующем:
- инфицировании плода во время внутриутробного развития;
- врожденных пороках центральной нервной системы;
- атрофии серого или белого вещества, формирующего мозг.
В период вынашивания будущий ребенок может подвергаться различным инфекциям. От матери способны передаваться такие болезни как герпес, краснуха, сифилис, токсоплазмоз, энцефалит, эпидемический паротит.
К врожденным порокам центральной нервной системы, из-за которых может сформироваться водянка головного мозга, принадлежат синдромы Адамса, Киари, Денди-Уокера. На фоне перечисленных патологий спинномозговая жидкость лишается способности свободно циркулировать, и скапливается в определенных внутричерепных участках. Врожденная гидроцефалия также развивается на фоне базилярной компрессии, аневризмы большой мозговой вены.
Атрофия мозгового вещества возникает из-за дегенеративных процессов, происходящих в ЦНС. Патологии часто предшествует протекание сосудистой, токсической энцефалопатии, болезни Кройцфельдта-Якоба.
Нарушение бывает связано с черепно-мозговыми, родовыми травмами. Иногда водянка возникает из-за поражения организма паразитами, наличия опухолей, метастазов, кистозных образований в мозге.
Варианты протекания гидроцефалии
Различают несколько разновидностей гидроцефалии. Независимо от возраста пациента, водянка может быть открытой, неокклюзионной, арезорбтивной, бивентрикулярной, атрофической.
Открытая гидроцефалия
Данная форма болезни возникает из-за медленного всасывания спинномозговой жидкости в кровь. Такое нарушение приводит к несбалансированной выработке и рассасыванию ликвора. Организм пытается устранить патологию, повышая внутричерепное давление.
Неокклюзионная
Заболевание протекает с переполнением мозговых желудочков спинномозговой жидкостью. Субстанция скапливается в вентрикулярной системе, заполняет собой субдуральное и субарахноидальное пространство.
Арезорбтивная гидроцефалия
Отклонение чаще встречается у старших пациентов. При таком нарушении у венозных синусов отсутствует возможность нормально всасывать ликвор.
Бивентрикулярная и атрофическая
Первая разновидность заболевания провоцируется закрытием отверстий, находящихся в 3 желудочке. К атрофической водянке головного мозга приводит уменьшение объемов головного мозга. Эту патологию преимущественно диагностируют в пожилом возрасте – у людей, страдающих атеросклерозом, артериальной гипертензией, диабетической ангиопатией.
Различают также смешанный тип гидроцефалии, при котором скопление спинномозговой жидкости происходит одновременно в нескольких участках.
Симптоматика гидроцефалии
При остром протекании болезни симптомы гидроцефалии принимают форму:
- Давящих, распирающих головных болей, отдающих в область глаз (чаще всего они проявляются утром и слабеют в течение дня).
- Увеличения головы в размерах.
- Появления венозной сетки.
- Повышения внутричерепного давления.
- Тошноты, рвоты (эти симптомы также преобладают по утрам, и не связаны с приемом пищи).
- Туманностей в поле зрения, жжения в глазных яблоках.
- Нарушения глазодвигательной функции.
- Затрудненного дыхания.
- Сонливости.
- Эпилептических приступов.
При тяжелых формах водянки наблюдается угнетенность сознания, способная перейти в кому.
Новорожденные дети с гидроцефалией обладают увеличенным лбом, нависающим над глазами. У таких малышей часто развивается косоглазие, имеется недобор веса. Груднички с водянкой излишне плаксивы, раздражительны, испытывают нервное перевозбуждение.
Хроническая форма болезни протекает с менее выраженной симптоматикой. У взрослых пациентов возникают периодическая спутанность сознания, проблемы с засыпанием, ухудшение памяти и мыслительной активности. Больной человек теряет навыки самообслуживания, может страдать от утраты равновесия, шаткости походки.
Если пациент не получает соответствующего лечения, водянка головного мозга прогрессирует, приводит к неконтролируемому мочеиспусканию и дефекации, значительному ослаблению или полному отсутствию мышления, понижению тонуса мышц. Болезнь порождает постоянную вялость, апатию.
Диагностика мозговой водянки
Начальным этапом диагностики гидроцефалии становится осмотр больного. Помимо невролога пациенту могут потребоваться консультации нейрохирурга, офтальмолога.
Для уточнения степени и формы водянки больному назначают:
- ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ);
- рентгенографию;
- цистернографию;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ);
- компьютерную томографию (КТ);
- люмбальную пункцию.
После проведения УЗИ удается уточнить степень внутричерепной гипертензии – одного из основных признаков гидроцефалии. При прохождении рентгенографии специалист выясняет, в каком состоянии пребывают сосуды и сосудистые стенки.
Цистернография необходима для выяснения формы патологии, уточнения направления, в котором движется ликвор. Магнитно-резонансная томография определяет причину возникновения болезни, визуализирует скопление жидкости в мозговых отделах. КТ уточняет форму заболевания и степень его тяжести.
Люмбальная пункция представляет собой процедуру взятия ликвора и последующего определения внутричерепного давления. Метод направлен на исследование состава спинномозговой жидкости, обнаружение воспалительного процесса.
Патология часто провоцирует проблемы с глазами. Для уточнения зрительной функции выполняется офтальмоскопия.
Как лечат гидроцефалию
Водянка головного мозга в основном лечится хирургическими методами, Манипуляции выполняются под общей анестезией.
Основные виды операций при гидроцефалии:
- паллиативная;
- радикальная.
Во время паллиативного вмешательства специалист осуществляет спинномозговую или вентрикулярную пункцию. Устранение лишней жидкости у самых младших пациентов осуществляется через глазницу. Радикальное воздействие заключается в проведении сложных процедур – операции Кюттнера Венгловского, вентрикулоцистерностомии.
Лечение при гидроцефалии часто проходит с установкой шунта (специальной трубки), ношение которого занимает вплоть до нескольких месяцев. Все это время пациент пребывает под постоянным наблюдением врачей (это необходимо для предупреждения инфекционных процессов, отслеживания вероятных осложнений).
Помимо хирургического, проводится медикаментозное лечение водянки головного мозга. Курс с лекарственными препаратами обеспечивает улучшение у пациентов с небольшими скоплениями жидкости и умеренно высоким внутричерепным давлением.
Если развивается гидроцефалия, препараты и их дозировки определяются индивидуально. Терапия у детей и взрослых осуществляется с назначением мочегонных средств:
- Фуросемида;
- Диакарба;
- Маннита.
Кроме перечисленных препаратов показаны антибиотики, витаминные, рассасывающие средства. Часто назначаемым медикаментом становится Аспаркам, насыщающий организм важными микроэлементами (калием и магнием).
После спада острой симптоматики показаны физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК под контролем специалиста.
Хирургическое и медикаментозное лечение часто комбинируются. Если врач считает необходимым, могут применяться народные средства от гидроцефалии. При своевременно проведенной терапии большинство пациентов выздоравливают, а вероятность рецидива сводится к минимуму.
Осложнения мозговой водянки
При развитии патологии важно понимать, чем опасна гидроцефалия. В случае несвоевременного лечения водянки у детей присутствует высокий риск:
- позднего психического, физического развития;
- появления дефектов речи;
- неспособности концентрировать внимание;
- возникновения проблем с памятью.
У взрослых осложнения проявляются судорожными припадками, нарушением координации движений, ухудшением зрения или слуха (вплоть до наступления слепоты или глухоты), отсутствием контроля за мочеиспусканием и дефекацией.
Некачественно пролеченная гидроцефалия способна сделать человека инвалидом. Чтобы избежать подобных осложнений, лечение должно назначаться на начальном этапе болезни.
Профилактика гидроцефалии у детей и взрослых
Для исключения мозговой водянки у новорожденных во время вынашивания необходимо употреблять специальные витаминные комплексы, включающие фолиевую кислоту. При беременности нужно своевременно лечиться от инфекционных заболеваний, полностью отказаться от вредных привычек, бесконтрольного приема различных медикаментов.
Гидроцефалия у взрослых может быть предупреждена благодаря профилактике венерических и других опасных болезней. Важно избегать сильных стрессов, переутомления, вести здоровый образ жизни. Если водянка головного мозга имеется в семейном анамнезе, необходимо проходить регулярные медицинские осмотры.
Поделиться:
Источник
