Как вылечить рак яичка

Что такое яички?

Яичко – парный орган, располагающийся в мошонке. Функция яичек состоит в выработке спермы, необходимой для оплодотворения. Кроме того, в яичках образуются мужские половые гормоны – андрогены, ответственные за развитие и поддержание вторичных половых признаков. Яички кровоснабжаются яичковыми артериями. Отток крови от яичек осуществляется по яичковым венам. Лимфа от яичек оттекает в лимфатические узлы забрюшинного пространства. Эти лимфатические узлы расположены вдоль магистральных сосудов организма – аорты и нижней полой вены, лежащих на задней брюшной стенке, кпереди и по бокам от позвоночника. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, которая борется с инфекцией и болезнями, и служат своеобразными фильтрами, в которых оседают чужеродные агенты.

Что такое рак яичка и чем он опасен?

Рост опухоли яичка может привести к значительному увеличению мошонки, прорастанию опухолью кожи, появлению изъязвления ее поверхности. Однако основная опасность этого заболевания заключается в раннем и быстром распространении опухоли, прежде всего, в забрюшинные лимфоузлы и легкие. Если не проводить соответствующее лечение, появление и рост метастазов в забрюшинных лимфоузлах может привести к сдавлению мочеточников с развитием почечной недостаточности, а также способно передавить кишку и вызвать кишечную непроходимость. Эти осложнения течения рака яичка служат наиболее частыми причинами гибели больных. Кроме того, рак яичка может поражать печень, надключичные лимфоузлы, лимфоузлы средостения, почки, надпочечники и головной мозг.

Как часто встречается рак яичка?

Опухоли яичка составляют 1-2% всех злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе. Опухоли яичка чаще всего встречаются в возрасте 14-44 лет. В последнее время наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком яичка.

Что вызывает развитие рака яичка?

Точная причина рака яичка неизвестна. Отмечается повышение риска развития данного заболевания у пациентов с яичком, не опустившимся в мошонку (крипторхизм), в том числе и после низведения яичка. Влияние травмы яичка на вероятность появления опухоли не подтверждено. Мужчины, имеющие гипо- или атрофию яичек, также имеют повышенный риск появления рака этой локализации. Родство увеличивает вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных в 2-4 раза, а для братьев пациентов — в 8-10 раз по сравнению с мужской популяцией

Клинические проявления рака яичка

Клиническая картина опухоли яичка складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли, и метастазов. Наиболее частым проявлением опухоли яичка являются боль, увеличение в размерах соответствующей половины мошонки с появлением в ней прощупываемой опухоли.

Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная непроходимость.

При распространении опухоли выше диафрагмы (мышечной перегородки между брюшной и грудной полостью) поражаются лимфоузлы средостения, в связи с чем появляются жалобы на одышку, кашель. Кроме того, могут увеличиваться надключичные лимфоузлы.

При некоторых опухолях яичка возможно развитие гормональных нарушений. К ним относятся увеличение молочных желез, снижение либидо, импотенция у взрослых и раннее увеличение полового члена, оволосение на лобке, мутация голоса, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции у детей.

Диагностика рака яичка

Если у врача возникло подозрение о возможном наличии у Вас опухоли яичка, он должен направить Вас в специализированный стационар. Специалист-онкоуролог проведет осмотр, который будет включать пальпацию живота, наружных половых органов, грудных желез и всех групп лимфоузлов.

У Вас будет взята кровь из вены на клинический и биохимический анализ, моча на общий анализ, выполнена электрокардиография (ЭКГ). При необходимости, Ваш врач назначит другие виды обследования.

Опухолевые маркеры

При подозрении на рак яичка в крови обязательно определяется уровень опухолевых маркеров – альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• Ультразвуковое исследование является безопасным и безболезненным методом обследования, не требующим специальной подготовки. УЗИ позволяет выявить наличие опухоли яичка, оценить ее размеры и структуру. УЗИ дает возможность диагностировать метастазы рака яичка в лимфатических узлах забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Правильность заключения УЗИ зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, а также толщины передней брюшной стенки и наличия газа в кишечнике.

Рентгенография органов грудной клетки

• Рентгенография органов грудной клетки выполняется, чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в легкие.

Внутривенная урография

• Внутривенная урография – метод рентгенологического обследования, позволяющий оценить состояние верхних мочевыводящих путей – почечных лоханок и мочеточников. Это необходимо для планирования тактики лечения, так как метастазы рака яичка в забрюшинных лимфоузлах могут сдавливать мочеточники. Внутривенная урография выполняется после введения в вену контрастного вещества, которое выводится с мочой, заполняющей мочевыводящие пути. Это позволяет получить их изображение при выполнении рентгеновского снимка. Контрастное вещество содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача.

Компьютерная томография (КТ)

• Компьютерная томография (КТ) является специальным видом рентгенологического обследования, позволяющим получить изображение поперечных срезов организма. КТ выполняется после введения в вену контрастного вещества, что позволяет получить более четкое изображение. Контрастное вещество содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача. КТ дает возможность диагностировать метастазы рака яичка в забрюшинных лимфоузлах, определить их точную локализацию, размеры, отношение к стенкам аорты и нижней полой вены, а также диагностировать метастазы в печени, почках, надпочечниках, лимфоузлах средостения, легких. КТ является предпочтительным методом обследования больных раком яичка.

Ангиография

• Так как метастазы рака яичка чаще всего располагаются в забрюшинном пространстве в непосредственной близости от таких крупных сосудов, как аорта и нижняя полая вена, у некоторых пациентов при планировании хирургического лечения необходимо получение изображения этих сосудов до операции. Для этого под местной анестезией в бедренную артерию проводится специальный катетер, который проводится в тот сосуд, ход которого интересует хирурга. По катетеру вводится контрастное вещество. После этого выполняется серия рентгеновских снимков с требуемым изображением магистральных сосудов. Контрастное вещество содержит йод, поэтому если у Вас есть на него аллергия, Вы должны об этом предупредить Вашего врача. После процедуры на место пункции бедренной артерии накладывается давящая повязка на 24 часа. Риск кровотечения из бедренной артерии после ангиографии крайне низкий, однако, он существует, поэтому после процедуры в течение 24 часов должен соблюдаться постельный режим.

Орхфуникулэктомия

• На основании проведенного обследования устанавливается предварительный диагноз рака яичка, после чего во всех случаях производится орхфуникулэктомия (удаление яичка с придатком и семенным канатиком). Эта операция нужна не только для удаления опухоли яичка, но и для исследования ткани опухоли под микроскопом (гистологическое исследование). Точные результаты гистологического исследования чрезвычайно важны для выбора дальнейшей тактики лечения.

Классификация рака яичка

После получения всех результатов обследования, включая уровень опухолевых маркеров и гистологическое заключение, устанавливается точный диагноз и стадия заболевания.
Рак яичка разделяется на две принципиально различающихся по своему клиническому течению группы: семиномы и несеминомы. В группе несемином различают несколько видов опухолей. Часто встречаются смешанные опухоли яичка.
Предположить принадлежность опухоли к какой-либо группе можно еще до удаления яичка на основании изучения уровня опухолевых маркеров. При семиноме уровень АФП, ХГ и ЛДГ нормальный, а при несеминоме – повышенный. В зависимости от исходного уровня маркеров можно предположить, как будет протекать болезнь: чем выше уровень маркеров, тем хуже прогноз. Поэтому уровень АФП, ХГ и ЛДГ также принимают во внимание при выборе тактики лечения. Определение опухолевых маркеров при раке яичка – очень чувствительный метод. Это значит что при очень маленьких опухолевых узлах несеминомы, которые не видно даже при КТ, повышенный уровень маркеров позволит врачу понять, что в организме остались клетки рака и необходимо продолжать лечение.

Стадия рака яичка

Лечение рака яичка

Лечение рака яичка I стадии (нет опухоли за пределами яичка)

Ниже перечислены виды лечения и последовательность их применения при различных стадиях разных видов рака яичка. В связи со значительным разнообразием и многоэтапностью лечения, разобраться в этом сложно даже специалисту. Поэтому, при желании, Вы можете сразу перейти к информации об отдельных методах лечения, применяющихся при раке яичка.

Семинома I стадии:

1. наблюдение
2. лучевая терапия на область забрюшинных лимфоузлов
3. химиотерапия карбоплатином (один курс)

Несеминома I стадии

Лечение рака яичка с метастазами

Семинома IIA-В стадии (метастазы в забрюшинные лимфоузлы менее 5 см)

1. лучевая терапия на область забрюшинных лимфоузлов

Семинома IIC-III стадии

1. химиотерапия (3 курса по схеме BEP)

Оставшиеся после кончания лечения объемные образования при чистой семиноме наблюдают. После завершения курса индукционной химиотерапии Вам может быть рекомендовано выполнение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ), на основании полученных после этого исследования данных может быть сделано заключение о необходимости удаления забрюшинных лимфоузлов.   Операция в таком случае не производится.

Несеминома IIA стадии (отрицательные маркеры, метастазы в забрюшинные лимфоузлы менее 2 см)

1. удаление лимфатических узлов из забрюшинного пространства с последующей химиотерапией (2 курса по схеме ВЕР), кроме больных, у которых при исследовании удаленных узлов под микроскопом выявлена так называемая чистая тератома – опухоль, нечувствительная к химиотерапии
2. 3 курса по схеме ВЕР и последующее удаление лимфатических узлов из забрюшинного пространства, если они полностью не исчезли. Операция выполняется только при отрицательных опухолевых маркерах.

Несеминома IIB и более стадии

1. 3 курса по схеме ВЕР с последующим удалением лимфатических узлов из забрюшинного пространства при неполном исчезновении метастазов. Операция выполняется только при отрицательных опухолевых маркерах. Если в удаленных опухолевых узлах обнаруживаются клетки опухоли, не убитые химиотерапией, то проводится еще 2 курса химиотерапии после операции.

Наблюдение. Пациенты с I стадией рака яичка после орхфуникулэктомии могут находиться под тщательным наблюдением без какого-либо дополнительного лечения. Однако при так называемой I стадии (нет признаков опухоли за пределами яичка) у некоторых больных могут иметься микроскопические метастазы опухоли, которые в большинстве случаев находятся в забрюшинных лимфоузлах. Поэтому таким пациентам может проводиться профилактическое лечение.

Лучевая терапия. Семинома высоко чувствительна к лучевой терапии. Перед облучением выполняется КТ, на основании которой определяются поля облучения. Они включают область забрюшинных лимфоузлов, располагающихся в виде цепочки вдоль аорты и нижней полой вены. Облучение является безболезненной процедурой и занимает несколько минут в день. Лучевая терапия проводится 5 дней в неделю в течение месяца. На фоне облучения возможно появления боли в животе, тошноты, рвоты, поноса (лучевой гастрит, энтерит, колит). При высокой интенсивности этих побочных явлений делается перерыв в лучевом лечении до их стихания. Лучевая терапия не делает пациента радиоактивным и опасным для окружающих.    

Химиотерапия. Рак яичка очень чувствителен к современной химиотерапии. Химиотерапия подразумевает введение лекарственных препаратов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на все быстро размножающиеся клетки, в первую очередь, — клетки опухоли. Правильный выбор режима лечения (препараты, дозы и кратность их введения) является залогом успеха. Поэтому лечение рака яичка обязательно должно проводиться только в специализированном стационаре. Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов. Наиболее серьезными осложнениями являются гематологические – связанные со снижением количества разных форменных элементов крови. Уменьшение числа лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости. Поэтому регулярный контроль анализов крови во время проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К наиболее распространенным негематологическим осложнениям химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение современных противорвотных препаратов в абсолютном большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления. Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по химиотерапии. Обо всех изменениях самочувствия на фоне проведения химиотерапии следует обязательно сообщать врачу. При развитии тяжелых осложнений снижаются дозы химиопрепаратов или химиотерапия прерывается/отменяется.       

Забрюшинная лимфаденэктомия (удаление забрюшинных лимфатических узлов) – это полостная операция, во время которой удаляется вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами из забрюшинного пространства. Наиболее серьезным недостатком данной операции является развитие ретроградной (в мочевой пузырь) эякуляции и бесплодия. Это связано с тем, что во время операции пересекаются ответственные за семяизвержение нервные волокна. При маленьких размерах метастазов (менее 2 см) возможно оставление этих нервных волокон и сохранение нормального семяизвержения. Залогом хороших результатов операции является наличие большого опыта выполнения забрюшинных лимфаденэктомий после химиотерапии.

Наблюдение

Регулярное проведение обследования (АФП, ХГ, ЛДГ, а также УЗИ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства и рентгенография или КТ грудной клетки) в течение нескольких лет жизненно необходимо больным раком яичка. Частота визитов зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания и вида проводившегося лечения. Контрольное обследование направлено на раннее выявление рецидивов заболевания, а также опухоли второго яичка, которая может появиться после окончания лечения у некоторых пациентов.  

В урологическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
имеется большой опыт лечения пациентов с опухолями яичка. Использование современных стандартов диагностики и лечения в сочетании с возможностью привлечения врачей смежных специальностей (химиотерапевтов и радиологов) позволяет добиться наилучших результатов в каждом конкретном случае.