Как вылечить рак ротоглотки
Вам поставили диагноз: рак ротоглотки?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака ротоглотки.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака ротоглотки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки.
Ротоглотка представляет собой продолжение глотки от верхней поверхности мягкого неба до уровня верхней поверхности подъязычной кости (или дна ямки надгортанника). В ее состав входят основание языка, нижняя (передняя) поверхность мягкого неба и язычок, передние и задние небные дужки, язычно-миндаликовая борозда, глоточные миндалины, а также боковые и задняя стенки.
Статистика (эпидемиология)
В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак ротоглотки составляет 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России. Чаще всего поражение локализуется в области небных миндалин – 63,7%, у 20,8% — в корне языка, у 9,1% — в области задней стенки глотки, у 5,2% — в области мягкого неба.
Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте от 40 до 54 лет. За счет скрытого начального периода, зачастую, недуг диагностируется на 3 – 4 стадии, причем в половине случаев выявляются метастазы в лимфоузлах.
В настоящее время увеличение заболеваемости раком ротоглотки связывают с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18-го типа. Предполагается, что определение ВПЧ-статуса опухоли будет иметь прогностическую значимость и создаст предпосылки для проведения профилактических мероприятий.
Морфологическая классификация рака
По цитологической картине рак, локализующийся в ротоглотке, может быть различных типов, но на практике чаще встречаются два:
- плоскоклеточный ороговевающий;
- плоскоклеточный неороговевающий.
Стадии и симптоматика
На ранних стадиях рака ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле. При этом пациент зачастую к врачам не обращается. Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела. Так же дополнительными симптомами могут быть — боль и быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или эпизоды кровотечения из полости рта.
Классификация злокачественных заболеваний (TNM) по стадиям основана на таких критериях, как размеры опухоли (T), поражение окружающих лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Согласно данному разделению определяется объем хирургического вмешательства и рациональность назначения курсов лучевой и химиотерапии.
Классификацией опухолей ротоглотки:
Классификация по системе TNM [8]
Т – первичная опухоль:
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
T0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое нѐбо, гортань;
Т4b – опухоль распространяется на: крыловидные мышцы, крыловидные отростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.
N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированная карцинома.
Стадии:
Стадия 0 TisN0 М0
Стадия I T1 N0М0
Стадия II T2 N0М0
Стадия III T3N0 М0
T1, T2 , T3 N1 М0
Стадия IVA T1, T2 , T3 N2 М0
T4a N0 , N1 , N2М0
Стадия IVB T4bЛюбая N М0; Любая T N3 М0
Стадия IVC Любая T Любая N М1
Причины возникновения и факторы риска
Возникновение злокачественного очага в ротоглотке может быть первичным процессом или вторичным, в результате озлокачествления доброкачественного образования. Малигнизация клеток может наблюдаться вследствие воздействия провоцирующих факторов, например:
- курение, жевание табака;
- злоупотребление алкоголем;
- некачественные, неудобно установленные зубные протезы.
Кроме того, стоит отметить состояния и фоновую патологию, повышающую риск перерождения тканей в злокачественные:
- воспалительные процессы (гайморит, тонзиллит, фарингит);
- лейкоплакия, эритроплакия глотки;
- папилломы;
- иммунодефицит.
Диагностика рака ротоглотки
Иногда рак ротоглотки становится находкой при осмотре у ЛОР-врача или на приеме у стоматолога. Чтобы подтвердить злокачественное происхождение, проводится биопсия опухоли при фарингоскопии, с последующим гистологическим исследованием.
- Для оценки распространенности процесса проводится риноскопия,
- отоскопия, ларингоскопия, томография и биопсия лимфоузлов.
- компьютерная томография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов брюшной полости
- магнитно-резонансная томография головного мозга
- сцинтиграфия костей
- позитронно-эмиссионная компьютерная томография
- Определение ДНК HPV (вирус папилломы человека ) 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР
Методы лечения рака ротоглотки
- Хирургическое лечение;
- Лучевая терапия;
- Лекарственная терапия: (химиотерапия; таргетная терапия, иммунотерапия);
- фотодинамическая терапия
Основным методом в лечении является хирургическое удаление опухоли. В случае прорастания рака в гортань, выполняется частичное удаление глотки и полное удаление гортани с последующим формированием трахеостомы, эзофагостомы и ортостомы. Через 3 — 6 месяцев осуществляется пластика глотки и восстанавливается естественная проходимость пищи. На 1-2 стадиях используют хирургическое лечение. Начиная с 3 стадии рекомендуется комбинация с лучевой и химиотерапией, в том числе при неоперабельности опухоли.
Лучевая терапия при раке ротоглотки
Лучевая терапия в нашем центре претерпела ряд усовершенствований, благодаря которым все риски были сведены к минимуму. Применяется лучевая терапия с модулированной интенсивностью, то есть пучки проецируются лишь на указанную область ракового поражения. Этот метод гарантирует, что окружающие клетки и органы получат минимальную дозу радиации.
Виды лучевой терапии:
— дистанционная лучевая терапия;
— 3D-конформное облучение;
— модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
Лучевая терапия в нашей клинике применяется как в качестве самостоятельного курса, так и в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением.
Хирургическое вмешательство
Вмешательство хирургов требуется на начальном этапе рака, когда опухоль операбельна. Затем может следовать лучевая или химиотерапия. Обычно при раке ротоглотки делается разрез в области шеи или челюсти. Количество удаленной ткани зависит от размеров опухоли. Также могут быть удалены лимфатические узлы шеи. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение возможных оставшихся злокачественных клеток.
Химиотерапия при раке ротоглотки
Подразумевает использование противоопухолевых (цитотоксических) препаратов для уничтожения раковых клеток. При раке ротоглотки используют обычно препараты платины и таксаны.
Таргетная терапия — это лечение препаратами, которые поражают только раковые клетки. Без доступа к питательным веществам опухоли перестают разрастаться и погибают. Это их главное преимущество перед другими видами лечения. В таргетной терапии опухоли используют препарат Цетуксимаб.
Фотодинамическая терапия
Представляет собой инновационную методику лечения и диагностики злокачественных новообразований, которая включает применение фотосенсибилизирующих веществ и лазерного облучения пораженных раком тканей.
Профилактические мероприятия
Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Дальнейшее ведение
После проведенного лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй – третий год – через 3месяца;
четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до ключицы).
2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия).
3. КТ или МРТ по показаниям.
4.. УЗИ л/узлов шеи.
Критерии оценки
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) — уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4. Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция.
Качество жизни пациента, перенесшего лечение по поводу рака ротоглотки, определяется восстановлением адекватного питания, а также функций дыхания и речи. Залогом успешной реабилитации пациентов после хирургического удаления рака ротоглотки является адекватное одномоментное восстановление образующегося дефекта тканей, первичное заживление операционной раны (хирургическая техника, антибактериальная профилактика, рациональное ведение послеоперационного периода). При этом в ранние сроки после операции у больных удается восстановить глотание, естественный приём пищи и адекватное дыхание. Для восстановления речи при необходимости проводятся занятия с логопедом, психологом, применяются программы психопрофилактики.
Прогноз заболевания
Прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к химиолучевому лечению, ассоциации опухоли с HPV (папиллома вирус человека). Наиболее важными факторами прогноза при раке ротоглотки являются эффективность химиолучевого лечения первичной опухоли и региональных метастазов, а также степень лечебного патоморфоза в опухолевых узлах, что определяется после операции. При IV степени лечебного патоморфоза выживаемость достигает 100 %, при II–III степени – около 60 %. Эффективность химиолучевого лечения при раке ротоглотки выше в отношении первичной опухоли (около 80 % полных регрессий), чем в отношении регионарных метастазов (около 40 % полных регрессий). Показано, что при HPV-ассоциированном раке ротоглотки прогноз лучше, чем при отсутствии вируса в опухолевой ткани. Прогноз ухудшается при возникновении метастазов. При достижении полной регрессии новообразования в результате химиолучевого лечения показано регулярное наблюдение и обследование пациентов с целью своевременного выполнения хирургического вмешательства в случае возникновения рецидива заболевания.
Профилактические меры по предупреждению рака:
• полноценный рацион, отказ от жареной, копченой пищи;
• сбалансированное питание с большим количеством зелени, фруктов, овощей, орехов;
• отказ от сигарет и алкогольных напитков;
• отдых в активной форме, подвижный образ жизни;
• регулярные профилактические осмотры, сдача общего анализа крови раз в год;
• регулярное посещение стоматолога, гигиена полости рта;
• отказ от работы на вредных производствах.
Филиалы и отделения, в которых лечат рак ротоглотки
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
1.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, ПОЛЯКОВ Андрей Павлович.
Контакты: +7 (495) 150 11 22
2.Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий — к.м.н.— СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
Источник
Участок, соединяющий мягкое нёбо и гортань, называется ротоглоткой. Мягкое нёбо выполняет функцию мембраны между ротоглоткой и носоглоткой. Здесь же соединяются дыхательные и пищеварительные тракты. Злокачественное новообразование данного участка носит всегда стремительный агрессивный характер. Название болезни – рак ротоглотки. Страдают недугом чаще мужчины после 40 лет. Женщины болеют редко. Диагностируется на поздних сроках из-за скрытого течения на ранних стадиях, что усложняет процесс лечения.
Свойства патологии
Рак ротоглотки представляет агрессивный злокачественный вид. После диагностики требуется срочное лечение, спасающее жизнь. Его отсутствие приводит к смерти. В России патология встречается редко, но демонстрирует высокий процент смертельных исходов у заболевших. Для определения типа патологии учитываются размер образования, присутствие метастаз в лимфоузлах и ближайших тканях.
По структуре болезнь насчитывает ряд разных типов, но на практике диагностируются два:
- Низкодифференцированная карцинома считается одной из опасных – клетки развиваются стремительно, не оставляя больному шанса на выживание.
- Высокодифференцированный вид характеризуется спокойным протеканием, поддаётся лечению – высокий процент выживаемости.
На первых двух стадиях рак развивается без выраженных симптомов, происходящие изменения на слизистой органа также трудно определить при плановом осмотре у отоларинголога. Поэтому врачи советуют проходить расширенное исследование ЛОР-органов эндоскопомом.
Новообразование при достижении крупного размера деформирует область ротоглотки, что становится первым признаком болезни. На шее явно прослеживается опухолевидное образование, которое хорошо прощупывается. Появляются остальные сопутствующие признаки.
Патология имеет соответствующий код по МКБ-10, который характеризует тип поражения. Кодирование идёт от С10.0 до С10.9.
Рак ротоглотки
Причины развития патологии
Новообразование полости ротоглотки может иметь доброкачественный характер. Иногда образование может переходить на злокачественный темп развития. Причинами подобного перерождения являются:
- Злоупотребление никотином – курение свыше одной пачки в день, жевание табака;
- Пагубное увлечение спиртными напитками;
- Непрофессионально проведённая процедура по установке зубных протезов или развитие кариеса на зубах;
- Частое поражение воспалительными заболеваниями – гайморитом, тонзиллитом или фарингитом;
- Заболевание полости глотки – лейкоплакия и эритроплакия;
- Вирусное присутствие папиллом;
- Снижение иммунитета;
- Загрязнённая окружающая среда;
- Наследственная предрасположенность;
- Отсутствие гигиены ротовой полости;
- Злокачественные новообразования в клетках головного мозга и области шеи;
- Длительный период нахождения в запыленных условиях;
- Доброкачественные образования на связках – полипы или кисты;
- Возраст свыше 60 лет;
- Заболевания дыхательной системы – туберкулёз или сифилис;
- Поражение организма инфекционным мононуклеозом;
- Отдача предпочтений острой пище – уксусу, маринадам и копчёностям.
Признаки рака ротоглотки
Симптомы заболевания проявляются в зависимости от размера образования, разрастания метастаз в лимфоузлы и соседние ткани. На первых сроках клинические признаки заболевания могут не замечаться. Также на течение болезни влияет возраст и физиологическое состояние человека. Общими признаками считаются гнусавость голоса и нарушение в аппетите – это означает, что есть проблемы в области горла. При тяжёлом поражении опухоль поражает просвет ротоглотки и проникает внутрь тканей.
Доклиническая стадия
Полость горла поражается маленькими скоплениями злокачественных клеток, не выходящих за рамки гортани. На данном этапе болезнь протекает без проявления симптомов. Выявить новообразование сложно. Патогенез протекает скрытно. Обнаружить получается случайно во время углубленного обследования у врача. Лечение на этой стадии показывает благоприятный прогноз для пациента. Выздоровление наступает в 100%, люди живут долго и счастливо.
Первая стадия патологии
Опухоль вырастает до 40 мм – клетки продолжают развиваться в границах гортани. Внешне новообразование выглядит как небольшое язвенное воспаление на оболочке гортани. Явных признаков не наблюдается – лимфатические узлы находятся в норме без проникновения метастаз. Присутствует лёгкий кашель с незначительными хрипами. Выявление болезни также носит случайный характер – определить намеренно сложно. Лечение имеет успешный результат в 80-90%.
Вторая стадия
На второй стадии опухоль разрастается на всю гортань – ткани с лимфатическими узлами остаются незатронутыми. Здесь уже присутствует ряд выраженных признаков, которые определяют болезнь:
- Голос приобретает осиплый тембр из-за нарушения структуры голосовых связок;
- Процесс дыхания сопровождается характерными шумами;
- Глотание проходит с болезненными ощущениями;
- Отмечается повышение температуры тела до 37,5 градусов, которая удерживается продолжительное время;
- Присутствует сильный сухой кашель;
- Отсутствие аппетита;
- Резкая потеря веса (при наличии хорошего аппетита);
- Бессонница;
- Нестабильное эмоциональное состояние;
- В физическом состоянии наблюдается резкая слабость и утомляемость;
- Структурные изменения крови – хроническая анемия.
Новообразование протекает в границах гортани, без разрастания метастаз. Обнаруженная болезнь поддаётся лечению – хирургическому удалению с использованием лучевой терапии. Выздоровление наступает у 85% заболевших – зависит от подобранного метода терапии.
Третья стадия заболевания
3 стадия характеризуется активным ростом опухоли и разрастанием злокачественных клеток в близлежащие ткани. Болезнь на данной стадии часто называют плоскоклеточным раком. Происходит увеличение лимфатических узлов до 30 мм – это связано с проникновением злокачественных метастаз. Голос приобретает выраженный сиплый тембр либо пропадает совсем. Диагноз обычно ставится на описанном этапе заболевания. В горле присутствуют сильные болевые ощущения, которые нарастают с каждым днём. Кашель становится сильнее – присутствует много мокроты с наличием характерного неприятного запаха и кровяных сгустков.
Продолжительность жизни после проведенного лечения может составлять примерно 5 лет. Шанс прожить дольше присутствует у 60-70% больных.
Четвертая стадия
4 стадия характеризуется множественным проникновением метастаз в органы желудочно-кишечного тракта и дыхания. Иногда поражаются ткани головного мозга и печени. Отмечается сильный отёк шеи, который давит на трахею. Может наблюдаться пережатие до критического положения. На этом этапе больной сталкивается с проблемами приёма пищи. Первые трудности возникают с глотанием твёрдых кусочков и густых блюд.
Вырабатывается большое количество слюны для проталкивания пищи, но происходит обратный эффект – кусочки еды выталкиваются назад. Ежедневно больному труднее употреблять жидкую и перетёртую в пюре еду.
Начало рака ротоглотки
Рак на этой стадии уже неоперабельный – применяется методы паллиативного лечения. Выживает только 25% пострадавших. Данную стадию подразделяют ещё на 3:
- Подстадия 4А характеризуется прорастанием злокачественных клеток в ткани щитовидной железы и трахеи, где идёт дальнейшее развитие патологии. Лимфатические узлы полностью поражены метастазами, что выражается явными признаками.
- На этапе 4В злокачественные клетки проникают в спинной мозг, сонную артерию и органы сердечно-сосудистой системы.
- Стадия 4С считается самой опасной для пациента. Опухоль выходит за границы гортани. Болезненный процесс принимает необратимый характер, который заканчивается летальным исходом. Самочувствие и сроки протекания злокачественных процессов зависят от физического состояния и здоровья больного.
На последней стадии рак ротоглотки не лечится. У пострадавшего присутствует шанс прожить от 3 до 5 лет при грамотно составленной паллиативной терапии.
Диагностика
Диагностика рака на ранних сроках имеет большое значение – это повышает шанс выживания у пострадавшего. На четвёртой стадии вылечить болезнь невозможно.
Для диагностирования используются:
- Глотка обследуется при помощи ларингоскопа. Он представляет собой специальный инструмент, который вводится в рот больного. Прибор позволяет изучить состояние слизистой горла спереди и область боковой стенки, нёбный зев и получить визуальную картинку опухоли. Использование инструмента на ранней стадии может выявить болезнь.
- Рентгенодиагностика совместно с компьютерной томографией помогает определить расположение патологии и точные границы.
- Биологический материал больного участка отправляется в лабораторию на биопсию и гистологию для структурного анализа новообразования и уровень развития патологии.
- Ультразвуковое исследование шеи и лимфатических узлов определит наличие метастаз.
- Кровь потребуется сдать из пальца и из вены – для общего анализа и определения онкомаркеров.
На основании результатов диагностики врач назначит курс терапии. Правильно подобранный курс позволяет прожить ещё 5 или 10 лет, некоторые живут дольше.
Лечение
Рак ротоглотки многие заболевшие предпочитают лечить в Израиле – в стране применяются передовые технологии и лучшая аппаратура для устранения опасного недуга.
Лечение проводится с применением стандартных методов – операция, облучение гамма-лучами с химиотерапией. При назначении терапии врач учитывает стадию новообразования, размер и наличие метастаз, физическое состояние пациента и имеющиеся противопоказания. При запущенной болезни проводится паллиативное лечение с использованием лекарственных средств, купирующих болевые синдромы.
Область удаления опухоли определяется при анализе месторасположения и размеров – вырезается полностью или частично. Орган удаляется при глубоком проникновении в ткани. Облучение гамма-лучами применяется до операции и после совместно с химиотерапией. Если наблюдается рецидив болезни, врач назначает повторное облучение.
Химиотерапия останавливает онкогенез. Используются лекарственные средства из группы цитостатиков. Прием продолжается на протяжении длительного времени – раковые клетки прекращают развитие или замедляют рост.
После остановки болезни пациент находится под медицинским наблюдением. Это поможет предотвратить повторное распространение патологии.
Профилактика
Для предотвращения болезни врачи советуют не злоупотреблять спиртными напитками и табаком. Здоровый сон, полноценный отдых и положительный настрой помогает сохранить здоровье. Требуется соблюдать рекомендации врача, проходить ежегодный осмотр и соблюдать гигиену. Заболевания гортани нужно лечить своевременно до полного выздоровления. Это поможет предотвратить опасный недуг.
Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:
Источник
