Как вылечить слепого человека

12 октября 2006 года в Международный день защиты зрения в Российском информационном агентстве «Новости» состоялась пресс-конференция, посвященная профилактике и лечению заболеваний, грозящих людям слепотой. Речь шла о том, что сейчас в мире серьезными офтальмологическими заболеваниями страдают более 180 млн человек. Из них около 40 млн — слепые. Это огромная цифра. Между тем в 75% случаев слепоту вызывают болезни, которые при своевременном врачебном вмешательстве вполне можно вылечить.
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук директор ГУ НИИ глазных болезней РАМН, профессор Сергей Эдуардович Аветисов и заведующий кафедрой офтальмологии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Сергеевич Астахов рассказали на пресс-конференции о хирургическом лечении катаракты.

У врачей-офтальмологов есть понятия устранимой и неустранимой слепоты. В случае неустранимой слепоты никакие лечебные мероприятия не помогут восстановить частично или полностью утраченное зрение. Но огромному числу больных со сниженным зрением медицинская помощь могла бы принести пользу.

Понятие «устранимая слепота», прежде всего, касается катаракты. Катаракта — помутнение хрусталика, вызванное постепенным возрастным изменением состава белка хрусталика. Медицинский термин «катаракта» произошел от греческого слова «katarrhaktes» — «водопад». В древности медики считали, что с возрастом в голове накапливается большое количество мутной жидкости, которая, истекая, застилает старикам глаза. У больных катарактой острота зрения порой снижена настолько, что они полностью теряют трудоспособность.

Катаракта — одно из самых распространенных заболеваний зрения. Согласно данным общемировой статистики, средняя частота возрастной катаракты составляет 33 случая на 1000 человек, причем эта цифра существенно увеличивается с возрастом. В 70-80 лет катарактой страдают 260 мужчин и 460 женщин на 1000 человек, а после 80 лет — практически каждый. Но и среди врожденных патологий зрения катаракта занимает одну из лидирующих позиций.

Установить диагноз катаракты значительно легче, чем, скажем, глаукомы. Для этого бывает достаточно оборудования, которое есть в обычных поликлиниках. Первыми симптомами заболевания могут быть двоение изображения, появление «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при чтении из-за расплывающихся букв. Острота зрения на ранней стадии катаракты практически не страдает. Длительность начальной стадии может продолжаться от 1-3 до 10-15 лет. При созревании катаракты описанные выше симптомы постепенно прогрессируют. Больной начинает терять остроту зрения, а в стадии зрелой катаракты перестает различать очертания предметов, сохраняется лишь освещенность.

В здоровом глазу свет проходит через прозрачную роговицу и хрусталик, фокусируясь на объектах, находящихся на различных расстояниях. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы с преломляющей силой около 20 диоптрий. Снаружи хрусталик окружен капсулой. Изображение объектов проецируется на внутренний слой глазного яблока — сетчатую оболочку, состоящую из нервной ткани и фоторецепторов (колбочек и палочек). Развитие катаракты приводит к «размыванию» изображения на сетчатке. Обычно катаракта развивается в обоих глазах одновременно, хотя случается, что на одном глазу это происходит существенно быстрее, чем на другом.

Катаракта, так же как глаукома и макулодистрофия (неизлечимое заболевание, связанное с возрастными склеротическими изменениями центральной области сетчатки, называемой макулой), — в первую очередь связана с возрастом. Такова статистика во всем мире вне зависимости от уровня жизни и других причин. Ни химический, ни радиационный факторы не являются доминирующими в причинах возникновения этого заболевания. К группе риска относятся больные диабетом — у них катаракта развивается и в молодом возрасте. Катаракта в детском возрасте — обычно врожденная. Число больных детей невелико, но последствия ранней катаракты у них бывают очень серьезными.

Бытует представление о том, что катарактой чаще страдают городские жители. Это не так. Заболевание в равной степени распространено и в сельской, и в городской местности. А вот выявляемость заболевания в городах выше потому, что у горожан больше возможностей обратиться к врачу и установить диагноз.

Многие считают, что катаракта и глаукома прогрессируют из-за злоупотребления компьютером. И это не так. Термин «зрительный компьютерный синдром» офтальмологи действительно употребляют достаточно часто. Но он подразумевает в основном симптомы зрительного дискомфорта. При длительной работе за дисплеем может начать формироваться близорукость, а при дальнозоркости иногда появляются симптомы утомления. Часто возникают некоторые заболевания придаточного аппарата глаза, например воспаление краев век, синдром сухого глаза, когда начинает ощущаться нехватка слезы. Это может привести к заболеваниям век, конъюнктивы, роговицы. Если человек, который носит контактные линзы, длительно работает на компьютере, то у него появляются симптомы непереносимости линз. Но от работы на компьютере катаракта и глаукома возникнуть не могут.

Несмотря на то что катаракта — болезнь пожилых, в последнее время по неясным пока причинам возрастной порог наступления катаракты снижается, она «молодеет». Поэтому по достижении 40 лет всем необходимо пройти обследование у офтальмолога — и чтобы определить остроту зрения для оптимальной коррекции, и чтобы не пропустить начало возрастных глазных заболеваний.

Больным с возрастными изменениями зрения рекомендуется принимать препараты и биологически активные добавки. Имеются в виду препараты, содержащие лютеин, витаминные комплексы. Их можно использовать в качестве профилактических средств от макулодистрофии и катаракты. Но хотя лекарственные препараты могут несколько замедлить созревание катаракты, методов ее консервативного лечения не существует. Единственный способ предотвратить наступление слепоты — хирургический.

Для восстановления утраченного зрения удаляют мутный хрусталик и заменяют его на имплантат из эластичного полимерного материала. Во время проведения операции (ее медицинское наименование —
экстракапсулярная экстракция катаракты) ядро хрусталика удаляют так, что задняя капсула хрусталика остается на месте.

Долгое время считалось, что операцию можно делать только в том случае, если катаракта созрела, то есть через несколько лет после появления первых симптомов. К сожалению, до сих пор некоторые поликлинические врачи продолжают придерживаться такого мнения. В результате люди, страдающие катарактой, долгие годы испытывают значительные неудобства, а некоторые из них за время ожидания операции теряют трудоспособность.

Оперировать зрелую катаракту действительно проще. Достаточно вскрыть хрусталик, и его содержимое вытечет без дополнительных манипуляций хирурга, что немаловажно при отсутствии высокотехнологичной аппаратуры. Но удаление зрелой катаракты связано с целым рядом неудобств. Во-первых, при зрелой катаракте ядро хрусталика становится плотнее, что мешает хирургу видеть капсулу во время операции. Кроме того, если катаракта уже созрела, а тем более перезрела, страдает сама капсула. В ней происходят дистрофические изменения, и прочность ее значительно уменьшается. Поэтому хирургу во время операции приходится быть особенно осторожным. Да и сам искусственный хрусталик в этом случае фиксировать намного сложнее из-за опасности разрыва капсулы. Есть и другие минусы поздней операции. Как бы точно и аккуратно ее ни провели, какое-то количество перезревшей хрусталиковой массы, удаляемой из капсулы, неизбежно попадает в глазную камеру. Это вызывает повышение глазного давления, глаз хуже заживает. Еще опаснее то, что при перезревшей катаракте необратимо мутнеет и капсула хрусталика.

Сегодня подход к хирургическому лечению катаракты коренным образом изменился. Врачи не ждут, пока хрусталик помутнеет совсем. Катаракту оперируют, если есть надежда улучшить качество жизни больного. Например, пациент свободно передвигается по улице, читает газеты, но не способен выполнять тонкую работу, требующую высокой остроты зрения. Значит, у него есть показания к операции.

Сейчас появились новые методы удаления хрусталика, позволяющие проводить операции пациентам с несозревшей катарактой. Одна из новейших методик заключается в следующем. На роговице делают разрез, больше напоминающий прокол, — менее 3 мм (для сравнения: при традиционном способе длина разреза составляет 15 мм). С помощью ультразвукового зонда мутный хрусталик дробят на мелкие частички, которые быстро отсасывают из капсулы. В некоторых вариациях метода хрусталик дробят струей жидкости, по составу идентичной глазной. Затем через отверстие в роговице свернутый в трубочку мягкий искусственный хрусталик имплантируют в глаз с помощью специального шприца-инжектора. Вся операция длится 4-10 минут.

Новые методики замены хрусталика настолько хорошо отработаны технически, что операции успешно делают пациентам любого возраста: в 80, 90 и даже в 100 лет! Во время операции можно решить целый ряд дополнительных задач по коррекции зрения, например исправить имевшуюся у пациента близорукость.

После операции пациенты достаточно быстро восстанавливаются. Однако даже при успешно проведенной операции больные сталкиваются с одной и той же проблемой: после имплантации обычной монофокальной линзы пациент хорошо видит вдаль, но нуждается в очках для чтения. Все дело в том, что искусственный хрусталик не способен к аккомодации.

Под аккомодацией понимают способность человеческого глаза одинаково четко видеть предметы, расположенные как на близком, так и на далеком расстоянии. Обеспечивается это благодаря работе цилиарной мышцы и эластичности хрусталика. В состоянии покоя цилиарная мышца расслаблена, волокна цилиарной связки натянуты. Сила натяжения через капсулу передается хрусталику, который приобретает более плоскую форму. Это позволяет фокусировать на сетчатке параллельные лучи от предметов, находящихся вдалеке, и обеспечивает тем самым четкое зрительное восприятие удаленных предметов.

С возрастом ядро хрусталика уплотняется, и его способность к аккомодации снижается. Человеку становится трудно четко различать предметы, находящиеся на близком расстоянии. Обычно это случается после сорока лет. Примерно к шестидесяти годам способность хрусталика к аккомодации утрачивается практически полностью.

Сегодня особо остро стоит проблема создания аккомодирующего искусственного хрусталика. Недавно разработана технология изготовления мультифокальной линзы — искусственного хрусталика со множеством фокусных расстояний. С помощью таких хрусталиков человек получает возможность хорошо видеть предметы, расположенные на различном расстоянии, и без аккомодации.

Почему многие больные во всем мире не получают адекватного лечения и расплачиваются за это потерей трудоспособности и зрения? Причины в основном экономические: отсутствие необходимого оборудования, недостаток денежных средств. Самая главная задача сегодня — дать возможность всем слоям населения получить хирургическую помощь.

В США делают около полутора миллионов операций в год, у нас в стране — значительно меньше, хотя потребность в замене хрусталика очень велика. С недавнего времени и в России заботу о том, чтобы операция была выполнена на современном уровне, готово взять на себя государство. Так, один из пунктов раздела «Дорогостоящие виды медицинской помощи» национального проекта «Здоровье» предусматривает при катаракте бесплатную хирургическую помощь всем, кто в ней нуждается.

Во Всемирный день зрения, который ежегодно отмечается 11 октября, корреспондент «АиФ-Черноземье» выяснил у заведующего отделением №6 Воронежской областной офтальмологической больницы Александра Ролдугина, какие болезни зрения сегодня поддаются оперативному вмешательству, а какие – нет.

Очки, линзы или лазерная коррекция

Фаина Мания, «АиФ-Черноземье»: Александр Алексеевич, почему сегодня подавляющее большинство населения плохо видит?

Александр Ролдугин: Это связано с прогрессом – появлением гаджетов, постоянной работой за компьютером. Еще одна причина – увеличение продолжительности жизни. Из-за этого появляются заболевания, связанные с возрастными изменениями организма. Но, к счастью, сегодня многие заболевания лечатся: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, катаракта, отслойка сетчатки и другие. Операция требуется не во всех случаях. Например, близорукость лечится очками и контактными линзами. Для более возрастных болезней – катаракты или отслойки сетчатки – уже требуется хирургический метод лечения.

— Сегодня многим диагностируют близорукость. Есть ли какая-то профилактика этого заболевания?

— Если человек имеет родственников с проблемами зрения, то, чаще всего, такие гены передаются. Повлиять на развитие близорукости какими-то каплями или таблетками практически невозможно. Единственное, что я могу посоветовать, — это больше находиться на открытом воздухе, хорошо питаться, меньше работать на близком расстоянии. Чтобы близорукость не прогрессировала, важна адекватная коррекция. Если человеку не мешают очки или линзы, то он может обойтись без операций. Тем более операция проводится по показаниям и при достижении 23 лет. Хочу отметить, что многие близорукие были великими двигателями прогресса. Они видели вблизи очень хорошо, детально и создавали шедевры в области живописи и скульпторы.

— Не так давно с близорукостью начали бороться при помощи ночных линз. Расскажите об этом методе.

— Это направление называется ортокератология. На ночь надеваются жесткие линзы, которые изменяют кривизну роговицы. В течение последующего дня человек видит очень хорошо. Но этот эффект кратковременный. Человеку потребуется спать в таких линзах регулярно. Надо сказать, что этот метод коррекции не из дешевых. Более того масштабных исследований по этому поводу я не встречал.

— Сегодня близорукость также лечится при помощи лазерной коррекции. Насколько эта операция безопасна?

— Это довольно простой и популярный метод борьбы с близорукостью, который, как правило, дает стопроцентное зрение вдаль. Уже на следующий день после операции пациент видит весь мир четко без очков. Это практически полностью автоматизированная операция. Какие могут возникнуть проблемы после проведения лазерной коррекции? Их немного. Во-первых, если человек получил травму, то появляется риск повреждения роговицы. И, во-вторых, после лазерной коррекции сложней оперировать возрастных пациентов, если у них появляется, например, катаракта.

О чудесах медицины

— Как проявляется и лечится катаракта?

— Катаракта – это такое заболевание, при котором происходит необратимое помутнение хрусталика глаза. Она бывает врожденной, возрастной, травматической или появившейся вследствие болезни, сахарного диабета, например. В случае возрастной катаракты зрение начинает ухудшаться постепенно в течение нескольких лет. У человека падает острота зрения, появляется размытость контуров, уменьшается цветоощущение, возникают ореолы при взгляде на источник света. Чаще всего болезнь поражает людей старше 50 лет. На сегодняшний день основной метод избавления от катаракты – факоэмульсификация. Это операция, которая во многих странах мира и в том числе России проводится амбулаторно. С помощью ультразвукового наконечника помутневший хрусталик в глазу разрушается и удаляется, а на его место имплантируется искусственный. Важно, что сегодня технологии позволяют оперировать через малый разрез. Еще 20 лет назад после удаления катаракты возрастным пациентам приходилось ходить в очень толстых очках. Им удаляли катаракту с помощью больших разрезов без имплантации искусственного хрусталика. При этом, конечно, зрение не могло быть качественным. А сегодня технологии позволяют имплантировать даже такие хрусталики, которые полностью избавляют пациента от очков.

— Какие еще чудеса сегодня творит медицина?

— Сегодня лечатся операциями и заболевания сетчатки. Какие патологии сюда относятся? Отслойка сетчатки, травмы глаза, кровоизлияние стекловидного тела, вывих хрусталика в стекловидное тело, воспалительные процессы. Если вовремя не провести операцию, зрение может быть потеряно безвозвратно. Также мы научились лечить патологию макулярной зоны сетчатки. Продолжительность жизни растет, но при этом сетчатка глаза не у всех к этому приспособлена. У человека в отделах сетчатки глаза могут возникнуть обратимые или необратимые процессы. Если раньше это заболевание не лечилось, то сегодня есть способы борьбы с обратимыми процессами – вводятся специальные препараты, которые уменьшают отек.

— Вы упомянули, что в сетчатке глаза могут произойти необратимые изменения. А какие еще патологии не лечатся?

— Атрофия зрительного нерва вследствие различных заболеваний – неврологических или травмы головы. Глаукома лечится с помощью операции по снижению глазного давления либо капель, но до конца не излечивается. Не излечиваются и наследственные заболевания, тяжелая контузия, которая связана с повреждением зрительного нерва, сетчатки. Не всегда можно помочь человеку, перенесшему воспалительное заболевание, особенно молниеносное.

— А можно ли вылечить врожденную слепоту?

— Все зависит от причины врожденной слепоты. Если раньше пациенты были обречены, то сегодня проводится хирургия. Если ребенок родился недоношенным, то чаще всего слепота лечится. Да, он будет видеть плохо, но слепым не останется. Очень часто у таких пациентов бывает сочетанная патология – не только зрения, но и органов слуха, например. Это связано с тем, что ребенок родился раньше времени. В случае если патология связана с воздействием на плод каких-то неблагоприятных факторов — мама могла перенести вирусное заболевание, происходит поражение зрительного нерва и проводящих путей. Тогда восстановить зрение ребенка невозможно.

Врожденная катаракта – идеальный случай для того, чтобы восстановить зрение ребенка. В моей практике самым маленьким пациентом с врожденной катарактой был пятимесячный малыш, который весил 4,5 кг. Чем раньше провести операцию, тем быстрей свет попадет на сетчатку. А это значит, что у пациента будет больше перспектив нормально видеть.