Как вылечить свищ после кесарева

Лигатурный свищ послеоперационного рубца_

Лигатурный свищ послеоперационного рубца образуется из-за нагноения вокруг нити. Образуется свищевой ход разной длины и формы, он бывает единичным или находят множественные поражения. Особенностью свищей является возникновение в области шва и на расстоянии, сразу после операции или через несколько лет, расположение на поверхности или/и в глубине тканей.

Если нитка, вокруг которой он сформирован, вышла, то возможно полное заживление. Когда она остается, то болезнь приобретает хроническое течение. Для лечения нужно удаление шовного материала, если это не удается сделать на приеме у хирурга, то назначается операция.

Ускорить заживление после нее помогают солевые компрессы и мази Левомеколь, Вулнузан, вытягивающие гной и очищающие рану. Запущенные формы свищей опасны поражением соседних органов, распространением инфекции, гноя, заражением крови.

Лигатурный свищ послеоперационного рубца

Лигатурный свищ послеоперационного рубца – это образовавшийся ход на месте нити (шовного материала), которая сама не рассасывается. Он отличается по нескольким признакам от локального расхождения шва после операции (см. таблицу)

Признак	Лигатурный свищ	Частичное расхождение шва
Время появления	Ранний и поздний послеоперационный период, может быть и через несколько лет	Только до полного заживления (в первые недели после операции)
Внешний вид	Уплотнение с отверстием	Открытая рана
Окружающая кожа	Темная, багровая, синеватая	Обычная или немного покрасневшая
Отделяемое	Гнойное	Кровянистое, возможно серозное или гнойное при инфицировании
Локализация	В области раны и на удалении от нее	Только по ходу послеоперационной раны

Почему образуются на животе

Образование лигатурного свища на животе – это реакция воспаления и отторжения нитки, которой была сшита кожа или подкожный слой. Причинами появления могут быть:

аллергия – организм не воспринимает шовный материал, чаще всего это шелк, капрон или лавсан, то есть те нити, которые не могут растворяться со временем, но бывают и свищи после применения кетгута, а новые современные нитки (Викрил, Пролен) становятся источником в единичных случаях;
заражение раны микробами – нарушение правил стерильности при операции или ушивании раны, обработки шва в домашних условиях;
снижение иммунной защиты – подвержены ослабленные, истощенные пациенты, после обширного вмешательства, при большой кровопотере, онкологических болезнях, лечении противоопухолевыми препаратами, облучении;
захват стенки соседних органов при ушивании раны – кишечника, мочевого пузыря, влагалища, тогда микробы распространяются в шов из нестерильного содержимого.

Лигатурный свищ

Выделено несколько факторов риска появления лигатурного свища:

возраст до 18 и после 40 лет;
хронические воспалительные процессы, особенно в области малого таза – аднексит, эндометрит, сальпингит, колит, цистит, проктит;
специфическая инфекция – туберкулез, сифилис, ВИЧ;
ожирение;
сахарный диабет;
недостаточность кровообращения – пороки сердца, кардиомиопатия;
прием алкоголя, курение;
питание с недостатком белка и витаминов;
склонность к аллергическим реакциям, аутоиммунные болезни (образование антител к своим клеткам).

Лигатурный свищ – это достаточно частое осложнение, особенно при операциях на органах брюшной полости и тазовых, так как у них самый высокий риск присоединения инфекции. Его не всегда можно избежать даже при строгом соблюдении требований стерильности. На первом месте находятся хирургические вмешательства в гинекологии, ненамного отстает ушивание грыжи и оперативное лечение болезней кишечника.

Свищ при кесаревом сечении появляется у 12-17% прооперированных. Чаще всего это осложнение возникает при экстренном варианте операции, когда нет времени на предоперационную подготовку. Шов после срочного кесарева вертикальный и обширный, он долго заживает. При разрезе происходит пересечение мышечного слоя передней брюшной стенки, сухожилий, хорошо выраженной подкожной клетчатки.

Рекомендуем прочитать о том, почему болит шов после кесарева. Из статьи вы узнаете, почему болит шов после кесарева, как может заживать в норме и при патологии, профилактике осложнений.

А здесь подробнее о том, какие швы бывают после кесарева сечения и как за ними ухаживать.

Патогенез образования на шве после родов

Если шов после оперативных родов был зашит нерассасывающимися нитями, то со временем в норме вокруг них образуется рубцовая ткань, своего рода капсула. При проникновении инфекции или реакции иммунного отторжения на этом месте формируется гнойник, а потом и лигатурный свищ. Нитка внутри свищевого хода может остаться или выйти наружу.

В первом случае даже после полного зарастания свища вокруг шовного материала в дальнейшем возникает повторное нагноение. Тогда заболевание становится хроническим, постоянно обостряется. Такое течение бывает причиной нарушения трудоспособности, ухудшения самочувствия, медленного восстановления после родов. Когда нить выходит, или ее удаляет хирург, то просвет зарастает, и свищ полностью закрывается.

Виды лигатурных свищей после кесарева

Так как кесарево сечение проводится с послойным ушиванием тканей матки, подкожного слоя и кожи, то возможно образование нескольких видов лигатурных свищей:

одиночный;
множественные;
наружный, поверхностный (только в коже и подкожном слое);
глубокий;
прямой или с разветвлениями и карманами;
с вовлечением мочевого пузыря, кишечника, матки, влагалища;
открывается на кожу одним отверстием, или его ветви прорываются отдельно, тогда на коже будет 4-5 устьев;
полный – в нем есть вход и выход, что помогает хорошему заживлению;
неполный – с наличием только одного выхода, при затруднении оттока гной быстро распространяется на соседние ткани, без операции свищ не затягивается;
трубчатый – соединяет кожу с органами брюшной полости, через него может выходить гной, содержимое кишечника;
губовидный – содержит мышечные волокна и клетки кожи, сам не срастается, нужна операция;
гранулирующий – вокруг лигатурного свища формируется новая соединительная ткань, что проявляется в покраснении и отечности окружающей кожи.

Симптомы

Заподозрить начало формирования лигатурного свища можно по таким симптомам:

боль в области шва, жжение, зуд, пульсация, ощущение напряжения, подергивание;
общая слабость;
головная боль;
тошнота;
повышение температуры;
уплотнение послеоперационного рубца, болезненное при прощупывании, оно теплее на ощупь по сравнению с соседними тканями.

Когда свищ открывается (обычно через 3-5 дней), то самочувствие улучшается, нормализуется температура, а из отверстия на коже начинает выделяться жидкость, гной. В последующем свищ обычно периодически открывается и зарастает до тех пор, пока нить не вышла самостоятельно, или ее не удалил врач.

Смотрите в этом видео о причинах и симптомах нагноения послеоперационных ран:

Как выглядит после кесарева

После кесарева сечения лигатурный свищ вначале выглядит как розоватое уплотнение в области послеоперационного шва или на небольшом удалении от него. Постепенно цвет меняется на синюшный или багрово-красный. Затем гнойник прорывается с выходом содержимого наружу. Отверстие может быть от 1 до 2 см, а толщина хода обычно не больше 0,5 см. При этом длина самого свища в среднем составляет около 7 см.

При хроническом течении окружающие ткани отекают и становятся плотными, темнеют. Рубец изменяет свою форму и толщину, деформируется. Из-за постоянного подтекания жидкости кожа воспаляется, краснеет, зудит.

Лигатурный свищ

Сколько заживает

Самопроизвольное заживление свища проходит примерно за 1-3 недели (в зависимости от глубины), но только в том случае, когда нитка вышла наружу, а ход очистился от гнойных масс. Если отток плохой, то процесс может растянуться на длительный период времени (более 1 месяца) или после зарастания нагноение повторяется. При хорошей и своевременной хирургической обработке восстановление тканей происходит гораздо быстрее.

Возможные осложнения

Если вовремя не распознать лигатурный свищ и не создать условия для выхода гноя, то бывают тяжелые осложнения:

абсцессы (гнойники) на разной глубине;
затеки гноя (флегмона) и распространение воспаления на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник);
расхождение шва с выходом внутренних органов;
заражение крови (сепсис).

Особо тяжелые и запущенные случаи могут иметь смертельный исход.

Диагностика свища на шве после операции

Хотя внешние признаки, симптомы воспаления и наличие свища на шве после операции не вызывают сомнений в диагнозе, но для выбора тактики лечения необходимо обследование:

осмотр (проходит в манипуляционном кабинете, процедурной, так как необходима стерильность) – врач оценивает отделяемое и глубину уплотнения ткани, зондирует ход, нередко можно увидеть и кончик нити в просвете, ее осторожно подтягивают и при возможности удаляют;
УЗИ лигатурного свища – помогает определить его направление и форму, расположение нитки, состояние соседних тканей и органов, под контролем УЗИ хирургу иногда удается устранить шовный материал;
фистулография – в свищевой ход вводят контраст и делают серию рентгеновских снимков в разных проекциях.

Фистулография лигатурного свища

При зондировании свища трудно точно проследить ход, а также его возможную связь с глубокими полостями, наличие ветвей, есть риск травмирования. При фистулографии недостатком является лучевая нагрузка. Поэтому УЗИ признано самым безопасным методом, в последнее время его проводят после введения антисептической жидкости (например, Фурацилина).

Раствор будет своеобразным контрастным веществом, он позволяет более точно определить протяженность свища, его форму и взаимосвязь с соседними тканями.

Если такая диагностика не проведена, то при попытке извлечь нитку сохраняется большой риск повреждения стенки органов. Важно также учитывать, что нередко неподалеку от существующего уже начинает формироваться и другой свищ.

Лечение лигатурного свища послеоперационного рубца

Консервативное лечение лигатурного свища на послеоперационном шве допустимо только в том случае, когда точно известно, что в его полости нет нити. Всем остальным пациентам нужна операция. Самолечение и использование народных средств, прогревание опасно для жизни, так как провоцирует распространение гноя.

Хирургическое удаление со шва

Показание к оперативному удалению свища со шва:

нить в глубине тканей;
длительное существование хода;
хроническое течение, повторные обострения;
множественные, разветвленные ходы;
затеки гноя;
глубинное расположение;
поражение соседних органов.

Хирургическое лечение состоит в удалении части тканей свища вместе с нитью. При отсутствии гнойных осложнений, сращений и проникновений в кишечник, мочевой пузырь операция проходит под местным наркозом. Врач обезболивает операционное поле раствором Новокаина или Лидокаина.

Хирургическое удаление лигатурного свища

В свищевой ход вводят краситель (раствор бриллиантового зеленого и перекиси водорода), чтобы видеть его направление. Рана рассекается, свищ иссекается, избыточное разрастание новой (грануляционной) ткани соскабливается, прижигается. Место разреза тщательно промывают раствором Фурацилина, Мирамистина и ставят резиновую трубку для оттока жидкости (дренаж).

Этот метод нередко является единственным выходом, но и он не лишен опасности повторного формирования свищей уже в области нового рубца. Это нередко бывает в запущенных случаях болезни.

Консервативное после кесарева сечения

Свищ после кесарева сечения может зарасти без операции после выхода нити. Ускорить процесс очищения тканей от гноя и сращение стенок хода помогают:

ферменты – Трипсин, Химотрипсин;
мази с антибиотиками – Левомеколь, Банеоцин;
антисептики для промывания – Хлоргексидин, Мирамистин, Фурацилин, Диоксидин;
порошки – Банеоцин, Тирозур;
антибиотики в уколах (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин) или прием таблеток (Норфлоксацин, Аугментин).

Химотрипсин

Трипсин

Хлоргексидин

Мирамистин

Норфлоксацин

Аугментин

Простое смазывание кожи мало помогает лечению свищевого хода, поэтому врач назначает промывание каждые 2-3 дня. Для процедур используют шприц и полиэтиленовую тонкую трубку. Она заводится в свищ после обезболивания для орошения антисептиками, противомикробными препаратами и ферментами. Затем накладывают антибактериальную мазь под повязку.

После устранения воспаления и прекращения выделения гноя для заживления раны применяют гель Солкосерил, мазь Вулнузан или Декспантенол, Метилурациловую.

Малоинвазивные способы

Если операция связана с большими рисками из-за сопутствующих болезней или тяжелого состояния пациента, то врач может попытаться достать нить при помощи очищения свищевого хода тонкой кюреткой или захватить конец зажимом, специальным инструментом. Процедура нередко болезненная и сопровождается осложнениями в виде травмирования свищевой стенки, ранения кишечника.

Народные методы

Без осмотра хирурга, определения глубины и формы лигатурного свища, расположения нити категорически запрещено использовать любые народные методы. Врач может посоветовать для очищения свищевого хода применять солевые компрессы. Они основаны на способности крепкого раствора соли вытягивать жидкость, гной. Гораздо реже удается таким способом извлечь нить, исключением бывает только короткий и прямой ход свища.

Готовят раствор из стакана кипятка и 3 чайных ложек поваренной или морской соли. После полного остывания до комнатной температуры смачивают в нем стерильную марлевую салфетку и прикладывают на полчаса в зону отверстия свища.

Прикрывают бумагой для компрессов и хлопчатобумажной тканью или марлей. Потом обрабатывают антисептиком (раствор Фурацилина, Хлоргексидина) и наносят мазь с дренирующим эффектом (например, Левомеколь) или используют повязку с Диоксидином – Воскопран.

После операции народные средства могут быть полезны для повышения общей сопротивляемости организма и ускорения заживления. Применяют на протяжении месяца:

раствор мумие (5 г на 100 мл воды) 1 раз в день;
сок алоэ с медом в равных частях по столовой ложке 2 раза в день;
заваривают витаминный сбор из листьев крапивы, рябины и плодов шиповника в соотношении 1:1:2, на столовую ложку нужно взять 300 мл кипятка и настаивать час, пить по 100 г 3 раза в день за полчаса до еды.

Прогноз

При раннем обращении к врачу с первыми признаками лигатурного свища у большинства пациентов отмечается выздоровление (около 70%). Успех полностью зависит от того, удалось ли извлечь нить. Повторное обострение и появление свищевого хода в другом месте встречается у 20%, примерно столько же случаев составляют и неоднократные операции.

Самолечение и несвоевременное хирургическое вмешательство приводят к осложнениям, часть которых опасна для жизни или требует обширного иссечения тканей.

Профилактика образования свища на шве после кесарева

Чтобы предупредить образование свища на шве после кесарева, необходимо:

врачу – соблюдать стерильность, использовать нити с хорошо проведенной обработкой, выбирать наименее опасный шовный материал (викриловые и проленовые нити), назначать антибиотик после операции при высоком риске инфицирования;
женщине – точно соблюдать рекомендации по очищению шва антисептиками и последующему нанесению мазей, обрабатывать рубец не менее 1 месяца, придерживаться полноценного питания с достаточным содержанием белка и витаминов, обращаться к врачу сразу после появления необычных симптомов в области шва, повышения температуры.

Рекомендуем прочитать статью о том, как убрать живот после кесарева сечения. Из статьи вы узнаете о причинах большого живота после операции, каким он может быть в зависимости от срока после КС, через сколько восстанавливается, как убрать живот дома, а также с помощью операции.

А здесь подробнее о том, когда можно принимать ванну после кесарева.

Лигатурный свищ формируется вокруг шовного материала. При выходе нити или удалении хирургом заживает полностью, если она остается, то это осложнение приобретает хроническое течение. При неэффективности консервативных и малоинвазивных методов лечения назначают операцию.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, как ухаживать за швом после кесарева сечения:

Источник

Свищ после кесарева сечения – одна из самых распространенных проблем, которая напрямую связана с операцией и опасна тем, что провоцирует попадание в женский организм различных патологических микроорганизмов, возбуждающих развитие инфекционных процессов.

После проведения любой операции накладываются специальные швы, способствующие быстрому заживлению. Врачи обрабатывают разрез, чтобы вовремя остановить кровотечение и предупредить массивную кровопотерю. Материалом всех швов является лигатура. Она не доставляет женщинам никаких дальнейших осложнений.

Вы уже обращались к врачу?

ДаНет

Перед тем как зашивать порез, опытные специалисты качественно его обрабатывают, чтобы внутрь не попали бактерии. Если же не сделать этого, разовьются воспалительные процессы, которые спровоцируют появление свища. Любое внедрение патогенов в шовный материал вызывает образование гноя. Он впоследствии вытекает наружу, проход именуется свищом. Жидкость может пробиваться в одно отверстие или же в несколько, так может появиться одновременно множество лигатурных свищей.

Фото свищей после кесарева

Осложнение развивается в течение 4-х дней после проведения кесарева сечения, вплоть до нескольких месяцев. Когда воспалительные процессы проходят, свищи закрываются на некоторое время, но наступления выздоровления не будет до тех пор, пока врачи не устранят источник нагноения.

Определение свища

Свищ – это отверстие в виде прохода, соединяющего определенные отверстия в теле, системы органов друг с другом или с окружающей средой. Имеет вид узкой щели, которая выстлана тканью. Свищи образовываются вследствие наложения швов после проведения операций, а также вследствие воспалительных процессов, протекающих внутри организма человека.

Гнойная жидкость образуется из-за прекращения воспалительных процессов. Отверстие, через которое эта жидкость вытекает, потом полностью заживает. Но если инфекция окончательно не подавлена, этот канал не срастается и формируется гнойный свищ. Свищи нередко образуют уплотнение на шве, что напрямую доказывает развитие патологических микроорганизмов внутри человека. Любое новообразование – не что иное, как реакция организма на развитие и размножение этих патогенов. При обнаружении свищей, следует немедленно прибегнуть к помощи опытных специалистов, чтобы те провели необходимые диагностические мероприятия и порекомендовали, как правильно лечить данный недуг.

Важно! Заниматься самолечением не рекомендуется, это может навредить здоровью.

Причины появления лигатурного свища

Лигатурный свищ образуется после проведения кесарева по целому ряду причин. Таковыми нередко являются:

попадание в организм инфекций через швы;
недостаточная обработка пореза;
нарушение антисептических правил при хирургических манипуляциях;
появление аллергических реакций на специальные материалы, используемые для сшивания раны;
возрастные рамки;
общее состояние женщины;
иммунитет;
наличие хронических заболеваний;
образование воспалительных процессов, связанных с сезонными заболеваниями;
плохая аппаратура;
последствия после раковых заболеваний;
авитаминоз;
нехватка полезных минералов в организме;
наличие сахарного диабета;
лишний вес;
синдром нарушенного обмена веществ;
воспаления в полости рта.

Свищи нередко появляются из-за послеоперационных рубцов. Антисанитарные условия, огромные физические нагрузки, стрессовые ситуации, использование пластырей и бинтов с истекшим сроком годности, неправильное питание и вредные привычки тоже благоприятно сказываются на развитии гнойных свищей. При незамедлительном лечении могут развиться дальнейшие осложнения, которые повлияют на здоровье и работоспособность женщины.

Симптомы свища после кесарева сечения

Признаками свища на шве после применения кесарева являются следующие явления:

в первые дни происходит резкое уплотнение шовного места, его покраснение. Врачи могут наблюдать небольшой отек и незначительное увеличение температуры тела;
через 7 дней из швов при сильном надавливании и пальпации выступает жидкость, а в дальнейшем и гнойное соединение;
на 10 день появляется лихорадочное состояние, температура тела увеличивается до 38°;
свищевые каналы самостоятельно закупориваются, но при появлении воспалительных процессов открываются вновь;
появление отверстия на коже;
горячая область вокруг шва.

Свищевые отверстия всегда сопровождаются появлением незначительной температуры. На самых ранних этапах этот подъем незначителен, но игнорировать такое состояние нельзя, лучше сразу обратиться к врачу, чтобы вовремя начать лечение. Не заметить свищ очень сложно, все симптомы быстро проявляются, распознать новообразование довольно-таки просто. Обычно после кесарева сечения врач часто осматривает пациентку и наблюдает, как швы заживают, поэтому он очень быстро обнаружит инфицирование и развитие воспалительных очагов.

Лечение лигатурного свища

Перед началом лечения каждой женщине стоит понять, что избавиться от лигатурного свища можно только при помощи оперативного вмешательства. Длительное затягивание лечения может привести к целому ряду осложнений. Лечение включает в себя прием следующих лекарственных препаратов:

Антисептических средств с местным анестезирующим действием.
Антибиотиков группы ампициллина.
Ферментов, которые в скором времени способны растворить омертвевшие клетки.

Указанные медикаменты нужно внедрять в свищевой канал и периферийные места с определенной периодичностью, потому что их эффект сохраняется на 5 часов.

Важно знать, что при сильном выделении гнойной жидкости из свища запрещено обрабатывать разрез жирными мазями, потому что они забивают проход канала, что способствует дальнейшему распространению инфекции.

При сильном воспалительном процессе можно прибегнуть к другим методам лечения — физиотерапевтическим процедурам. Опытные специалисты рекомендуют кварцевать рану. Процедура способствует снижению отека и улучшению состояния больной. Но такие мероприятия смогут лишь только приостановить развитие болезни, вылечить ее окончательно – ни в коем случае. Только при помощи оперативного вмешательства можно избавиться от причины постоянного нагноения. Дома лечить данный недуг нельзя.

Внимание! Прежде чем принимать какие-либо препараты, проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом!

Профилактические действия

Врачи не могут гарантировать 100%-ую безопасность во время проведения операционного вмешательства и после него. Многие инфекции проникают внутрь быстро и ловко, поэтому точных мер профилактики нет. Но специалисты советуют придерживаться следующих правил:

нужно отказаться от использования толстых шелковых нитей для сшивания разреза;
после операции кесарева сечения использовать только синтетические нити;
четко следовать асептическим мерам;
для скорейшего заживления принимать препараты, приписанные врачом.

Чтобы не допустить появления свища, следует правильно ухаживать за швами, вовремя делать перевязки, принимать лекарственные средства, вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Любые отклонения от нормы могут спровоцировать развитие патологии, даже появление заболеваний, не связанных никаким образом с гинекологией и мочевыводящей системой: проблемы с сердечными сосудами, с системой желудочно-кишечного тракта и слизистыми оболочками.

Что думают врачи

Ни один врач не сможет полностью гарантировать, что операция не повлечет за собой неблагоприятных последствий. Лигатурные свищи появляются из-за проникновения в разрез инфекционных микроорганизмов. Специалисты рекомендуют безотлагательно бороться с патологией, потому что она может спровоцировать развитие дальнейших осложнений и привести к сепсису. Поэтому нужно обязательно обратиться к доктору при свищах после кесарева сечения. Обнаружить его очень просто, врачи советуют обращать внимание, если вокруг раны появится уплотнение и инфильтрат.

Все уплотнения становятся горячими, потому что это связано с протеканием инфекционного процесса. Возле рубца всегда будет видно покраснение, сначала небольшое, потом – огромное. При оперативных вмешательствах рана часто гноится, все содержимое из нее выходит. Нужно следить и за тем, что данные процессы могут спровоцировать появление отечности периферийных тканей. Специалисты рекомендуют не молчать о развитии свищей, потому что они требуют незамедлительного лечения. Хирурги могут принять решение оперировать вновь, чтобы полностью вылечить женщину. Для этого они будут использовать только тонкие хирургические нити, выполненные из синтетики.

Заключение

Свищ после проведения кесарева сечения требует обязательного лечения. Пациентка обязана вовремя обратиться к специалисту, чтобы тот назначил ряд необходимых обследований и анализов. Назначить лечение сможет только опытный специалист, все профилактические и диагностические меры проводятся только в стационаре. Лечение бывает консервативным и хирургическим. Чаще всего от свищей избавляются хирургическим путем, после женщине назначаются антибиотики. За раной всегда необходим специальный тщательный уход. Для этого приобретаются составы, они помогают очистить рану от гнойной жидкости и избежать последующего инфицирования. Врачи рекомендуют использование перекиси водорода и фурацилина.

Консервативная терапия помогает тогда, когда процесс развития свища только начался. Доктора пытаются удалить омертвевшие ткани вокруг появившегося воспалительного очага, вымыть полностью гной. Часто удаляются те нити, которые вылезают наружу и провоцируют рост свищей. После избавления от патологии пациентке назначается курс антибиотикотерапии и прием комплексных витаминов.

Чтобы избежать лигатурного свища, важно правильно смазывать рану, как до зашивания, так и после. Врачи обязаны работать только со стерильными материалами. При появлении первых признаков патологии они должны оказать своевременную медицинскую помощь. В большинстве случаев исход заболевания благоприятный.

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Средний рейтинг:
/ 5. Голосов:

Мы сожалеем, что этот пост не был полезен для вас… Мы исправимся…

Давайте улучшим эту статью!

Расскажите пожалуйста, что Вам не понравилось? Мы исправим это!

Спасибо большое, нам важно Ваше мнение!