Как вылечить тризм челюсти
Тризм — спазм жевательных мышц или их непроизвольное сокращение, в результате чего челюсти оказываются стиснутыми, и их очень сложно или вообще невозможно разжать. Отчего это происходит? Из-за раздражения тройничного нерва в ходе стоматологических манипуляций или при патологиях и травмах зубочелюстной системы.
Тризм также может проявляться как признак других заболеваний – столбняка, эпилепсии и т.д. Пациенты испытывают боли в области лица, которые усиливаются от прикосновений, во время жевания, при попытке открыть рот.
Из-за ограничения движений в височно-нижнечелюстном суставе невозможно нормально говорить, есть, даже дышать. Далее мы детально расскажем о причинах, провоцирующих тризм, и о способах его лечения.
Симптомы
Тризм проявляется стискиванием зубов. Характерная симптоматика:
- сводит челюсть. Cпазмированные жевательные и височные мышцы с одной или двух сторон становятся напряженными, вздутыми, плотными на ощупь;
- рот открывается с трудом или не открывается вовсе;
- при попытке открыть рот чувствуется боль;
- в некоторых случаях повышается температура тела;
- появляются проблемы с речью, приемом пищи, дыханием, как следствие стискивания зубов.
Проявления тризма
Формы
Различают три степени тризма:
- легкая – рот открывается, расстояние между центральными резцами составляет 3-4 см;
- средняя – рот открывается на 1-2 см;
- тяжелая – невозможность разомкнуть челюсти, открытие рта менее, чем на 1 см.
Поскольку для диагностики требуется визуальный осмотр полости рта, в воспаленный участок делают укол ботокса. Иначе разжать зубы проблематично.
Почему сводит челюсть
Среди причин спазма в стоматологической практике встречаются следующие:
- последствия нижнечелюстной анестезии – образование кровяного сгустка после укола;
- осложнение челюстно-лицевых операций. Например, раздражение тройничного нерва в ходе удаления;
- воспалительные процессы, затрагивающие околозубные ткани, челюстные кости и суставы: перикоронарит, периостит и т.п.;
- гнойные опухоли, распространившиеся на костную ткань;
- перелом или вывих нижней челюсти.
В некоторых случаях тризм проявляется как признак ряда нарушений и патологических состояний, таких как столбняк, менингит, паралич, эпилепсия, опухоли головного мозга, невралгия (поражение) тройничного нерва и т.д.
Причина тризма — раздражение тройничного нерва
Что делать при стискивании зубов
При подозрениях на бешенство или столбняк больного нужно срочно госпитализировать.
В остальных случаях следует записаться к доктору, а до этого в домашних условиях прибегнуть к таким мерам:
Принять стероидное противовоспалительное средство.
Ибупрофен или Напроксен уменьшат воспаление в суставах и обезболят.
Сделать теплый компресс.
Можно использовать бутылку, наполненную теплой водой. Достаточно приложить ее к больному месту на полчаса: это усилит кровообращение и снимет спазмы, поможет расслабить мышцы.
Приложить холод к больному месту.
Через 5-10 минут после теплого компресса нужно охладить больное место, снять воспаление. Затем снова рекомендуется приложить что-то теплое.
Помассировать жевательные мышцы и челюстные суставы.
Кончиками указательного и среднего пальцев нужно нащупать мягкий участок на щеках в области нижней челюсти и помассировать его в течение 30 секунд легкими движениями, без надавливания. Это поможет мышцам расслабиться.
Снять стресс и расслабиться.
Можно просто уединиться на 15 минут и полежать в тишине, не думая ни о чем. Поможет йога и медитация.
Лечение тризма в домашних условиях
Опасен ли тризм
Безусловно, да. Во-первых, из-за невозможности нормально разомкнуть челюсть человек перестает есть, со временем это приводит к проблемам с желудком и кишечником и угрожает физическим истощением.
Опасно и затруднение дыхания, так как это может привести к кислородному голоданию. При сильном смыкании челюстей также возможны повреждения зубной эмали.
Особенно опасен тризм, вызванный инфекционными (менингит, столбняк, бешенство), онкологическими (опухоли мозга) и сердечно-сосудистыми (инсульт) заболеваниями.
Лечение
Цель лечения – ликвидация причины, вызвавшей тризм.
Если тризм был вызван воспалительными процессами в ротовой полости, лечение включает:
Устранение причины тризма.
Например, удаление воспаленного зуба или иммобилизация челюсти (при переломах или вывихах).
Физиотерапия.
Как вариант – ультразвуковая или лазерная терапия для снятия боли и воспаления, электрофорез анестетиков для моментального обезболивания.
Противомикробная терапия.
Прием антибиотиков (Линкомицин, Амоксилав, Ципролет, Ципрофлоксацин, Амоксицилин, Клиндамицин, Далацин Ц и др.) или аналогичных противомикробных препаратов (Стрептоцид, Сульфацил и т.п.).
Если спазмы были вызваны невротическими состояниями, показаны успокоительные средства (валериана, пустырник и т.д.). В иных случаях эффективны мышечные релаксанты, уменьшающие напряжение мускулатуры – Каризопродол, Диоксоний.
Очень важно, чтобы во время терапии пациент получал необходимое количество питательных веществ и жидкости. И если самостоятельно человек не может есть и пить, проводится подкожное введение жидкости и парентеральное питание (введение питательных веществ внутривенно).
Мы подобрали список стоматологический кабинетов, где вам окажут помощь при симптомах тризма.
Если есть подозрение на вывих или перелом, читайте также о способах лечения перелома челюсти.
Источник
23 июля 2019 Последняя редакция: 30 июня 2019 Болезни полости рта
Синдром беспричинного смыкания челюстей в медицине относят к мышечным заболеваниям, обозначенным термином «тризм». Причины лицевой аномалии, как разновидности миалгии, часто связаны с раздражением тройничного нерва, но могут быть симптомами более серьезных заболеваний. Без медицинской помощи избавиться от челюстного спазма сложно. Для восстановления здоровья необходимо установить причину патологии, пройти курс специального лечения.
В чем суть проблемы
Жевательная мускулатура лица, обеспечивающая движения челюстного аппарата, может внезапно подвергнуться спазму — это и есть тризм. У пострадавшего от непроизвольной судороги мышц сильно смыкаются зубы, ограничивается либо полностью блокируется движение нижней челюсти. Человек лишается способности есть, разговаривать, из-за сильного стискивания зубов верхнего и нижнего ряда появляется нарушение дыхательной функции.
Проблема чрезмерного напряжения внутренней крыловидной мышцы, а также жевательных и височных структур приводит к их затвердению. Проявления тризма отражаются на психическом состоянии пострадавшего, функционировании органов желудочно-кишечного тракта, внешнем виде.
Появление признаков тонических судорог по нижней челюсти требует срочного обращения к врачу. Без помощи медика симптомы усугубляются, что приводит к полному физическому и психическому истощению.
Виды тризма
В медицинской литературе описаны два основных типа лицевой патологии:
- Двусторонний тризм. Причина – инфекционные болезни, невралгии. Явление характеризуется плотным смыканием верхней челюсти с нижним зубным рядом, который уходит немного в глубину рта. У пациента теряется способность открывать рот, проявляясь трудностями с речью и едой, введением лекарственного раствора. Для снятия синдрома приходится лекарство вводить внутривенно.
- Односторонний тризм. Причину этого вида патологии связывают с воспалением или травмой нижнечелюстного суставного механизма. Результатом одностороннего тризма становится смещение нижней челюсти в сторону, когда человек открывает рот. Подобный вид аномалии проявляется асимметрией лица.
Чтобы безошибочно диагностировать тризм, врачу необходимо выяснить информацию о причинах и симптомах проблемного состояния, которое может иметь связь и с другими заболеваниями. В медицинской практике чаще встречается патология двустороннего типа, односторонний тризм возможен после травмы, деформации височно-нижнечелюстного сустава, развития воспалительного процесса в ротовой полости.
Что провоцирует тризм
Проблема сильного стискивания зубов связана не только с рефлекторным раздражением или повреждением нервных окончаний. Среди причин, провоцирующих резкое сокращение жевательных мускулов, врачи называют стоматологические и суставные факторы местного характера:
- Инфекционно-воспалительные заболевания десен и зубов (пульпит, кариес).
- Травмирование челюсти, неудачно проведенная нижнечелюстная анестезия.
- Распространение воспаления по тканям нижней челюсти, суставный артроз.
- Патологии, связанные с ЛОР органами, мозгом, раздражением тройничного нерва.
- Повреждения костной ткани из-за разрастания гнойной опухоли.
Кроме местных причин, тризм мышц жевательного аппарата становится результатом некоторых патологических состояний:
- внутричерепного кровоизлияния;
- псевдобульбарного паралича;
- цереброспинального менингита;
- проявлений столбняка, бешенства, эпилепсии;
- нарушенного баланса кальция в организме.
Симптомы тризма нередко проявляются, если человек получил удар в челюсть либо от резкого перепада температур – обливание холодной водой, начиная с головы. Случается, челюсти сводит при сильном зевании, сложном удалении неправильно расположенного зуба мудрости.
Симптомы
Основным проявлением челюстного спазма станет ограничение подвижности сустава, обеспечивающего смыкание челюсти. Внезапная невозможность их разжать собственными силами появляется с обеих сторон лица (билатеральный тризм) либо с одной (односторонний тризм). При частичном обездвиживании рот лишь слегка приоткрывается на фоне ограничения разговорной функции, что позволило разграничить патологию по степени тяжести:
- на легкой стадии рот открывается максимум на 40 мм;
- на средней стадии щель открытого рта составит 20 мм;
- тяжелая стадия – плотно сжатый рот приоткрыть удается только на 10 мм.
Внезапное развитие тризма приводит к ухудшению общего самочувствия, нарастанию головных болей, приносит стоматологические, неврологические либо травматические проблемы.
| Причины симптомов | Характеристики сопутствующих проявлений |
| Результат травмы | В этом случае симптомы тризма поражают нижнюю часть лица, сигнализируя болезненностью при надавливании. Внешне болезнь проявляется ссадинами, отечностью, гематомами на фоне внутреннего перелома либо вывиха. Повреждению тройничного нерва сопутствует краткий болевой всплеск высокой остроты. |
| Заболевания суставов и сосудов | Спазм возникает в момент жевания из-за нарушенного кровоснабжения суставно-сосудистой сети. Сопровождается сопутствующей заложенностью ушей (ЛОР-заболевания), спазмами сосудов, сбоями функционирования сердца с ощущением тяжести по зоне грудины. Это признаки гипертонического криза, важна немедленная помощь медиков. |
| Перенапряжение мышц жевательного аппарата | Если тризм становится последствием интенсивного зевания, сопровождаемого гипертонусом мышц (жевательных), симптомы обычно затухают через полчаса. Когда самостоятельного окончания приступа не происходит, необходима врачебная помощь. |
| Невроз, вызванный гипертонусом мышц | Кроме сведенных челюстей, основной симптом — головная боль, сила которой возрастает на фоне эмоционального стресса. Болевой синдром, охватывающий подбородок, приводит к онемению зубов, что может свидетельствовать также о патологиях позвоночника. |
| Проявление бруксизма | Во время сна иногда происходит не поддающееся контролю смыкание челюстей, спящий начинает скрежетать зубами. После пробуждения человек чувствует усталость, его донимает головная боль. Если синдром станет постоянным, пострадают зубы, височно-челюстной сустав, тогда на ночь придется надевать зубные каппы. |
| Интенсивное жевание во время еды | Симптом – повреждение челюстных суставов, причиной тризма могут стать особо твердые продукты питания. Во время откусывания мускулатура непроизвольно сокращается из-за спазма в пищеводе по причине высокой кислотности пищи. |
Среди других проявлений стоит упомянуть о воспалении лицевой артерии, провоцирующем заклинивание челюстей, которое сопровождается поочередным сведением обеих сторон лица. В редких случаях развитие тризма – симптом стартовавшего на лице опухолевого процесса, постепенное увеличение размеров опухоли провоцирует усиление яркости спастической симптоматики. При подозрении на вирус бешенства или полиомиелит сопутствующим тризму симптомом становится резкий скачек температуры тела.
Два метода лечения челюстного спазма
Если человек, у которого случился спазм жевательной мускулатуры, страдает гипертонией, ему необходима срочная помощь медиков, поскольку тризм в числе симптомов гипертонического криза. К врачам следует также обратиться быстрее, если невозможность самостоятельно разомкнуть челюсти появилась на фоне симптоматики бешенства или столбняка. Заболевания требуют немедленной госпитализации, в остальных случаях врач назначит специальный курс лечения. Однако до визита к доктору рекомендуется принять меры, облегчающие судорожное состояние.
Первый метод: нетрадиционная домашняя терапия
Если симптомы приступов тризма не отличаются систематическим характером либо вы записались к врачу, и ждете дня визита в поликлинику, можете прибегнуть к облегчающим ваше состояние мерам:
- Примите таблетку для купирования болевого синдрома и отечности тканей. Лучшим выбором станет нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий дополнительным эффектом понижения температуры.
- Для расслабления мышц, скованных тризмом, воспользуйтесь теплым компрессом. Улучшению местного кровообращения поможет 30 минутное согревание пострадавшего места теплой грелкой. Процедура избавит от спазма.
- Спустя 15 минут после согревания к больной зоне приложите холод, чтобы купировать воспалительный процесс. Затем опять воспользуйтесь теплым компрессом, чередование тепла с холодом кроме воспаления, снимет боль.
- Помассируйте полчаса мышцы жевательного аппарата для их расслабления. Движения кончиков пальцев по мягким областям должны быть легкими, без давления, а направленными в сторону нижней челюсти.
- Снимите напряженное состояние расслаблением, ведь стресс – основной момент появления тризма. Прилягте в уединенном месте, освободите сознание от тяжелых мыслей, нормализовав дыхание при закрытых глазах.
Разжать челюсти самостоятельно не пытайтесь. Если мышечный спазм стал результатом действий стоматолога или невылеченной проблемы с зубами, прогноз благоприятен. Вовремя оказанная медицинская помощь максимум через три недели порадует возвратом к нормальному образу жизни.
Если тризм связан со стоматологией или неврологией, устранение первопричины спазмирования мышц приводит к полному выздоровлению. Но после травмы, вызвавшей челюстной спазм, придется потрудиться над выполнением специальных упражнений, не забывая о витаминах. От их недостатка, также как от лечения антидепрессантами, может сводить челюсть.
Второй метод: помощь традиционной медицины
Первоначально при помощи инъекции ботокса расслабляют жевательные мышцы, чтобы пациент смог открыть рот для осмотра. Однако эффект временный, далее потребуется дополнительное обследование с целью обнаружения провоцирующей патологии.
Курс медикаментозного лечения тризма после обнаружения его причины базируется на приеме разных видов медикаментов, помогающих вылечить основное заболевание.
- Если спастический синдром стал результатом невротического состояния либо проявлением невралгии, потребуются седативные препараты. Лекарства обладают также успокаивающим эффектом.
- В случае развития тризма на почве воспалительного процесса, инфекцию с нагноением устраняют назначением антибиотиков. При обнаружении абсцесса челюсти его вскрывают хирургически, может потребоваться удаление зуба.
- Если челюсть пострадала от травмы, ее фиксируют (иммобилизация) для защиты нервов и сосудов от повреждений. Для восстановления функции жевания назначают методы физиотерапии, при необходимости – реконструкцию челюсти.
Лечебные мероприятия по хирургическому избавлению от системных проявлений тризма проходят в условиях стационара. После применения наркоза еще неделю пациент будет подвержен спазму челюстной мускулатуры. На этот период больному необходимо обеспечить специфическое питание – жидкость в организм вводят методом подкожных инъекций, а пищу жидкой консистенции транспортируют в желудок при помощи зонда.
Если появилась необходимость (угроза заражения), следует пройти вакцинацию от столбняка, а также бешенства. Инфицирование вирусом бешенства всегда приводит к летальному исходу без вовремя сделанной прививки.
Чтобы предотвратить тризм, важно своевременно устранять очаги воспаления в ротовой полости, защищать лицо от травмирования, а нервную систему беречь от разрушающего действия стрессов. Поддерживайте здоровье зубного ряда, вовремя обращаясь к стоматологу, исключите ситуации, связанные с перенапряжением мышц лица.
Какими марками зубных паст из представленных вы пользовались?
Автор статьи: Дарья Серегина
Врач стоматолог терапевт, ортодонт. Занимается диагностикой и лечением таких заболеваний зубов, как дефекты твердых тканей, кариес, периодонтит, пульпит и др. Занимается диагностикой и лечением аномалий развития зубов, неправильного прикуса. Также устанавливает брекеты и пластины. Страница автора
Загрузка…
Источник
20 апреля 2019
Тризм челюсти у человека может произойти внезапно, но не беспричинно. Попросту ваш рот внезапно «заклинит», и без дополнительных усилий, боли, а может быть, даже с усилиями вы не сможете открыть его для употребления и пережевывания пищи, общения и разговоров, смеха или зевания. Страшно? Читайте статью редакции портала UltraSmile.ru – узнаете интересные факты о данной патологии.
Спазм не позволяет челюсти смыкаться и размыкаться
Сначала давайте разберемся, что такое тризм. Это явление, при котором напрягаются сразу три группы мышц: жевательные, височные и крыловидные. В результате чего у человека происходит кратковременный или, что хуже, долговременный спазм или судорога, плотно смыкаются верхняя и нижняя челюсть, сжимаются верхние и нижние зубные ряды.
Тризм мешает дышать и открывать рот
Открыть рот при описанной выше ситуации в большинстве случаев становится просто невозможно без профессиональной помощи, даже при приложении максимальных усилий, а человек испытывает сильнейший болевой синдром при попытках разжать зубы.
Данная проблема может затруднить дыхание
Как итог, возникают трудности с дыханием, кислородное голодание, нарушается речь и процесс глотания. При учащении случаев тризма, при отсутствии своевременных мер по его лечению человек также жалуется на проблемы с пищеварительным трактом и желудком, на ухудшение психологического состояния, на истощение.
Заболевание угрожает целостности эмали
В переводе с греческого тризм означает «писк» или «скрежет». Зубы при подобной патологии так плотно стискиваются между собой, что может произойти их повреждение. Не застрахованы люди с подобной проблемой и от появления сколов и трещинок на эмали, что приводит в дальнейшем к стоматологическим неприятностям: увеличивается риск заполучить кариес, травматический пульпит, повышенную чувствительность эмали и реакции на термические, вкусовые (кислое, соленое, острое) раздражители. Также страдает эстетика улыбки.
После приступов могут возникать сколы на зубах
Патология может сигнализировать об опасных заболеваниях
Возникнуть такой сбой в отлаженной работе челюстно-лицевого аппарата может из-за раздражения троичного нерва, расположенного на нижней челюсти. А вот раздражающих факторов тут существует несколько:
- неквалифицированное стоматологическое вмешательство: например, при травматическом удалении зуба или при неправильной постановке укола анестетика, после образования гематом. Также патология может появиться в результате недостаточной подготовки к имплантации зубов, когда специалист подобрал неправильную модель импланта без учета состояния и качества, плотности костной ткани челюсти пациента,
- наличие острых, длительно протекающих воспалительных процессов в костной ткани челюсти: периостит, образование десневого капюшона и длительное течение перикоронарита над зубом мудрости, остеомиелит, флегмона,
- заболевания нервной системы: истерия, эпилептические припадки, паралич, невротические состояния,
- переломы и вывихи челюсти.
Вывих челюсти может сопровождаться данным симптомом
Вызвать сильный тризм жевательных мышц могут невралгия троичного нерва, различные травмы и переломы челюсти. Именно поэтому, если у вас случилась такая неприятность, как резкое, непроизвольное сжатие челюстей, нужно немедленно обратиться к врачу. Каждая минута дорога еще и потому, что заболевание может не только привести к затруднению дыхания и невозможности полноценно питаться, но и быть сигналом кровоизлияния в мозг, наличия менингита, онкологии, инсульта, столбняка или бешенства.
Бывают разные степени тризма
Если у вас или человека из окружения произошел спазм нижнечелюстных мышц, то важно проверить, имеет ли пострадавший возможность открывать рот. Если ему удается раскрыть его на 3-4 сантиметра, то врачи в дальнейшем говорят о легкой степени поражения. Если всего на 1-2 сантиметра – о средней степени развития заболевания. Когда же рот открыть невозможно, то диагностируют тяжелую патологию.
Чаще всего тризм бывает двусторонний – возникает на фоне неврологии и поражения различными инфекциями. Реже, односторонний – возникает на фоне воспалительного процесса в костной ткани челюсти. Во втором случае лицо пациента становится перекошенным, челюсть смещается в одну из сторон. Мышцы при этом становятся твердыми, «каменными» на ощупь, вздуваются. Патологии важно дифференцировать от перелома челюсти, от артроза.
Иногда без стационарного лечения и уколов не обойтись
Если у человека возник тризм челюсти, то первое, что делает врач – ставит укол ботокса для того, чтобы вызвать расслабление жевательных мышц. Также специалисту приходится использовать подручный инструмент для разжатия челюстей. Такая мера помогает обследовать пациента и поставить точный диагноз, а также незамедлительно притупить к дальнейшему лечению, которое чаще всего проводится в условиях стационара.
Так, если причиной патологии стали нервные расстройства, то может быть прописан прием седативных препаратов, антидепрессантов и нейропсихических средств, мышечных релаксантов для расслабления мускулатуры наподобие «Каризопродола» или «Сирдалуда». При наличии воспалительных процессов не обойтись без антибиотикотерапии, противомикробных препаратов и физиолечения (ультразвук, лазер, электрофорез). При переломе челюсти обязательно накладывается иммобилизационная повязка. При наличии гнойников необходимо вскрывать и дренировать их. При подозрении на столбняк вводят противостолбнячную сыворотку.
Иногда потребуется иммобилизационная повязка и лечение в стационаре
Но неужели принимать лекарства нельзя дома? Можно, но только в том случае, если у вас подвижна и функциональна нижняя челюсть, что при запущенных случаях тризма бывает редко. При сильных спазмах пациент нуждается в уходе профессиональных врачей, он не может полноценно принимать пищу и пить, поэтому питательные вещества вводятся ему при помощи инъекций или внутривенно, при помощи зондов. В обязательной госпитализации также нуждаются те пациенты, у которых тризм возник на фоне столбняка или при подозрениях на бешенство – даже при условии, что рот у них после оказания первой помощи стал открываться, а дыханию и питанию ничего больше не препятствует.
При устранении острой симптоматики пациенту также назначаются гимнастические упражнения для разработки челюсти.
Облегчить симптомы тризма можно в домашних условиях
Подчеркнем, что делать это можно только после консультации с врачом, иначе можно лишь навредить себе. Итак, если у вас произошел тризм челюсти, то облегчить свое состояние можно такими методами:
- массаж: мягко воздействуйте на области вокруг нижней челюсти. Слева и справа, чуть пониже ушных раковин можно эффективно расслабить мышцы, если без лишних усилий в течение тридцати секунд нажимать на них указательным и средним пальцами рук,
- выпить таблетку обезболивающего: если рот удается открыть, что возможно при легких стадиях заболевания, то можно принять «Нурофен» или «Найз», а также другие подходящие вам анестетики из домашней аптечки,
Облегчить состояние поможет таблетка обезболивающего - применение тепла или холода: некоторые специалисты советуют чередовать холодные и горячие компрессы, но здесь нужно быть особенно осторожными. Холод окажет хороший анестезирующий эффект и снимет симптомы воспаления, но не переусердствуйте, иначе не избежать некроза тканей. Тепло усиливает кровообращение и способно привести к облегчению, но оно противопоказано в том случае, если имеет место быть гнойный очаг,
- расслабление: нужно постараться найти уединенное место и отдохнуть. Хорошо, если удастся прилечь и нормализовать дыхание, закрыть глаза и даже помедитировать.
Если спазм мышц произошел у пациента из-за неправильно оказанного стоматологического вмешательства, из-за невылеченного кариеса или периостита, а также из-за травм челюсти, то врачи обычно дают благоприятные прогнозы: состояние при своевременно оказанной помощи обычно приходит в норму спустя 1-3 недели. Но если долго откладывать лечение на потом, то этим сроком можно не ограничиться. Чем больше времени проходит, тем сложнее тризм поддается лечению.
В тех ситуациях, когда виной всему становятся системные заболевания, лечиться придется гораздо дольше. Ну и самый неблагоприятный прогноз при состояниях, когда тризм возникает как предвестник бешенства или столбняка – в таких случаях встречаются даже летальные исходы. Именно поэтому всегда будьте на страже своего здоровья и бейте тревогу даже в случае незначительного ухудшения самочувствия. Также не забывайте вакцинировать своих детей, себя и домашних питомцев от этих страшных заболеваний.
Оцените статью:
(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка…
профилактика
Консультирующий специалист
Комментарии
Похожие статьи
Примеры работ
Источник
