Как вылечить деменцию с тельцами леви
Деменция с тельцами Леви (англ. Dementia with Lewy bodies, сокращенно DLB): предположительно является второй после болезни Альцгеймера по частоте среди нейродегенеративных деменций. Согласно нейропатологическим исследованиям, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) определялась в приблизительно 30 % случаев всех деменций[3].
Определение[править | править код]
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) это деменция, клинически определяющаяся синдромом паркинсонизма и возникновением прогрессирующего когнитивного расстройства уже в течение первого года заболевания. Характерны рецидивирующие визуальные галлюцинации и выраженные колебания внимания и интеллекта в течение дня. Патологически — наличие многочисленных телец Леви в кортикальных и субкортикальных нейронах, частично также без наличий этих изменений, большей частью с многочисленными бляшками по подобию таковых при болезни Альцгеймера.
ДТЛ является синуклеинопатией (англ.)русск., так же как и болезнь Паркинсона, доминантные формы болезни Паркинсона, мультисистемная атрофия и болезнь Галлервордена-Шпатца.
Ассоциированные заболевания[править | править код]
- Болезнь Альцгеймера (БА): идет «перехлестывание», пересечение ДТЛ с болезнью Альцгеймера — в случае возникновения амилоидных бляшек у больных ДТЛ — что наблюдается у некоторой части пациентов. Нозологические и патогенетические связи с болезнью Альцгеймера неясны.
- Болезнь Паркинсона (БП): у большей части пациентов с БП развивается деменция. Классификация этой деменции оспаривается. До сих пор БП подразделялась на «болезнь Паркинсона с деменцией» — если моторные симптомы преобладают на протяжении многих лет и деменция наступает относительно поздно; и на «деменцию с тельцами Леви» — если когнитивные нарушения наступают уже на первом году заболевания и доминируют в клинической картине (Lippa et al. 2007, McKeith et al. 2005). Остается неясным, идет ли речь о двух разных заболеваниях или является одно из них формой развития другого. Исследования осложняются тем, что у многих пациентов с БП при патологических исследованиях после смерти обнаруживаются также изменения, характерные для БА.
История[править | править код]
Заболевание названо в честь немецкого невролога Фридриха Леви (1885—1950), описавшего тельца Леви в 1912 году[4]. В одной из глав его книги о болезни Паркинсона[5] он впервые описал тельца, названные его именем в 1917 году. Работая в одной из берлинских клиник, он обнаружил эти изменения в базальном и в дорсальном ядре вагуса у пациентов с болезнью Паркинсона[6].
Клиника[править | править код]
Клинически определяются синдромом паркинсонизма и прогрессирующее когнитивное расстройство без особенного нарушения памяти. Когнитивные нарушения проявляются прежде всего в прогрессирующем ограничении визуально-пространственного восприятия и внимания. Характерно возникновение нарушений интеллектуальных функций при наличии паркинсонизма не более одного года. Специфичны выраженные колебания когнитивных нарушений и бодрствования в течение дня, частично даже с отсутствием реакции на обращение, «отсутствующим» взглядом. Повторяющиеся, ярко выраженные и запоминающиеся визуальные галлюцинации (животные, люди, сцены). Могут быть ограничены лобные функции, но все же не сильно выраженно, они также не так сильно ухудшаются в течение заболевания. Однако, при начале лечения леводопой — в отличие от визуально-пространственного восприятия, эти нарушения явно улучшаются (Williams-Gray et al. 2009). Видимо, это объясняется дефицитом дофамина в лобных долях, тогда как за визуально-пространственное восприятие ответственны париетально-окципитальные зоны коры.
Диагностические критерии ДТЛ (по McKeith et al. 2005)[править | править код]
1. Предпосылкой для постановки диагноза ДТЛ является прогрессирующий синдром деменции. Выраженные и/или постоянные нарушения памяти необязательны в начальной стадии заболевания, возникают обычно позже. В клинической картине, как правило, доминируют дефицит внимания и визуально-пространственного восприятия.
2. Кардинальными симптомами являются:
- колебания функции мозга, особенно то, что касается бодрствования и внимания.
- повторяющиеся визуальные галлюцинации, как правило, детализированные и четкие.
- синдром паркинсонизма.
диагноз ДТЛ возможен, если в наличии один из кардинальных симптомов;
диагноз ДТЛ вероятен, если представлены как минимум два кардинальных симптома.
3. Типичные симптомы:
- нарушение РЕМ-стадии сна (синдром Шенка — разговоры или крики во время РЕМ-стадии сна, моторные выражения снов).
- выраженная чувствительность к нейролептикам
- пониженное стриатальное связывание DAT на ОФЭКТ или ПЭТ.
Если возникает один или несколько типичных симптомов при наличии одного или более кардинальных симптомов — возможна постановка диагноза «вероятной» ДТЛ. Если кардинальные симптомы отсутствуют, достаточен для постановки диагноза «возможная» ДТЛ уже как минимум один типичный симптом. Диагноз «вероятной» ДТЛ не может быть поставлен на основании одних типичных симптомов.
4. Прочие симптомы:
- Повторяющиеся падения или обмороки
- Короткие потери сознания
- Тяжелая автономная дисфункция
- Галлюцинации других органов чувств
- Систематизированный бред
- Депрессия
- Относительное сохранение мезеотемпоральных структур на ОФЭКТ или ПЭТ, включая окципитальные структуры.
- Выраженное замедление волн на ЭЭГ с преходящими темпоральными острыми волнами.
5. Диагноз ДТЛ маловероятен:
- При церебро-васкулярных заболеваниях с очаговым выпадением функций или структурной аномалией на КТ или МРТ
- При других заболеваниях мозга или системных заболеваниях, которые могут объяснить клиническую картину.
- При возникновении паркинсонизма в далеко зашедшей стадии деменции.
6. Временная очерёдность симптомов: диагноз ДТЛ правомочен только при возникновении деменции не позже одного года после возникновения симптомов паркинсонизма. Диагноз болезни Паркинсона с деменцией правомочен при возникновении симптомов деменции на фоне далеко зашедшего паркинсонизма.
Аппаратная диагностика[править | править код]
Компьютерная и магнитно-резонансная томография — как правило, обнаруживается незначительная атрофия мозга.
SPECT/PET: характерны гипоперфузия и снижение метаболизма в окципитальных и париетальных отделах, дофамиэргенное нарушение ассоциаций в стриатуме, в FP-CIT-дофамин-транспортном SPECT и во флюорид-дофамин-PET
Дифференциальный диагноз[править | править код]
Проводится прежде всего с болезнью Альцгеймера (БА). Визуальные галлюцинации, ограничения в визуально-пространственном восприятии являются высокоспецифичными для ДТЛ[7]. Также колебания когнитивных функций в течение дня характерны для ДТЛ и нетипичны для БА[8].
Лечение[править | править код]
- Возможно лечение леводопой для устранения симптомов паркинсонизма. Дофаминергические препараты, такие как амантадин и другие антипаркинсонические медикаменты обладают высоким потенциалом для провоцирования галлюцинаций.
- Классические нейролептики противопоказаны. При необходимости устранения психотических симптомов возможно применение атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин; рисперидон применяют с учётом необходимых мер предосторожности. Клозапин не показан в связи с центральным антихолинергическим эффектом.
- Антихолинергически действующие медикаменты противопоказаны, прежде всего — прометазин, трициклические антидепрессанты, антигистаминные, медикаменты против тремора, оксибутинин.
- Ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывают воздействие против галлюцинаций и когнитивного дефицита. Являются препаратами выбора до назначения психогенных медикаментов. Применяется ривастигмин.
- Доказан положительный эффект от приёма мемантина[9].
- Показаны перспективы разработки препарата, способного растворять тельца Леви. Так, в исследованиях Assia Shisheva агрегацию α-синуклеина с образованием телец Леви предотвращает комплекс белков ArPIKfyve и Sac3.[10], который может способствовать расплавлению этих патологических включений. На основе указанного механизма появляется перспектива создания лекарства, способного растворять тельца Леви и лечить ассоциированные с ними деменции.
Профилактика заболевания[править | править код]
Поддержание активности — в равной степени телесной и умственной — снижает риск заболевания деменцией в целом.
Примечания[править | править код]
- ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ Crystal et al. 1990, McKeith et al. 1995, Dodel et al. 2008
- ↑ Friedrich H. Lewy. Auf: www.whonamedit.com
- ↑ F. H. Lewy. «Paralysis agitans. I. Pathologische Anatomie». In: M. Lewandowsky (Hrsg.): Handbuch der Neurologie. Berlin: Springer Verlag 1912, 920—933.
- ↑ Holdorff B. Friedrich Heinrich Lewy (1885—1950) and his work. J Hist Neurosci 2002;11(1):19-28.
- ↑ P. Tiraboschi, D. P. Salmon, L. A. Hansen, R. C. Hofstetter, L. J. Thal, J. Corey-Bloom: What best differentiates Lewy body from Alzheimer’s disease in early-stage dementia? Brain, März 2006, 129(3): 729—735, 2006; DOI:10.1093/brain/awh725.
- ↑ Fermann TJ et al. DLB fluctuations. Neurology 2004; 62:181-187
- ↑ Memantine in patients with Parkinson’s disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet Neurology, Volume 8, Issue 7, Pages 613—618, July 2009.
- ↑ Ikonomov O. C. et al. The Protein Complex of Neurodegeneration-related Phosphoinositide Phosphatase Sac3 and ArPIKfyve Binds the Lewy Body-associated Synphilin-1, Preventing Its Aggregation //Journal of Biological Chemistry. — 2015. — Т. 290. — №. 47. — С. 28515-28529.
Литература[править | править код]
- Neurologie compact für Klinik und Praxis, herausgegeben von Andreas Hufschmidt 6. Auflage 2013
- Thomas Brandt «Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6. Auflage 2013 Kapitel «Atypische Parkinson-Syndrome» von A. Münchau und G.K. Wenning
- Wolfgang Meins: Diagnose Lewy-Körper-Demenz. Drei Kernkriterien entscheiden, in: Geriatrie-Praxis. Journal für Alternsmedizin 11 (1999), S. 19-23.
Ссылки[править | править код]
- Demenzleitlinien (PDF; 741 kB) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie — aufgerufen am 14. März 2011
- Wegweiser Demenz des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
Источник
Деменция с тельцами Леви (другое название – болезнь диффузных телец Леви) — это заболевание, при котором характерные для деменции «проблемы с головой» (когнитивные расстройства) появляются одновременно с двигательными нарушениями (скованностью движений, шаркающей походкой, как при болезни Паркинсона). Разрыв в появлении когнитивных и двигательных нарушений должен быть меньше года. Если нарушения памяти, исполнительные навыки и другие когнитивные проблемы возникают более чем через год после появления симптомов паркинсонизма, врачи будут называть это не деменция с тельцами Леви, а болезнь Паркинсона с деменцией. Много общего может быть у деменции с тельцами Леви и у болезни Альцгеймера. Поэтому случаи ошибочного диагноза, к сожалению, не редки.
Поэтому сначала мы рассмотрим специфические симптомы.
Симптомы деменции с тельцами Леви
Болезнь характеризуется рядом клинических особенностей.
1. Значительные колебания выраженности когнитивных расстройств (врачи называют это флуктуациями): нарушения то становятся сильнее, то снова ослабевают. Малые колебания могут быть связаны со временем суток: проблемы более заметны вечером, когда больной как бы замыкается в себе, переставая реагировать на окружение. Большие колебания (от нескольких дней до нескольких недель) связаны с влиянием инфекционных заболеваний, с проблемами обмена веществ, с травмами, с обострением хронических болезней. В такие периоды больной перестает общаться, ему трудно выполнять многие движения. Большая флуктуация обычно начинается с нарушений сна и психотических расстройств – и сопровождается серьезными нарушениями пространственной и временной ориентации, проблемами с некоторыми аспектами речевой деятельности, галлюцинациями. После окончания флуктуации все функции частично восстанавливаются, хотя прежнего уровня могут не достигать.
Такие колебания в выраженности когнитивных нарушений отличают деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.
2. Важная особенность деменции с тельцами Леви на всех стадиях заболевания – более сильные по сравнению с другими видами деменции нарушения концентрации внимания. Больной быстро устает и легко отвлекается от начатого дела. Он не в состоянии долго продолжать работу, требующую умственного напряжения. Невозможность сконцентрироваться негативно сказывается на способности планировать действия и критически контролировать их результат. Наметив цель, пациент легко забывает её, переключаясь либо на посторонние вещи, либо на несущественные детали. В результате может происходить «зацикливание» на одном и том же действии и его многократное бессмысленное повторение (это отклонение в медицине называют персеверацией).
Итак, отмечаем себе: при болезни Альцгеймера в первую очередь обычно страдает память на недавние события, а при деменции с тельцами Леви пациенту сложно сконцентрироваться и выполнить работу до конца.
3. Деменция с тельцами Леви может быть диагностирована еще по одному специфическому симптому – зрительно-пространственным расстройствам. Больной испытывает трудности в узнавании предметов (особенно в сложных сочетаниях и при наложении образов), жалуется на ухудшение зрения. На фоне зрительно–пространственных расстройств нередко появляются сначала зрительные иллюзии, а затем и зрительные галлюцинации. Типичный вариант иллюзии состоит в том, что больной принимает неодушевленные предметы за одушевленные. При галлюцинациях, обычно возникающих в вечернее и ночное время, больному являются образы людей – как знакомых, так и незнакомых. В некоторых случаях (довольно редко) зрительные галлюцинации сопровождаются слуховыми, обонятельными и тактильными (осязательными) галлюцинациями.
На ранних этапах деменции с тельцами Леви галлюцинации появляются не более чем у половины пациентов; при этом сохраняется критичность в отношении образов, осознается их нереальность. Вместе с развитием деменции могут возникать и бредовые расстройства (больной утверждает, что окружающие люди желают ему зла и стремятся нанести ущерб или что его кто–то преследует), однако в дальнейшем бредовые идеи угасают. На поздних стадиях галлюцинации возникают примерно у 80% пациентов, критичность при этом снижается.
4. Деменция с тельцами Леви сопровождается двигательными расстройствами, как при болезни Паркинсона. Паркинсонизм проявляется на самых ранних стадиях заболевания, это один из первых клинических симптомов, который может привлечь внимание пациента и его окружения. К типичным нарушениям относятся: повышение мышечного тонуса (специалисты говорят – ригидность), непроизвольное дрожание (тремор), нарушение устойчивости. Еще одно проявление паркинсонизма у больных деменцией с тельцами Леви – изменение походки. Она характеризуется укороченным шагом, шарканьем и нарушением равновесия при начале и завершении движения, а также при смене его направления. Падения – важный диагностический признак деменции с тельцами Леви, оно вызывается не только паркинсонизмом, но и уже отмеченными проблемами концентрации внимания, а также типичной для пациентов вегетативной недостаточностью, сопровождающейся пониженным давлением.
Лечение симптомов паркинсонизма у этих больных сопряжено с затруднениями, так как большинство противопаркинсонических препаратов вызывает у пациентов зрительные галлюцинации, а препараты, коррегирующие галлюцинации, негативно влияют на двигательную функцию.
5. Еще один ранний симптом деменции с тельцами Леви – нарушения в активной фазе сна. На начальном этапе заболевания больной может страдать от ночных кошмаров, отличающихся особой явственностью. Под впечатлением от видений пациент может совершать резкие неконтролируемые движения, чреватые падением с кровати или травмой спящего с ним супруга. У больного также может наблюдаться дневная сонливость, сменяющаяся психомоторным возбуждением по ночам.
До 2017 года в международном руководстве по диагностике деменции с тельцами Леви нарушения в активной фазе сна рассматривались как дополнительный симптом, но в последнем пересмотре они были отнесены к основным симптомам заболевания.
Кстати, мы сделали резюме самых актуальных рекомендации на русском языке. Хотя составлены они для специалистов и написаны сложным языком, при желании вы можете с ними познакомиться: ДТЛ (2017).pdf
Необходимо знать, что опасность деменции с тельцами Леви заключается в ее быстротечности. Она прогрессирует более быстрыми темпами, чем болезнь Альцгеймера. Примерно через пять лет после появления первых признаков наступает стадия тяжелой деменции.
Давайте подытожим при помощи небольшого видео.
Диагностика деменции с тельцами Леви
Теперь вы знаете основные симптомы. Осталось выстроить алгоритм их оценки. Как уже было сказано, это важно, так как даже врачи, которые не специализируются на диагностике и лечении деменции, могут ошибиться и спутать деменцию с тельцами Леви и болезнь Альцгеймера. А это очень нежелательно из-за особенностей лечения. Дело в том, что, с одной стороны, пациенты, страдающие от деменции с тельцами Леви, проявляют повышенную чувствительность к нейролептикам — лекарствам, которые часто применяются для снятия психотических расстройств (галлюцинаций, бредовых состояний). Развитие сильных побочных реакций на нейролептики может приводить к летальному исходу. С другой стороны, лекарства, необходимые для снятия симптомов паркинсонизма, вызывают у пациентов, страдающих от деменции с тельцами Леви, зрительные галлюцинации.
Итак, что поможет отличить деменцию с тельцами Леви от других деменций?
Для начала нужно ответить на несколько простых вопросов:
1. Флуктуации выраженности когнитивных нарушений
1 Отмечаете ли Вы в течение дня умеренные изменения в способности пациента выполнять разные дела?
2 Между временем подъема утром и отхода ко сну вечером спит ли пациент в течение дня более одного часа?
3 Отмечаете ли Вы вялость и сонливость у пациента более одного часа в течение дня, даже если перед этим он хорошо выспался?
4 Тяжело ли добиваться, чтобы пациента сохранял концентрацию в течение всего дня?
Если положительный ответ получен на 2 вопроса или более, присутствует высокая вероятность флуктуации выраженности когнитивных нарушений.
2. Расстройство в фазе сна с быстрыми движениями глаз
Если вы спите вместе с пациентом, приходилось ли вам замечать, что пациент во сне делает движения, отражающие действия, которые он видит во сне (дергает руками, наносит удары, кричит)?
При положительном ответе на вопрос присутствует высокая вероятность расстройства в фазе сна с быстрыми движениями глаз.
3. Зрительные галлюцинации
1. Бывают ли у пациента галлюцинации, ложные видения?
2. Возникает ли впечатление, что пациент видит отсутствующие вещи?
Считается, что зрительные галлюцинации, связанные с ДТЛ, должны появляться не только как проявление бредовых состояний и случаются периодически, чаще одного раза в месяц.
4. Паркинсонизм
Паркинсонизм при ДТЛ предполагает наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: богатство спонтанных движений, тремор покоя или скованность движений в крупных суставах.
Для оценки паркинсонизма используйте короткую и многократно проверенную учеными шкалу UPDRS (5).
Подводим итоги. Если тесты показывают, что у пациента деменция, и при этом присутствуют как минимум два основных клинических признака из названных четырех, есть все основания поставить диагноз вероятная деменция с тельцами Леви.
Причины деменции с тельцами Леви (для самых пытливых)
К сожалению, ученые до сих пор не до конца понимают механизм развития деменции с тельцами Леви (и болезни Паркинсона). Эти заболевания остаются неизлечимыми. Однако с каждым годом картина дополняется и проясняется. Считается, что корень проблемы — в отложении внутри нервной клетки специфических белковых соединений альфа-синуклеина, названных тельцами Леви в честь первооткрывателя. Но при этом ученые пока не выяснили, почему эти отложения появляются и каким образом приводят к развитию деменции. Судя по наблюдениям за работой пораженных болезнью клеток, появление телец Леви сопровождается снижением уровня некоторых важных химических веществ (нейротрансмиттеров ацетилхолина и дофамина) и распадом связей между нервными клетками, которые в результате гибнут.
Если скопления вредоносного белка формируются в среднем мозге, будут доминировать двигательные расстройства (болезнь Паркинсона); если же они откладываются в корковых структурах — на первый план будут выходить когнитивные нарушения вплоть до деменции (деменция с тельцами Леви). У каждого третьего пациента с болезнь Паркинсона со временем — но не быстро, примерно через десять лет после появления двигательных нарушений) развивается деменция. Верно и обратное, при деменции с тельцами Леви не менее 2/3 пациентов страдают от двигательных нарушений.
Кстати, бляшки и нейрофибриллы, характерные для болезни Альцгеймера, также могут присутствовать в мозге больного. Однако в отличие от болезни Альцгеймера, от которой значительно чаще страдают женщины, в болезнь телец Леви в равной мере распространена среди мужчин и женщин.
Источник
