Как вылечить дентальную плексалгию

Дентальная плексалгия. Нередко поражение системы тройничного нерва может быть связано с патологией зубных сплетений. Для симптомокомплекса, возникающего при поражении зубного сплетения, мы предложили термин «дентальная плексалгия». Дентальная плексалгия чаще проявляется болями в верхней и нижней челюстях, причем боли в верхней челюсти встречаются в 2 раза чаще, чем в нижней. Возможно, это связано с тем, что примерно у 50% людей нижнее зубное сплетение отсутствует.

Особенности клинических проявлен и й. Заболевание характеризуется почти постоянными мучительными тупыми болями, временами усиливающимися, преимущественно локализующимися в зоне иннервации зубного сплетения.

Особенностями синдрома являются значительное его преобладание у женщин (9:1) и начало заболевания после 40 лет.

Дентальная плексалгия проявляется постоянными болями в области десен и зубов, у части больных с реперкуссией болевого синдрома на здоровую сторону. У некоторых больных наблюдается уменьшение болей во время приема пищи и усиление под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения. При поражении верхнего зубного сплетения боли могут иррадиировать, по ходу II ветви тройничного нерва и сопровождаться вегетативными симптомами, возникающими, вероятно, в результате связей сплетения с вегетативными ганглиями (крыло-небным узлом и верхним шейным симпатическим узлом). Как правило, болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва и выраженных нарушений чувствительности в зонах II и III его ветвей нет. Выявляется температурная асимметрия в области проекции болей, где обычно имеются расстройства чувствительности; часто симптомокомплекс может быть двусторонним.

Двусторонняя дентальная плексалгия встречается почти исключительно у женщин в возрасте после 40 лет и в редких случаях — у мужчин, отличается длительным течением с максимальной продолжительностью заболевания до 10 лет.

Особенности клинических проявлений. Боли обычно появляются на одной стороне, по вскоре возникают и на противоположной. Почти у всех больных боли с обеих сторон развиваются в течение 1 года и лишь в единичных случаях — от 1 до 4 лет. Возможно и одновременное развитие болей с обеих сторон. Как и при односторонних дентальных плексалгиях, верхнее зубное сплетение поражается в два раза чаще, чем нижнее.

Среди этиологических факторов двусторонних дентальных плексалгий можно отметить сложные удаления зубов мудрости, премоляров и моляров, проводниковую анестезию, остеомиелит лунок, оперативные вмешательства на челюстях, попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал через корневые каналы зубов, удаление большого числа зубов в течение короткого промежутка времени во время подготовки полости рта к протезированию, инфекции, интоксикации, психическую травму и др. Кроме того, у больных могут выявляться изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа, шейного отдела позвоночника.

Выявленное у некоторых больных затемнение верхнечелюстных пазух является, вероятно, следствием рефлекторного изменения трофики слизистой оболочки полости носа, так как оториноларингологическое обследование воспалительных изменений обычно не выявляет.

Как и при одностороннем поражении, болевой синдром носит постоянный характер с локализацией болей в зубах и деснах. Удаление зубов на пораженной стороне не избавляет от болей, а у части больных боли возникают в области соседних зубов. Это, вероятно, обусловлено тем, что раздражение альвеолярных ветвей, иннервирующих зубы, приводит к повышению чувствительности зубных сплетений. У половины больных плексалгия проявляется болями как в верхнем, так и нижнем зубном сплетении.

Усиление местных болей в зоне верхнего зубного сплетения у некоторых больных сопровождается иррадиацией болей в скуловую, подглазничную, височную, лобную области. Примечательно, что местные боли в зоне нижнего зубного сплетения не иррадиируют в какую-либо область.

У большинства больных выявляется своеобразный феномен, выражающийся в том, что прием негрубой пищи уменьшает проявление дентальной плексалгии; в ряде случаев, наоборот, отмечается ее усиление. У значительной части больных боли прекращаются ночью.

Среди вспомогательных методов обследования наиболее информативно определение уровня болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта с помощью эстезиометра Е. С. Ирошниковой и А. И. Дойникова. Обычно выявляют стойкое повышение болевой чувствительности слизистой оболочки в области альвеолярных отростков, наиболее выраженное на стороне максимальных болей. Уменьшение болевого синдрома сопровождается снижением болевой чувствительности в болевой зоне, а в других зонах—приближением к нормальным показателям. Стойкое повышение болевой чувствительности в полости рта является одним из показателей преобладания периферического компонента в патогенезе дентальной плексалгии. Определение порога болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического теста для установления различия между невралгией тройничного нерва и дентальной плексалгией.

Обычно при тригеминальной невралгии чувствительность слизистой оболочки в межприступном периоде оказывается нормальной, а во время приступа повышается в зонах иннервации пораженных ветвей тройничного нерва.

Дентальная плексалгия, как односторонняя, так и двусторонняя требует упорного, систематического лечения. Обычно препараты, применяемые при тригеминальной невралгии, в том числе и антиконвульсанты типа карбамазепина, как правило, оказываются неэффективными. Не помогают ни новокаиновые, ни спиртовые блокады в точках выхода ветвей тройничного нерва. Более того, у большинства больных блокада приводит к ухудшению состояния. В связи с этим лечение проводят по разработанной нами схеме, которая дает определенный терапевтический эффект у больных этой группы.

Неотложная помощь в период обострения. Оказание лечебной помощи больным следует начинать с назначения обезболивающих средств общего и местноанестезирующего действия. В первую очередь применяют ненаркотические анальгетики: а) производные салициловой кислоты (натрия салицилат по 0,5—1 г 3—4 раза в день; ацетилсалициловая кислота по 0,25—0,5—1 г 3—4 раза в день; кверсалин по 1 — 3 таблетки 3—4 раза в день до еды; аскофен, новоцефальгин, асфен по 1 таблетке 2—3 раза в день) ; б) производные пиразолона (антипирин по 0,25—0,5г 2—Зраза в день; амидопирин по 0,25—0,3 г 3—4 раза в день и его комбинированные препараты пирамеин, пираминал, пирафен, пенталгин и др.; анальгин по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день или по 1—2 мл 25% и 50% раствора внутримышечно; баралгин по 1 таблетке 2—3—4 раза в день); в) производные анилина (фенацетин по 0,25— 0,5 г 2—3 раза в день или в сочетании с амидопирином, ацетилсалициловой кислотой и т. д., в частности в виде седалгина по 1 таблетке 2—3 раза в день).

В случае очень сильных болей назначают наркотические анальгетики.

Для лечения больных с наиболее интенсивными болями в области зубных сплетений нами предложена смесь лекарственных веществ следующего состава: кодеина фосфата, этилморфина гидрохлорида по 0,01 г; карбромала, бутадиона по 0,1 г; димедрола 0,03 г; сахара 0,2 г, которую назначают по 1 порошку только в период максимальной выраженности болевого синдрома.

Всем больным показаны местноанестезирующие средства: 5—10% анестезиновая или лидокаиновая мазь, которую слегка втирают в предварительно подсушенную слизистую оболочку десен на месте болевого синдрома. Обезболивающий эффект возникает сразу же во время втирания мази и продолжается 15— 30 мин. Повторные втирания проводят по показаниям до 3—10 раз в сутки.

Для усиления и увеличения времени действия анальгетиков и анестетиков по показаниям применяют или нейролептические средства (аминазин по 0,025 г 2—3 раза в день после еды), или транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 2—3 раза в день).

Специализированная помощь. Одновременно с анальгетиками больным назначают cредства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена (витамины и их аналоги), а также вещества, действующие преимущественно в области периферических М-холинореактивных систем (алкалоиды группы атропина).

Миогимнастика

Из витаминов назначают витамины группы В. Наиболее эффективным является чередование витамина B12 по 500 мкг с 5% раствором витамина B1 по 2 мл внутримышечно, на курс—15 инъекций. Из вегетотропных средств применяют беллоид, беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в день. Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическим, которое включает назначение диадинамических токов по внутриротовой методике на область верхней или нижней челюсти, на курс 10—12 процедур.

Больным, перенесшим хирургическое вмешательство на ветвях тройничного нерва и челюстях, наиболее целесообразно назначать электрофорез анальгина с лидазой на область верхней или нижней челюсти. Длительность сеанса 15—20 мин, на курс 10—12 процедур.

У части больных терапевтический эффект дает применение озокерита поочередно на обе половины лица.

Больным с дентальной плексалгией назначают курс электросна. Продолжительность процедуры при первом воздействии 15—20 мин, при последующих 40— 80 мин ежедневно, до 20 процедур на курс лечения.

Рекомендуемые курсы лечения дают терапевтический эффект у всех больных. Обострение возникает лишь у больных, которым своевременно не провели повторный курс лечения (в период свыше полугода).

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва.

Опоясывающий лишай является инфекционным заболеванием, которое вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом. Этот вирус близок вирусу ветряной оспы или идентичен ему.

В настоящее время установлено, что при опоясывающем лишае страдают различные отделы нервной системы, в основном ганглии и чувствительные корешки, а также оболочки головного мозга, где наблюдаются явления инфильтрации с геморрагическими очагами.

При поражении вирусом опоясывающего лишая нервной системы возможны следующие формы болевых синдромов в области лица.

1.    Головные и лицевые боли диффузного характера, являющиеся одним из проявлений оболочечного симптомокомплекса.

2.    Невралгия тройничного нерва в острой стадии.

3.    Ранние постгерпетические невралгии (длительностью до 6 мес).

4.    Поздние постгерпетические невралгии (длительностью от 6 мес до нескольких лет).

Особенности клинических проявлений. Болезнь начинается внезапно, остро, без всяких предвестников. Появляются головные боли, общее недомогание, небольшое повышение температуры. Этот период часто расценивается больными как гриппозное состояние и, как правило, они переносят его на ногах. Продолжительность этого периода не превышает 2— 3 дней. Затем возникают жгучие боли, чаще в зонах I и реже II ветвей тройничного нерва, а иногда и всех трех его ветвей. Боли носят жгучий характер, временами бывают крайне мучительными, сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица. Спустя некоторое время (обычно 3—7 дней после развития болевого синдрома), на коже лица, в зоне иннервации I    и реже I-II ветвей тройничного нерва появляются мелкие пузырьки. Обычно локализация болевого синдрома совпадает с локализацией высыпаний. Как правило, выявляется болезненность в точках выхода I и II    ветвей тройничного нерва. Боли усиливаются под влиянием холодовых, тактильных, кинестетических раздражителей. В некоторых случаях поражение полулунного узла может проявляться симптоматикой со стороны слизистой полости рта. У больных появляются сильное жжение и парестезии в области слизистой оболочки полости рта, затем возникают герпетические высыпания, мелкие пузырьки, которые спустя 3—4 дня сливаются в более крупные.

Пузырьки на лице держатся 1—2 нед, потом начинают подсыхать, превращаются в корочки и отпадают. На месте пузырьков остаются темноватые пятнышки, а если высыпания оказываются резко выраженными, то на их месте образуются белесоватые рубцы. При обследовании выявляются гиперестезия, гиперпатия и гипестезия на всей половине лица.

Обычно ганглионевриты, возникающие в результате герпетического поражения, длятся около 3—6 нед и проходят бесследно. Постгерпетические невралгии встречаются в 16—20% всех поражений нервной системы при опоясывающем лишае. Они отмечаются чаще у женщин и лиц пожилого возраста (50—70 лет). Средняя продолжительность постгерпетических невралгий не превышает 6—8 нед. Однако они могут продолжаться месяцами и даже годами (от 1/2 года до 4—5 лет). Описан случай постгерпетической невралгии, продолжавшийся 16 лет.

Важным прогностическим, признаком невралгии является характер нарушений чувствительности. В тех случаях, когда у больных возникает гипестезия, продолжительность постгерпетической невралгии не превышает полугода, при возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет.

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при постгерпетической невралгии, имея внешнее сходство с классической невралгией, все же имеет и ряд отличий. Боли возникают спонтанно, длятся часами, периодически усиливаясь. Триггерных зон и точек, характерных для классической невралгии тройничного нерва, при постгерпетической невралгии не наблюдается. Очень часто боли локализуются в зоне иннервации I ветви, что редко наблюдается при классической невралгии тройничного нерва.

В отличие от классической тригеминальной невралгии при постгерпетической невралгии боли постепенно могут стихать и прекратиться. Постгерпетические невралгии тем не менее отличаются упорным и длительным течением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них хронической недостаточности мозгового кровообращения в результате атеросклероза мозговых сосудов. У этих больных боли иногда не купируются даже при хирургических вмешательствах на системе тройничного нерва.

Неотложная помощь. В острой стадии больным назначают противовирусные препараты: дезоксирибонуклеазу (0,2% раствор закапывают в нос каждые 4 ч или же применяют в виде ингаляции по 10—15 мин 2—3 раза в день в течение 2—5 дней); внутривенно вводят гексаметилентетрамин. Применяют интерферон по 2—3 капли в нос, а также местно на область герпетических высыпаний при их наличии.

Если опоясывающий лишай протекает на фоне таких заболеваний, как тонзиллит, пневмония, ангина и т. д., то для подавления бактериальной флоры назначают антибиотики: стрептомицин, пенициллин, сигмамицин, эритромицин, тетрациклин и др. Одновременно больным показаны анальгетики: анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, баралгин. При выраженном болевом синдроме вводят внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина или же 1,5 мл 50% раствора анальгина с 25 мг аминазина. Для защиты эрозированных участков кожи от вторичной инфекции применяют мази с антибиотиками.

Специализированная помощь. Рекомендуется лечение диадинамическими токами с одновременным назначением витамина B12 в дозах 1000 мкг в течение 2 нед, а также прием аминазина, дипразина, дифенина (по 0,05 г 2 раза в день). Карбамазепин (финлепсин, тегретол) при постгерпетической невралгии неэффективен. При безуспешности медикаментозного лечения постгерпетических невралгий прибегают к рентгенотерапии или же гормонотерапии. Применение преднизолона начинают с больших доз— 30—60 мг в день в течение 5 дней. Затем постепенно снижая дозу на 1 таблетку (5 мг) каждые 3 дня, доводят ее до 1 таблетки 1 раз в день и на этом заканчивают курс лечения.

Следует отметить, что лечение гормонами можно проводить при отсутствии противопоказаний, существующих для применения глюкокортикоидов: тяжелые формы гипертонической болезни и болезни Иценко— Кушинга, беременность, недостаточность кровообращения III степени, острый эндокардит, психозы, нефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные операции, активные формы туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, старческий возраст.