Как вылечить диссеминированный туберкулез

Как вылечить диссеминированный туберкулез thumbnail

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких – это клиническая форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся формированием в легких многочисленных очагов специфического воспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий. Диссеминированный туберкулез легких протекает остро, подостро или хронически; с общим недомоганием, гипертермией, одышкой, влажным кашлем, кровохарканьем. Основными методами выявления диссеминированного туберкулеза легких служат рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, определение МБТ в мокроте и секрете бронхов. Лечение проводится специфическими противотуберкулезными препаратами по специальным схемам.

Общие сведения

Диссеминированный туберкулез легких – специфическая бактериальная инфекция, протекающая с развитием многочисленных туберкулезных очагов в легочной ткани в результате рассеивания МБТ по организму. Диссеминированный туберкулез может протекать в генерализованной форме, с преобладающим поражением легких или других органов. Чаще всего (примерно у 90% больных) диагностируется диссеминированный туберкулез легких. Во фтизиатрии на диссеминированный туберкулез легких приходится 8-15% случаев туберкулеза органов дыхания. У детей и подростков данная форма туберкулеза возникает редко, в большей степени заболеваемости подвержены лица пожилого возраста и страдающие иммунодефицитом. Диссеминированный туберкулез легких служит причиной 3% всех смертей, вызванных туберкулезом.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких

Причины

Диссеминированный туберкулез легких может представлять собой осложненный вариант первичного туберкулеза или носить вторичный характер и развиваться у пациентов, ранее перенесших первичную туберкулезную инфекцию. Возникновение диссеминированной формы связано с распространением микобактерий по кровеносным или лимфатическим путям из легочного очага или других органов (внутригрудных лимфатических узлов, костей, мочеполовой системы и т. д.). Для развития диссеминированного туберкулеза легких необходимо наличие следующих условий:

  • туберкулезной бактериемии (или бактериолимфии),
  • гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции,
  • резкого снижения общей резистентности.

Факторы риска

Рассеиванию МБТ по организму способствуют другие инфекционные заболевания (грипп, корь, ВИЧ), аллергические реакции и иммунодефициты различного генеза, гиповитаминоз, алкоголизм и наркомания, гиперинсоляция или переохлаждение и пр. Довольно часто диссеминированный туберкулез легких развивается у пациентов с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом) или физиологическими гормональными изменениями (в период беременности и после родов, в пожилом и старческом возрасте).

К группе высокого риска относятся лица, находящиеся в тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза (выделяющими микобактерии). Также диссеминированный туберкулез легких может развиваться у детей, не получавших вакцину БЦЖ.

Патогенез

В условиях снижения напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета может возникнуть реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах с выходом микобактерий в кровяное или лимфатическое русло. Оседанию МБТ в легких способствует густая сеть легочных капилляров, артериол и венул, относительно медленный кровоток. При поступлении значительного количества микобактерий в кровь и выраженном снижении противотуберкулезного иммунитета может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис.

Классификация

В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер.

  • Острый диссеминированный туберкулез легких чаще всего имеет гематогенное распространение. По размеру туберкулезных очагов он делится на мелкоочаговый (милиарный, с очагами диаметром 1-2 мм) и крупноочаговый (очаги диаметром до 10 мм). При милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется густая «просовидная» диссеминация, обычно расположенная симметрично в обоих легких. Может протекать по тифоидному (с лихорадкой и резкой интоксикацией), легочному (с выраженной дыхательной недостаточностью) или менингеальному варианту (с явлениями менингита, менингоэнцефалита). Острый крупноочаговый туберкулез легких протекает в виде долевой казеозной пневмонии; очаги крупные, симметричные, с преимущественной субплевральной локализацией в верхних долях. Прогрессирование крупноочаговых изменений может приводить к деструкции легочной ткани с формированием каверн.
  • Подострый диссеминированный туберкулез легких может иметь гематогенный и лимфогенный генез. В первом случае очаги диссеминации чаще располагаются в верхних отделах легких; во втором – в нижних и прикорневых отделах, сочетаясь с выраженным лимфангитом. Очаги имеют средние или крупные размеры; характерно их сочетание с тонкостенными «штампованными» кавернами, пневмосклерозом.
  • Хронический диссеминированный туберкулез легких возникает на фоне повторных эпизодов микобактериемии. Очаги диссеминации в легких полиморфны, имеют различную степень давности и величину (от мелких до крупных); их количество и размеры увеличиваются в периоды обострений. В легких формируется диффузный пневмосклероз, эмфизема, фиброзные и цирротические изменения верхних долей.

Симптомы

Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия. Диссеминированный туберкулез легких может сочетаться с туберкулезом гортани, костей и суставов, почек, гениталий. В этом случае признакам поражения легких может предшествовать другая органная симптоматика (дисфония, боль в горле, суставах и позвоночнике, гематурия, бесплодие и т. д.).

Острая форма

Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию. Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель, одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость.

Читайте также:  Как вылечить кислородное голодание головного мозга

При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью. В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига).

Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких — туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью.

Подострая форма

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит.

Хроническая форма

Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце.

Диагностика

Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогают следующие диагностические данные:

  1. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости.
  2. Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Признаками острого процесса служат наличие в обоих легочных полях множественных однотипных очагов, расположенных симметрично, в виде цепочки по ходу сосудов. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очаговых теней, которые имеют разную форму, величину, очертания, интенсивность в зависимости от срока давности их возникновения. Рентгенография легких, как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией.
  3. В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин.
  4. При диагностической бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут обнаруживаться туберкулезные бугорки. Эндоскопическое исследование позволяет произвести биопсию бронха, трансбронхиальную биопсию легкого или лимфатического узла, получить бронхоальвеолярный смыв для исследования на МБТ.
  5. ИФА-диагностика проводится для верификации диагноза у лиц из групп риска. Широкое применение квантиферонового теста и T-SPOT-диагностики сдерживается высокой стоимостью анализов.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких проводится с саркоидозом, лимфогранулематозом, пневмокониозом, пневмомикозом, коллагенозами, очаговой пневмонией, альвеолитом, карциноматозом легких.

КТ ОГК. Множественные очаговые поражения верхней и средней доли правого легкого, верхней и нижней доли левого легкого у пациента с диссеминированным туберкулезом.

КТ ОГК. Множественные очаговые поражения верхней и средней доли правого легкого, верхней и нижней доли левого легкого у пациента с диссеминированным туберкулезом.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких

Больные с диссеминированным туберкулезом легких госпитализируются в стационар противотуберкулезного профиля. Специфическая химиотерапия назначается и контролируется фтизиатром. При впервые выявленном диссеминированном туберкулезе легких, независимо от формы, назначается рифампицин, изониазид и этамбутол (или стрептомицин); при массивном бактериовыделении или тяжелом течении добавляется четвертый препарат — пиразинамид.

Активная терапия продолжается до рассасывания очагов диссеминации, прекращения выделения микобактерий и закрытия каверн. После этого, еще 6-9 месяцев, лечение осуществляется двумя противотуберкулезными антибиотиками (изониазид+этамбутол, изониазид+пиразинамид или изониазид+рифампицин). В схему лечения острого диссеминированного туберкулеза легких включают кортикостероиды (преднизолон) и иммуномодуляторы (препараты тимуса, альфа интерферон). В некоторых случаях (при сохранении полостей распада) прибегают к оперативной коллапсотерапии.

Прогноз и профилактика

Исход острого диссеминированного туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полноценного курса этиотропной терапии. Осложнение в виде туберкулезного менингита может привести к гибели больного. Подострое течение может подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую форму. Хронический диссеминированный туберкулез имеет длительное, многолетнее течение, может осложняться появлением внелегочных очагов и прогрессированием в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Профилактика диссеминированного туберкулеза легких заключается в предупреждении и лечении первичного туберкулезного процесса, своевременной БЦЖ-вакцинации детей, проведении профилактического рентгенологического скрининга среди взрослых. Пациенты, перенесшие туберкулез, должны в течение 2-х лет находиться под наблюдением фтизиатра. Снятие с диспансерного учета может быть осуществлено только при отсутствии рецидивов, остаточных изменений (туберкулом, кальцинатов, цирроза легких и пр.) и отягощающих факторов (иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний, вредных зависимостей).

Источник

Диагноз диссеминированный туберкулез легких ставят в случае множественных очагов поражения этого органа микобактериями. Это наиболее распространенная форма туберкулеза. Термин «диссеминированный» как раз говорит о том, что микобактерии из первичного очага инфекции начали распространяться дальше, образуя новые очаги поражения. Болезнь имеет несколько видов течения – острое, подострое и хроническое.

Читайте также:  Как вылечить варикоцеле лечение

Этиология заболевания

Данная болезнь может протекать самостоятельно или являться осложнением другой разновидности туберкулеза. Чаще всего возникновение именно диссеминированного туберкулеза легких провоцируют следующие факторы:

  • Низкий иммунитет, а также ослабленное состояние сосудов, благодаря чему микобактерии из крови легко проникают во внутренние органы и образуют там патологии;
  • Присутствие в крови микобактерий, попавших туда из возникшего очага инфекции в организме;
  • Наличие туберкулеза в активной форме или остаточные явления уже излеченного заболевания.

При вторичной инфекции, когда микобактерии поступают в кровь из уже пораженных частей организма, они могут распространяться дальше по внутренним органам, провоцируя различные локальные воспаления, нарушая отток лимфы и не только.

Сами микобактерии появляются в результате сильного ослабления естественной иммунной защиты организма, например при ВИЧ, после гриппа или других перенесенных тяжелых заболеваний. Также к факторам риска можно отнести склонность к аллергиям, авитаминоз или другие причины ослабления иммунитета, вредные привычки (курение, наркомания и злоупотребление алкоголем), нарушение нормального обмена веществ. Еще один фактор риска – постоянный контакт с людьми, болеющими открытой формой туберкулеза.

Пути передачи и риск заражения

Туберкулез заразное заболевание, которое может передаться при контакте с инфицированным человеком или даже через предметы быта, например, общее полотенце или кружку.

Выделяют следующие основные пути заражения:

  • Воздушно-капельный (больному человеку достаточно чихнуть или закашлять, находясь в окружении здоровых);
  • Пищевой;
  • Внутриутробный;
  • Контактный.

Больше других заразиться туберкулезом легких рискуют:

  • Люди с различными гормональными нарушениями и заболеваниями щитовидной железы;
  • Те, у кого было обнаружен иммунодефицит первичной или вторичной природы;
  • Дети, которым не ставилась вакцина БЦЖ;
  • Люди со сниженным иммунитетом в результате голодания или лечения серьезных заболеваний;
  • Те, кто употребляет иммунодепрессанты в течение длительного периода времени.

Диссеминированный туберкулез может появиться как первичное заболевание или как вторичное, на фоне других разновидностей туберкулеза. Он заразен и поэтому больного следует как можно раньше оградить от общества.

Классификация в зависимости от пути распространения

Распространение болезни может происходить несколькими путями:

  • Гематогенный (через кровь);
  • Лимфогенный (через лимфу);
  • Лимфоброенхогенный (смешанный).

В каждом из этих видов диссеминированный туберкулез может протекать остро, подостро или хронически.

Формы патологии

Болезнь подразделяют на несколько разновидностей в зависимости от степени поражения легких:

  • Диссеминированный туберкулез поразил оба легких из-за того, что происходит вторичное заражение микобактериями при распространении их через кровеносную систему;
  • Если бактерии распространяются через лимфу, то возникает одностороння форма заболевания;
  • При разрыве лимфатических узлов большое количество микобактерий попадают в кровь одновременно и тогда говорят о смешанном распространении инфекции.

При появлении в легких гнойника говорят о туберкулезе в стадии инфильтрации. Гнойник может увеличиваться и тем самым провоцировать возникновение легочных кровотечений и образование пневмоторакса.

Варианты течения болезни и симптоматика

По формам протекания болезни болезнь разделяют на острую, подострую и хроническую. Симптомы, а особенно их выраженность при каждой из форм могут различаться.

высокая температураТемпература 40 градусов – симптом острой формы туберкулеза

Острый диссеминированный туберкулез

Первые признаки острого диссеминированного туберкулеза похожи на воспаление легких. Но недуг развивается гораздо быстрее и сопровождается такими факторами как:

  • Температура 40 градусов;
  • Нарушения сна;
  • Тошнота и рвота;
  • Общее истощение организма;
  • Кашель, сначала сухой, а затем мокрый;
  • Пожелтение кожи, синие губы, нос и кончики пальцев.

В данном случае возбудитель чаще всего распространяется через кровь.

При данном течении заболевания его делят на мелкоочаговое (размеры поражений не более 2 мм) и крупноочаговое (размер пораженных областей может достигать 10 мм). Мелкоочаговое или милиарное поражение на рентгене выглядит как «россыпь проса», располагающая симметрично в обоих легких. Такая форма может протекать с лихорадкой и интоксикацией (тифоидный тип), с сильной дыхательной недостаточностью (легочный тип), с менингитом (менингиальный тип). Крупноочаговое поражение часто протекает как казеозное долевое воспаление легких. В данной случае очаги поражения крупные и по большей частью находятся в верхних долях легких.

Если острая форма заболевания проходит по тифоидному типу, то для нее, помимо описанных, характерны такие симптомы как бред и нарушение сознания на фоне резкой интоксикации организма. При течении  по легочному типу интоксикация проходит вместе с дыхательной недостаточностью. Когда поражение микобактериями переходит на мозг, возникает менингиальная форма туберкулеза.

При острейшем течении может произойти такое явление, как туберкулезный сепсис. Такая форма встречается у людей с очень низким иммунитетом, например в результате лейкемии или тяжелого сахарного диабета. Для такого течения характерна тяжелая лихорадка, путающееся сознание, сердечная и легочная недостаточность.

кашельМокрый кашель со слизью – симптом подострой формы туберкулеза

Подострый

При подострой форме заболевания возбудитель может распространяться как через кровь, так и через лимфу. В данном случае симптомы могут быть различны, от признаков обычной инфекции до чего-то похожего на начало простуды или бронхита. Отличительный признак подострой формы – примеси крови в мокроте при кашле.

Читайте также:  Как можно вылечить гепатит с генотип 1

Кроме того, при подострой форме можно наблюдать следующие признаки:

  • Температура 38 градусов;
  • Мокрый кашель со слизью, гноем или кровью;
  • Ощущение легкой слабости.

Кстати, подострую форму нередко путают с затяжным бронхитом. Симптомы в таком случае умеренные и проявляются в виде: кашля, боли в боку, слабости, потливости, раздражительности, потере аппетита, утомляемости и так далее. Перед подострой формой часто возникает туберкулезный плеврит.

слабость и сонливостьСлабость и сонливость – симптомы хронического туберкулеза

Хронический

Хроническая форма заболевания возникает при повторном попадании микобактерий в организм. То есть, если пациент уже боле диссеминированным туберкулезом, это заболевание было вылечено, а затем бактерии каким-либо образом попали в организм снова. Эта форма может возникнуть при запущенной форме заболевания, а также при неправильно подобранном лечении.

При хроническом течении у пациента чередуются ремиссии и рецидивы. В стадии ремиссии общее состояние удовлетворительно, а при рецидиве можно наблюдать следующие признаки:

  • Кровь и слизь в мокроте при кашле;
  • Регулярное повышение температуры тела;
  • Слабость, частое переутомление.

Бывает и так, что хронический туберкулез протекает бессимптомно, это характерно для стадии ремиссии. В периоды обострения симптомы будут заметны.

При хронической форме очаги поражения могут быть разных размеров и разной давности. При  рецидивах их количество увеличивается.

Диагностика

Заболевание можно диагностировать на основании следующих признаков:

  • По жалобам пациента и проявляющимся симптомам;
  • По результатам инструментальной диагностики;
  • Исследование крови и мокроты больного, не менее трех раз.

Для подтверждения диагноза нередко применяют гемограмму. С ее помощью можно определить уровень лейкоцитов и лимфоцитов, а следовательно сделать выводы о наличии болезни. Кроме того, применяются такие методы диагностики как люминесцентная микроскопия и мазок крови из капилляров.

Когда диагноз установлен, необходимо определить степень поражения легких. Для этого применяют: биопсию различных видов, флюорографию или рентген грудной клетки (нередко в комбинации с КТ), бронхоскопию, эндоскопию, лучевую диагностику. Чтобы проверить, не распространилась ли болезнь и на другие внутренние органы, может быть использована люмбальная пункция (взятие спинномозговой жидкости на анализ).

ИзониазидБольному туберкулезом назначают препарат Изониазид

Способы лечения

После подтверждения диагноза пациенту назначают лечение, которое, как правило, проводится в специализированном стационаре под контролем врача-фтизиатра.

Если пациент попадает в такое заведение впервые, то ему назначаются следующие медицинские препараты:

  • Изониазид;
  • Пиразинамид (при тяжелых формах);
  • Рифампицин;
  • Стрептомицин.

Острую форму дополнительно лечат кортикостероидами и иммуномодуляторами. В среднем курс лечения занимает от 6 до 12 месяцев. Терапия продолжается до тех пор, пока в легких не начнут рассасываться патологические образования и воспалительные изменения, а также перестают выделяться бактерии туберкулеза. После этого интенсивность лечения снижается, и пациент еще примерно полгода принимает противотуберкулезные препараты.

Хроническая форма болезни в стадии инфильтрации может потребовать хирургического вмешательства. Хотя к операции прибегают очень редко из-за слишком большой площади поражения легких.

Прогноз

Современная медицина способна справляться с туберкулезом вполне успешно, хотя процесс лечения и занимает длительное время. Для благоприятного прогноза важно обнаружить заболевание как можно раньше и правильно подобрать лечение. Большинству заболевших после лечения даже удается вернуться к прежней трудовой деятельности. Исключение составляют люди, занимавшиеся тяжелым физическим трудом, им придется менять специализацию.

Если диссеминированный туберкулез был обнаружен в запущенной форме и микобактерии  распространились по организму, поразив, в том числе и мозг, то в таком случае возможно летальный исход.

Болезнь в подострой форме часто переходит в хроническую. После чего протекает длительное время с периодическими рецидивами.

Слишком позднее обнаружение туберкулеза может привести к поражению бронхов и к другим необратимым негативным последствиям. Проявляться такое течение может тяжелыми приступами кашля и откашливанием мокроты с кровью во время них.

прогулкаДля укрепления иммунитета полезны частые прогулки на свежем воздухе

Меры профилактики

Некоторые меры профилактики предлагает государство – это вакцинация детей, прохождение плановых профилактических осмотров, проба Манту (делается в школах). Помимо этого важно соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, приходя с улицы, не пить из одной посуды с заболевшими и т. д.).

Полезным будет укреплять иммунитет при помощи частых прогулок на свежем воздухе, зарядки и других умеренных физических нагрузок, закаливания, правильно подобранного питания с необходимым количеством витаминов и минералов. Желательно не злоупотреблять курением и алкоголем.

Людям, работающим в коллективе с переболевшими туберкулезом и тем, кто потенциально может заразиться (например, врачи) следует относиться к своему здоровью особенно внимательно и не пренебрегать плановыми флюорографическими исследованиями, а также простыми правилами гигиены, которые помогут не заразиться.

В качестве профилактики диссеминированного туберкулеза следует вовремя лечить различные инфекционные поражения легких.

Вылечившиеся пациенты остаются под наблюдением врача фтизиатра еще два года. Если в течении этого времени в легких не появилось новых поражений, симптомы болезни более не проявлялись, и нет других факторов, могущих усугубить болезнь (вроде пониженного иммунитета), то возможно снятие больного с медицинского учета.

Источник