Как вылечить гипоксию мозга новорожденных

Гипоксия у новорожденных — это патологическое состояние, которое вызвано дефицитом кислорода в тканях организма. Кислородное голодание может развиться во время вынашивания, при родах или в постнатальном периоде. Последствия гипоксии могут привести к развитию церебральных (неврологических) нарушений, задержке развития органов и систем или смерти ребенка.

Почему это происходит

У новорожденных кислородное голодание может иметь антенатальный (дородовой) или постнатальный характер. Причиной гипоксии у плода могут стать следующие явления:

• инфекционные заболевания, которые перенесла беременная женщина в 1 триместре;
• внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, хламидиоз, сифилис и др.);
• угрожающий выкидыш;
• вынашивание нескольких плодов (многоплодная беременность);
• патологии формирования плаценты, нарушение тока крови между материнским организмом и плодом (например, при компрессии петли пуповины);
• отягощенный анамнез беременности (перенашивание, гестоз, многоводие или маловодие и др.);
• закупорка дыхательных путей плода околоплодными водами или слизистыми массами;
• пороки развития ребенка (незрелость или патологии тканей легких, метаболические нарушения и др.);
• заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет), почек, бронхов и легких (астма, хронический бронхит) и сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, пороки сердца) у будущей матери;
• резус-конфликт (фактором риска является и конфликт по группе крови);
• курение, употребление спиртных напитков и наркотических веществ, лечение седативными средствами во время беременности.

Наиболее часто гипоксия у новорожденного развивается во время родов. К распространенным причинам ее возникновения относятся:

• преждевременные, стремительные или затяжные роды;
• длительный безводный период после преждевременного отхождения плодных вод (амниотической жидкости);
• обвитие пуповиной;
• естественные роды при наличии нескольких плодов;
• слабая родовая деятельность;
• эклампсия.

Дополнительным фактором риска возникновения гипоксии у детей является низкая масса плода.

Послеродовая кислородная недостаточность (асфиксия) может развиться вследствие неправильного ухода за новорожденным, неполного расправления легких и последующей пневмопатии, а также врожденных пороков и инфекций, которые привели к нарушению мозгового кровообращения, угнетению функции дыхательного центра и другим расстройствам дыхания.

В зависимости от этиологии возникновения эту патологию классифицируют на следующие виды:

• Дыхательная. При этом типе асфиксии дефицит кислорода в организме ребенка связан с бронхоспазмом, неполным расправлением или отеком легких либо аспирацией дыхательных путей амниотической жидкостью или слизью.
• Гематологическая. Кислородная недостаточность гематологического генеза обусловлена сильной анемией, которая может быть вызвана патологиями костного мозга грудничка, наличием антирезусных антител, разрушающих эритроциты ребенка, и другими факторами.
• Тканевая. Этот вид гипоксии развивается вследствие нарушения процесса усвоения кислорода органами и системами новорожденного.
• Циркуляционная. В этом случае нехватка оксигена обусловлена нарушениями сердечной функции (например, врожденными пороками сердца и клапанной системы) или патологиями развития кровеносных сосудов.
• Комбинированная. При комбинированной асфиксии наблюдается комплексное воздействие нескольких этиологических факторов.

Степени по шкале Апгар

Состояние новорожденных детей оценивается по шкале Апгар — методу оценки, предложенному американским анестезиологом. Критериями оценивания служат частота и характер сердцебиения, оттенок кожи, тонус мускулов (движения ребенка), рефлекторная возбудимость, частота и самостоятельность дыхания. Для наиболее точного определения состояния новорожденного врач ставит 2 оценки по Апгар: сразу и через 5 минут после рождения.

Гипоксия у ребенка провоцирует острые нарушения сердечной функции, снижение мышечного тонуса, угнетение дыхания и реакции, поэтому считается одним из определяющих факторов оценки по Апгар.

Выделяют несколько степеней кислородной недостаточности по тяжести проявлений:

• Легкая. При патологии легкой степени тяжести дыхание новорожденного слегка ослабленное, но самостоятельное. Первый вдох происходит в течение первой минуты жизни. Рефлективная реакция в норме или незначительно замедлена. Мышечный тонус снижен, наблюдается посинение кожи (цианоз) в области носогубного треугольника. Оценка ребенка колеблется в промежутке 6-7 баллов (в редких случаях — до 8).
• Средней тяжести. При этой степени гипоксии новорожденный делает самостоятельные вдохи, но характер дыхания нерегулярный, ослабленный. Угнетение дыхательной функции обуславливает слабый крик. У ребенка учащен или снижен тонус мускулов и реакция на раздражитель. Кожа лица и дистальных отделов конечностей (стоп, кистей) имеет синеватый оттенок. Оценка состояния по Апгар не превышает 4-5 баллов.
• Тяжелая. При тяжелой гипоксии дыхание сильно ослаблено, нерегулярно или отсутствует полностью. Ребенок не кричит, не двигается и не реагирует на раздражители. Частота ударов сердца аномально низкая, в наиболее тяжелых случаях пульс отсутствует. Брадикардия и спазм кровеносных сосудов обуславливают нарушения гемодинамики, который проявляется бледностью и цианозом кожи новорожденного. При тяжелом кислородном дефиците состояние ребенка оценивается в 1-3 балла.

Подвидом тяжелой асфиксии является клиническая смерть, которая соответствует показателю в 0 баллов по Апгар.

В зависимости от длительности течения выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию. Острая патология может быть связана с ранней отслойкой плаценты, нарушением целостности матки или патологическими родами (длительная нахождение ребенка в родовых путях, стремительные роды, выпадение или компрессия пуповины и др.). Нарушения дыхательной и сердечной деятельности плода нарастают стремительно. Оценка состояния новорожденного по Апгар невысока, у него наблюдается кислородная недостаточность средней или тяжелой степени.

Подострая гипоксия развивается за 1-2 суток до начала родов. Наиболее часто она связана с патологиями беременности и нарушениями нормального течения родов. При своевременном оказании помощи дефицит кислорода не будет иметь тяжелых последствий для ребенка, а количество баллов Апгар составит 5-6 баллов и выше.

Недостаточность хронического характера развивается постепенно (до нескольких месяцев). Этиологическими факторами патологии являются гестоз, внутриутробное заражение плода, резус-конфликт, эндокринные и инфекционные заболевания у матери, пороки сердца, обменные нарушения и др.

Дефицит кислорода при хроническом течении болезни умеренный, однако при истощении компенсаторных возможностей организма ребенка могут наблюдаться те же нарушения, что и при острой гипоксии.

Симптомы и признаки

Симптоматика и интенсивность проявлений недостатка кислорода зависит от степени его тяжести и длительности течения. Признаками гипоксии у новорожденного являются:

• выделение мекония до рождения или во время родов (при средней и тяжелой степени тяжести патологии);
• ослабленное и нерегулярное дыхание, аномальность или отсутствие крика;
• цианоз;
• отсутствие пульсации пуповины (при тяжелой асфиксии);
• слабая реакция на раздражители (во время проверки пяточного рефлекса, аспирации слизи из дыхательных путей и др.).

До рождения патология проявляется следующими симптомами:

• тахикардия, а при тяжелом недостатке кислорода — замедление пульса и приглушение сердечных тонов;
• загрязнением амниотической жидкости содержимым кишечника плода;
• отек и ишемия внутренних органов;
• повышение или снижение двигательной активности плода (в зависимости от степени тяжести).

Недостаток кислорода вынуждает плод реагировать и активнее толкаться в плаценту, стремясь получить большее количество необходимого вещества. Длительное кислородное голодание мозга приводит к угнетению функций жизненно важных систем организма, снижению частоты и интенсивности толчков плода.

О послеродовом дефиците и последствиях гипоксии на более ранних этапах развития могут свидетельствовать следующие явления:

• тремор конечностей, дрожание подбородка во время плача;
• беспокойство при смене положения тела и во время сна;
• частый плач, вскрикивания во время сна, короткий сон;
• сохранение беспокойного поведения во время кормления;
• частое срыгивание;
• нистагм.

Эти симптомы не всегда свидетельствуют о недостатке кислорода, однако требуют осмотра педиатра и дополнительных методов диагностики.

Диагностические мероприятия

Признаки гипоксии у детей обнаруживаются в первые минуты после рождения. Результаты внешнего осмотра и оценка тяжести состояния ребенка дополняются следующими исследованиями:

• Анализ на pH крови. При недостатке кислорода в организме новорожденного наблюдается ацидоз (сдвиг кислотно-щелочного баланса крови в кислую сторону). При легкой и средней степени асфиксии pH пуповинной крови достигает 7,11-7,19 (норма составляет 7,22-7,36), а дефицит буферных оснований (отклонение от нормальной концентрации ощелачивающих веществ) — 13-18 ммоль/л. При тяжелом кислородном недостатке pH крови составляет менее 7,1, а недостаток оснований — более 19 ммоль/л.
• Неврологическое обследование новорожденного. Во время осмотра оцениваются рефлексы, спонтанные движения и поведение ребенка, его поза, положение и уровень физического развития. При кислородном голодании у ребенка отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, но симптомы очагового поражения мозга отсутствуют. При тяжелой гипоксии функции центральной нервной системы угнетаются.
• УЗИ головного мозга. Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать гипоксические нарушения и травматические поражения мозга, которые возникли вследствие родовой травмы (субарахноидальные, внутрижелудочковые гематомы и др.).

Подозрение на внутриутробную гипоксию плода может возникнуть при резком изменении двигательной активности (учащении шевелений или снижении их частоты после периода повышенной активности).

Для диагностики дородовой кислородной недостаточности проводятся следующие исследования:

• Аускультация сердцебиения плода. Прослушивание сердцебиения с помощью стетоскопа позволяет оценить частоту и ритм сердечных ударов, определить звучность тонов и выявить наличие шумов. Недостаток кислорода проявляется тахикардией (учащением пульса) и снижением выраженности тонов сердца.
• Кардиотокография. КТГ проводится для определения частоты сердечных сокращений плода в динамике. Оценка состояния плода с помощью токографии наиболее часто совпадает с данными шкалы Апгар, поэтому КТГ применяется для отслеживания гипоксии и расчета оптимального времени для родоразрешения. Признаками гипоксии являются общий балл по кардиотокографии менее 8, показатель состояния плода более 1 и снижение частоты пульса (менее 110 уд/мин в состоянии покоя, менее 130 уд/мин — во время двигательной активности).
• УЗИ плода с доплерографией. УЗИ позволяет установить гипотрофию плода, которая характерна для длительного кислородного голодания, а также многоводие и маловодие. При доплерографии определяется интенсивность и характер кровотока в плаценте, пуповине и маточных артериях. Выявленная задержка роста и ухудшение его кровоснабжения являются диагностическими признаками гипоксии.
• Амниоскопия и проба амниотической жидкости. Амниоскопия предполагает осмотр нижней части плодного пузыря для определения предлежащей части плода и аномального количества плодных вод. Амниоцентез (забор пробы) через канал маточной шейки позволяет определить цвет и прозрачность плодных вод, наличие и характер включений, кислотность и другие показатели. Наличие примеси мекония и зеленый оттенок амниотической жидкости свидетельствует о гипоксии у ребенка.
• Кордоцентез с определением pH пуповинной крови. Кордоцентез позволяет установить состав и кислотно-щелочной баланс крови, взятой из пуповины. Исследование проводится через брюшную стенку под контролем аппарата УЗИ.

Как лечить

Лечение гипоксии у новорожденных предполагает восстановление дыхания и нормального кровообращения. Выбор терапии зависит от цвета амниотической жидкости и тяжести состояния ребенка при рождении.

Первичная реанимация при гипоксии у грудничков проводится в несколько этапов:

1. Аспирация дыхательных путей ребенка.
2. Активизация или стимуляция дыхания.
3. Восстановление нормальной гемодинамики и поддержка кровообращения.

Для компенсации кислородного голодания у новорожденного могут быть использованы кислородосодержащие смеси (в кислородной палатке и маске, кувезе, при ИВЛ).

Для лечения последствий гипоксии мозга применяются медикаментозные средства.

Восстановление нормального дыхания

Восстановление нормального дыхания при кислородном голодании проводится по следующему алгоритму:

1. Отсосать амниотическую жидкость из носоглотки и рта новорожденного, не затрагивая заднюю стенку глотки.
2. Согреть ребенка.
3. Промокнуть кожу новорожденного пеленкой и уложить на спину, слегка запрокинув его голову с помощью валика, помещенного под плечи. При наличии мекония в дыхательных путях уложить ребенка на спину, не обсушивая.
4. При отсутствии самостоятельного спонтанного вдоха стимулировать ребенка (хлопнуть по подошве или пятке, растереть кожу вдоль позвоночника). При наличии мекония в плодных водах вместо этого следует интубировать грудничка и очистить верхние дыхательные пути.

При наличии гипоксии у новорожденного в лечении запрещено применять следующие меры:

• хлопать ладонью по ягодицам и корпусу;
• обливать ребенка или брызгать на него водой вне зависимости от ее температуры;
• подавать струю кислородной смеси в лицо новорожденного;
• сжимать грудную клетку (вне проведения закрытого массажа сердца).

Ребенку с тяжелой степенью дефицита кислорода может потребоваться закрытый массаж сердца и подключение к ИВЛ. Массаж проводится при частоте пульса 60-80 уд/мин.

Употребление препаратов

Терапия зависит от степени тяжести гипоксии, доношенности ребенка и других факторов. При асфиксии легкой или средней тяжести применяются следующие препараты:

• 20% раствор Глюкозы и Кокарбоксилаза;
• 4,2% раствор Гидрокарбоната натрия.

При тяжелой кислородной недостаточности назначаются такие лекарства, как:

• растворы Глюкозы, Кокарбоксилазы и Натрия гидрокарбоната;
• заменители крови для инфузионной терапии (физиологический раствор, раствор Рингера, Реополиглюкин);
• Адреналин;
• Преднизолон, Гидрокортизон;
• Кальция Глюконат;
• Налорфин;
• Допамин и др.

Лечить гипоксию после первичной стабилизации состояния ребенка необходимо инъекциями витаминов группы В, витаминами Р и Е, глутаминовой кислоты и других препаратов.

Согревание ребенка

Чтобы не усугубить гипоксию, необходимо обеспечить оптимальную температуру и оксигенацию окружающей среды. Организм ребенка плохо справляется с теплорегуляцией, а охлаждение тела может привести к спазму дыхательной системы. Сразу после очищения дыхательных путей младенца помещают под источник инфракрасных лучей.

Детей с легкой степенью кислородного дефицита оставляют с матерью или кладут в кислородную палатку. Грудничков с гипоксией тяжелой и средней степени тяжести переводят в кувез или подключают к ИВЛ (при отсутствии положительной динамики после закрытого массажа сердца).

Кислородная маска

После выполнения первичных реанимационных мероприятий оценивается частота пульса, интенсивность дыхания и цвет кожи новорожденного.

При отсутствии или слабости дыхания проводится вентиляция легких с помощью кислородной маски и мешка Амбу. Если искусственная вентиляция продолжается более 2 минут, в желудок вводят детский зонд, который предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод.

При недостаточной эффективности масочной вентиляции у ребенка в лечение включают трахеальную интубацию. Дальнейшую ИВЛ проводят через эндотрахеальную трубку.

Чем опасна

При развитии гипоксии головного мозга у новорожденных последствия зависят не только от степени тяжести дефицита, но и длительности его проявления и правильного проведения реанимационных мероприятий.

Центральная нервная система наиболее чувствительна к недостатку кислорода, поэтому его последствия для ребенка отражаются прежде всего на мозговых функциях. Патология легкой степени может быть полностью скомпенсирована в послеродовом периоде и не вызвать клинически существенных повреждений тканей мозга.

Последствия кислородного голодания средней и тяжелой степени могут выражаться в ишемии внутренних органов и участков ЦНС. У малыша могут наблюдаться неврологические и соматические расстройства, задержки психического развития и нарушения возбудимости.

К последствиям гипоксии у новорожденных относятся также следующие патологии:

• перинатальная энцефалопатия;
• гипоталамические патологии;
• нарушения двигательных функций;
• летальный исход.

При ослаблении симптомов гипоксии у новорожденного в первые минуты жизни (повышении оценки по Апгар) вероятность тяжелых осложнений ниже, чем при сохранении или ухудшении первичной оценки.