Как вылечить ицн до беременности
Итак, вчера мы начали говорить о серьезной проблеме, возникающей среди беременных – так называемой шеечной недостаточности (ее еще по-другому называют истмико-цервикальная). Это особый вид проблемы с мышцами, которые расположены в области перешейка матки и самой шейки, и которые во время беременности удерживают растущий плод. Это проблема, которая актуальна только во время беременности, вне беременности эта проблем как таковая патологией являться не может, так как шейка матки вне беременности не растягивается и никакой поддерживающей функции не исполняет.
Мы уже поговорили о проявлениях и признаках истмико-цервикальной недостаточности, и о том, что во многих случаях первые симптомы данной патологии могут быть настолько субъективно мало ощутимыми, что для женщины в дальнейшем начавшийся выкидыш или преждевременные роды станут неприятным сюрпризом на фоне полного, казалось бы, здоровья. Именно поэтому, чтобы не пропустить различного рода патологии, необходимо регулярно посещать врача и рано вставать на учет в женской консультации, а если возникает необходимость – госпитализироваться в стационар по показаниям, находиться в нем, сколько будет считать нужным врач. Нужно с большим вниманием относиться ко всем процедурам, которые вам будет предлагать врач с целью лечения шеечной недостаточности или ее профилактики.
Как же ставится диагноз?
Основа диагностики данного вида патологии — это визуальная и ручная оценка степени проблемы. Ее проводят только во время беременности, вопроса об истмико-цервикальной недостаточности вне беременности быть просто не может. Самый достоверный способ поставить диагноз – это провести влагалищное исследование на гинекологическом кресле, а затем провести осмотр области шейки матки при помощи влагалищных зеркал.
При проведении данных исследований могут быть обнаружены следующего рода признаки:
— укорочение длины шейки,
— ее размягчение, порой очень выраженное,
— истончение области шейки,
— наружный зев у первородящих будет закрыт или будет зияющим,
— цервикальный канал (внутри шейки матки) может быть как закрытым, так и пропускающим кончик пальца, а в тяжелых случаях пропускает один палец либо два пальца врача, иногда возможно даже с разведением,
— в тяжелых случаях осмотр в зеркалах может давать открытие наружного зева в области шейки матки с выступающим в эту зону плодным пузырем.
Иногда, если влагалищное исследование в ранних стадиях развития недостаточности в области шейки матки не показывает особых данных, определить начинающиеся проблемы помогает ультразвуковое обследование, которое будет показывать расширение внутреннего зева.
Чем опасно развитие данного вида патологии?
Одними из самых тяжелых патологий, которые могут возникнуть в результате формирования истмико-цервикальной недостаточности, являются угроза прерывания беременности и поздние выкидыши, либо же начало преждевременных родов на сроке, когда плод еще глубоко недоношен и его органы и системы еще не способны полноценно функционировать.
Начало преждевременной родовой деятельности может предварять излитие околоплодных вод или их периодическое подтекание. При подтекании околоплодных вод особенно опасным может стать состояние инфицирования околоплодных оболочек и попадания инфекции к плоду, с формированием внутриутробной инфекции. Это происходит потому, что приоткрытая шейка матки теряет свою слизистую пробку, выполняющую роль барьера от внешней среды, а приоткрытый шеечный канал легко пропускает микробов из влагалища и внешней среды, так как среда влагалища не стерильна. Микробы, которые не опасны во влагалище, могут стать патогенными, находясь в полости матки или попадая на околоплодные оболочки. За счет внутриутробного инфицирования плод может получить тяжелые пороки развития или даже погибнуть, родиться с тяжелыми болезнями или патологиями.
Методы лечения шеечной недостаточности у беременных.
Несмотря на все успехи, достигнутые сегодня медициной и акушерством в частности, проблема истмико-цервикальной недостаточности не потеряла своей актуальности, до сих пор такие случаи встречаются не редко, и без правильного и адекватного лечения могут привести к плачевным последствиям. Поэтому, проблеме лечения данной патологии посвящено немало трудов и научных статей, и методы терапии все совершенствуются. Из всех методов можно принципиально выделить два больших направления – оперативные методы и консервативные.
Методы оперативного лечения недостаточности шейки матки.
Одним из самых доступных и простых, хотя и достаточно относительно, является метод наложения особых швов на зону шейки матки для достижения полноценного ее сужения, при этом как полноценная хирургическая операция данная процедура проводится в стационаре. Каждый акушерский стационар практикует свои методы и способы наложения швов на область шейки матки – это зависит от квалификации и опыта работы оперирующих акушеров-гинекологов. Перед тем, как назначить операцию по наложению швов на зону шейки матки, проводится ультразвуковое исследование с оценкой состояния плода, оценки его состояния и уровня внутриутробного развития, оценивают, где расположена плацента, и каково состояние внутреннего зева матки.
Перед проведением операции по ушиванию шейки матки необходимо проведение обязательного мазка на флору, и если будет выявлено начало воспалительного процесса, проводится предварительное лечение, а только затем уже проводится сама операция. Проводят процедуру только под местным наркозом, так как на шейке матки нет окончаний болевых рецепторов, и после проведения самой процедуры с целью снятия тонуса матки и спазмов назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты. Это необходимо для профилактики тонуса и возможных, связанных с ним осложнений.
Спустя примерно два-три дня врачи обязательно оценят состоятельность швов на шейке, если все со швами благоприятно, тогда пациентку могут уже и выписать домой, под наблюдение врача из своей женской консультации. Но она будет регулярно посещать врача, чтобы следить за динамикой прогрессирования беременности и состоянием швов. Осложнением данной процедуры могут стать – повышенный тонус матки из-за раздражения ее во время процедуры, процесс дородового излития околоплодных вод, нарушение стерильности швов с их нагноением и воспалением, а самое опасное – это внутриутробное инфицирование плода.
Если же эффект от наложения швов не достигнут, и недостаточность шейки матки прогрессирует, тогда беременность сохранять и продлевать крайне не рекомендуют, так как могут прорезаться наложенные швы и они вызовут угрожающее жизни кровотечение, которое будет сложно остановить. Кроме того, для наложения швов на матку могут существовать еще и противопоказания – к ним можно отнести не вылеченную инфекцию мочевой и половой сферы, прерывания беременности во второй половине, так называемое привычное невынашивание. Кроме того, противопоказано наложение швов при пороках плода, выявленных на УЗИ и не совместимых с жизнью, при маточном кровотечении, при тяжелых сопутствующих болезнях матери, которые могут быть противопоказанием для продления беременности – это тяжелая патология печени и почек, сердечные заболевания и пороки сердца, нефропатии и гестозы, эклампсия. Кроме того, нельзя накладывать швы на шейку матки при постоянном ее тонусе, плохо поддающемся коррекции, при прогрессировании недостаточности и быстром укорочении шейки, ее размягчении и открытии зева.
Что делать, если швы нельзя?
Консервативная терапия или неоперационный метод лечения – это проведение процедур по сужению шейки матки, и в создании препятствий к ее раскрытию при помощи установки пессариев. Пессарием называют особую конструкцию в виде кольца из резины или латекса, которое как бы надевается на область шейки матки. При этом своими краями кольцо будет упираться в стенки влагалища прочно удерживаясь на месте. Данный метод лечения можно применить только при условии закрытого канала шейки матки, а это соответствует ранним стадиям формирования шеечной недостаточности или при подозрениях на формирование таковой. Кроме того, иногда акушерский пессарий применяют в качестве дополнительного метода к ранее наложенным швам.
Примерно каждые трое суток пессарии извлекают и подвергают дезинфекции, затем ставят вновь на место, метод менее эффективен, чем предыдущий, но при этом он бескровный, просто и легко выполняется, нет необходимости в постоянном нахождении в стационаре, т.к. пессарий женщина сможет поставить самостоятельно.
Не смотря на все достигнутые в вопросах лечения акушерской патологии успехи, пока еще полностью решить проблему недостаточности шейки матки не удается, у части женщин беременность все-таки прерывается ранее положенного срока. Поэтому, заранее, еще во время планирования беременности, особенно если были травмы шейки матки, необходимо пройти всестороннее обследование.
Источник
В числе различных причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает важное место. При ее наличии риск невынашивания увеличивается почти в 16 раз.
Общая частота ИЦН при беременности составляет от 0,2 до 2%. Эта патология — главная причина невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов — в каждом третьем случае. Она выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным абортом. По мнению большинства авторов, почти 50% поздних потерь беременности обусловлены именно истмико-цервикальной несостоятельностью.
У женщин же с доношенной беременностью роды при ИЦН нередко имеют стремительный характер, что негативно влияет на состояние ребенка. Кроме того, стремительные роды очень часто осложняются значительными разрывами родовых путей, сопровождающимися массивными кровотечениями. ИЦН — что это такое?
Определение понятия и факторы риска
Истмико-цервикальная недостаточность представляет собой патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также расширение ее внутреннего зева (мышечное «запирательное» кольцо) и цервикального канала в результате повышения во время беременности внутриматочного давления. Это может стать причиной выпадения во влагалище плодных оболочек, их разрыва и утраты беременности.
Причины развития ИЦН
В соответствии с современными представлениями основными причинами неполноценности шейки матки являются три группы факторов:
- Органическая — формирование рубцовых изменений после травматического повреждения шейки.
- Функциональная.
- Врожденная — генитальный инфантилизм и пороки развития матки.
Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникать в результате:
- разрывов шейки матки при родах крупным плодом, многоводии и многоплодии;
- тазового предлежания и извлечения плода за тазовый конец;
- стремительных родов;
- наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода;
- ручного отделения и выделения последа;
- преждевременных родов;
- проведения плодоразрушающих операций;
- искусственных инструментальных абортов и диагностических выскабливаниях маточной полости;
- операций на шейке матки;
- различных других манипуляций, сопровождающихся ее инструментальным расширением.
Функциональный фактор представлен:
- диспластическими изменениями в матке;
- яичниковой гипофункцией и повышенным содержанием в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения);
- повышенным содержанием в крови релаксина в случаях многоплодия, индуцирования овуляции гонадотропными гормонами;
- длительно текущими хроническими или острыми воспалительными заболевания внутренних половых органов.
Факторами риска являются также возраст более 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение.
В связи с этим следует отметить, что профилактика ИЦН заключается в коррекции имеющейся патологии и в исключении (по возможности) причин, вызывающих органические изменения шейки матки.
Клинические проявления и возможности диагностики
Поставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности достаточно трудно, за исключением случаев грубых посттравматических анатомических изменений и некоторых аномалий развития, поскольку существующие в настоящее время тесты не являются полностью информативными и достоверными.
Основным признаком при диагностике большинство авторов считают уменьшение длины шейки матки. Во время влагалищного исследования в зеркалах этот признак характеризуется вялыми краями наружного зева и зиянием последнего, а внутренний зев свободно пропускает палец гинеколога.
Диагноз до беременности устанавливается в случае возможности введения в цервикальный канал в период секреторной фазы расширителя №6. Определение состояния внутреннего зева желательно осуществлять на 18-й – 20-й день от начала менструации, то есть во второй фазе цикла, с помощью гистеросальпингографии, при которой определяется ширина внутреннего зева. В норме его величина равна 2,6 мм, а прогностически неблагоприятный признак — 6-8 мм.
Во время самой беременности, как правило, каких-либо жалоб женщины не предъявляют, а клинические признаки, позволяющие предположить о возможности угрозы прерывания, обычно отсутствуют.
В редких случаях возможны такие косвенные симптомы ИЦН, как:
- ощущения дискомфорта, «распирания» и давления в нижних отделах живота;
- колющие боли в области влагалища;
- выделения из половых путей слизистого или сукровичного характера.
В период наблюдения в женской консультации немалое значение в отношении диагностики и тактики ведения беременной имеет такой симптом, как пролабирование (выпячивание) плодного пузыря. При этом о степени угрозы прерывания беременности судят по 4 степеням расположения последнего:
- I степень — над внутренним зевом.
- II степень — на уровне внутреннего зева, но визуально не определяется.
- III степень — ниже внутреннего зева, то есть в просвете канала шейки, что свидетельствует уже о позднем выявлении ее патологического состояния.
- IV степень — во влагалище.
Таким образом, критериями предварительной клинической диагностики истмико-цервикальной недостаточности и включения пациенток в группы риска являются:
- Данные анамнеза о наличии в прошлом малоболезненных выкидышей на поздних сроках гестации или быстрых преждевременных родов.
- Привычное невынашивание. При этом принимается во внимание, что каждая последующая беременность завершалась преждевременными родами на все более ранних гестационных сроках.
- Наступление беременности после длительного периода бесплодия и использование ЭКО.
- Наличие пролабирования плодных оболочек в канале шейки матки в конце предыдущей беременности, что устанавливается по данным анамнеза или из карточки диспансерного учета, находящейся в женской консультации.
- Данные вагинального исследования и осмотра в зеркалах, во время которых определяются признаки размягчения влагалищного отдела шейки и его укорочение, а также пролабирование плодного пузыря во влагалище.
Однако в большинстве случаев даже выраженная степень пролабирования плодного пузыря протекает без клинических признаков, особенно у первородящих, в связи с закрытым наружным зевом, а факторы риска не удается выявить вплоть до возникновения родовой деятельности.
В связи с этим УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности с определением длины шейки матки и ширины ее внутреннего зева (цервикометрия) приобретает высокое диагностическое значение. Более достоверной является методика эхографического исследования посредством трансвагинального датчика.
Как часто нужно делать цервикометрию при ИЦН?
Она осуществляется в обычные скрининговые сроки беременности, соответствующие 10-14, 20-24 и 32-34 неделям. У женщин с привычным невынашиванием во втором триместре в случаях явного наличия органического фактора или при подозрении на возможность наличия посттравматических изменений с 12 до 22 недели беременности рекомендуется проводить динамическое исследование — каждую неделю или 1 раз в две недели (в зависимости от результатов осмотра шейки в зеркалах). При предположении о наличии функционального фактора цервикометрия осуществляется с 16 недель гестации.
Критериями оценки данных эхографического исследования, преимущественно на основании которых осуществляется окончательная диагностика и избирается лечение ИЦН при беременности, являются:
- У перво- и повторнобеременных на сроках меньше 20-и недель длина шейки, составляющая 3 см, является критической в плане угрожающего самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины нуждаются в интенсивном наблюдении и включении в группу риска.
- До 28 недель при многоплодной беременности нижняя граница нормы длины шейки составляет у первобеременных 3,7 см, у повторнобеременных — 4,5 см.
- Норма длины шейки у многорожавших здоровых беременных и женщин с ИЦН на 13-14 неделях — от 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 неделях шейка с недостаточностью укорачивается до 2, 9 см.
- Абсолютный признак невынашивания, при котором уже требуется соответствующая хирургическая коррекция при ИЦН — это длина шейки матки, составляющая 2 см.
- Ширина внутреннего зева в норме, составляющая к 10-й неделе 2,58 см, равномерно увеличивается и к 36-й неделе достигает 4,02 см. Прогностическое значение имеет уменьшение показателя отношения длины шейки к ее диаметру в области внутреннего зева до 1,12-1,2. В норме этот параметр равен 1,53-1,56.
В то же время, на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления, создающие определенные трудности в интерпретации результатов в плане дифференциальной диагностики причин угрозы прерывания беременности.
Способы сохранения и пролонгирования беременности
При выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных необходим дифференцированный подход.
Такими методами являются:
- консервативные — клинические рекомендации, лечение препаратами, применение пессария;
- хирургические методы;
- их сочетание.
Клинические рекомендации при ИЦН
Включает психологическое воздействие путем разъяснения возможности благополучного вынашивания и родов, и значения выполнения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы в отношении исключения психологических нагрузок, степени физической активности в зависимости от выраженности патологии, возможности проведения декомпрессионной гимнастики. Не разрешаются ношение грузов весом более 1 – 2-х кг, длительная ходьба и т. д.
Можно ли сидеть при ИЦН?
Длительное пребывание в сидячем положении, так же, как и вертикальное положение вообще, способствует повышению внутрибрюшного и внутриматочного давления. В связи с этим в течение дня желательно чаще и дольше находиться в горизонтальном положении.
Как правильно лежать при ИЦН?
Отдыхать необходимо на спине. Ножной конец кровати должен быть приподнят. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим с соблюдением, преимущественно, указанного выше положения. Все эти меры позволяет снизить степень внутриматочного давления и степень риска пролабирования плодного пузыря.
Медикаментозная терапия
Лечение начинают с проведения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии препаратами из фторхинолоновой или цефалоспориновой группы третьего поколения с учетом результатов предварительного бактериологического исследования.
Для снижения тонуса матки и, соответственно, внутриматочного давления, назначаются такие спазмолитические препараты, как Папаверин внутрь или в свечах, Но-шпа внутрь, внутримышечно или внутривенно капельно. При их недостаточной эффективности применяется токолитическая терапия, способствующая значительному снижению маточной сократительной способности. Отимальным токолитиком является Нифедипин, обладающий наименьшими числом побочных эффектов и незначительной их выраженностью.
Кроме того, при ИЦН рекомендуется укрепление шейки матки Утрожестаном органического происхождения до 34 недель беременности, а при функциональной форме посредством — препарата Прогинова до 5-6 недель, после чего назначается Утрожестан до 34 недель. Вместо Утрожестана, действующим компонентом которого является прогестерон, могут быть назначены аналоги последнего (Дюфастон, или дидрогестерон). В случаях наличия гиперандрогении базовыми препаратами в программе лечения являются глюкокортикоиды (Метипред).
Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН
Может ли удлиниться шейка при ИЦН?
С целью увеличения ее длины и уменьшения диаметра внутреннего зева применяются также такие методы, как хирургический (наложение швов) и консервативный в виде установки перфорированных силиконовоых акушерских пессариев различных конструкций, способствующих смещению шейки матки по направлению к крестцу и удержанию ее в этом положении. Однако в большинстве случаев удлинения шейки до необходимой (физиологической для данного срока) величины не происходит. Использование хирургического метода и пессария осуществляют на фоне гормональной и, если необходимо, антибактериальной терапии.
Что лучше — швы или пессарий при ИЦН?
Процедура установки пессария, в отличие от хирургической методики наложения швов, относительно проста в смысле технического выполнения, не требует применения обезболивания, легко переносится женщиной и, главное, не вызывает нарушения кровообращения в тканях. Его функция заключается в снижении давления плодного яйца на несостоятельную шейку, сохранении слизистой пробки и снижении риска инфицирования.
Акушерский разгружающий пессарий
Однако применение любой методики требует дифференцированного подхода. При органической форме ИЦН наложение круговых или П-образных (лучше) швов целесообразно в сроки 14-22 недель беременности. При наличии у женщины функциональной формы патологии акушерский пессарий можно устанавливать в сроки от 14 до 34 недель. В случае прогрессирования укорочения шейки матки до 2,5 см (и меньше) или увеличения диаметра внутреннего зева до 8 мм (и больше) дополнительно к пессарию накладываются хирургические швы. Удаление пессария и снятие швов при ПЦН осуществляется в условиях стационара на 37-й – 38-й неделях беременности.
Таким образом, ИЦН является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель. Эта проблема изучена в достаточной степени и адекватно корригированная ИЦН в 87% и более позволяет достичь желаемых результатов. В то же время, методы коррекции, способы контроля их эффективности, а также вопрос об оптимальных сроках хирургического лечения по настоящее время остаются дискуссионными.
Источник
