Как вылечить косоглазие у детей при дцп

    Данные литературы и проведенные нами наблюдения свидетельствуют о высокой частоте косоглазия в популяции лиц с детским церебральным параличом (ДЦП) (31,4-74,7%) [2, 3, 5-8, 12, 13, 15], а по данным обращаемости к окулисту она составляет около 90% [3]. Отмечен осложненный характер косоглазия при ДЦП: у значительной части детей оно врожденное (83,8%), постоянное (66,1%), неаккомодационное (72,8%); более чем у половины больных (53,9%) встречается вертикальное отклонение [3]. Имеется положительный опыт ортоптического лечения косоглазия у лиц с ДЦП и относительно небольшими углами косоглазия — достижение ортотропии и бинокулярного зрения соответственно у 20,7% и 11,5% детей, уменьшение девиации и развитие одновременного зрения соответственно у 32,2% и 25,3% [4]. Другие же авторы отмечают, что консервативное лечение косоглазия у детей с ДЦП проводится с трудом, и рекомендуют раннее оперативное вмешательство по согласованию с детским невропатологом [11]. Вместе с тем, среди офтальмологов бытует мнение о том, что косоглазие у лиц с ДЦП в детском возрасте устранять не следует из-за опасности общего наркоза у таких пациентов. Однако имеющиеся в литературе единичные сведения [10, 14] свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения косоглазия у этих лиц. Впрочем, из данных литературы неясно, что означает такая оценка эффективности операции, как «косметически приемлемый результат» или «удовлетворительный результат», полученные после оперативного лечения: полное ли устранение косоглазия или его уменьшение. Следует также отметить значительную частоту (11%) гиперкоррекции (появления вторичной эзотропии) после хирургического лечения эзотропии в работе [9].

    Цель.

    Изучить эффективность хирургического лечения косоглазия у больных ДЦП в плане достижения ортотропии и восстановления бинокулярного зрения.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 53 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с различными формами ДЦП: со спастической диплегией — 21 пациент, со спастическом тетрапарезом — 8, с атонически-астатической формой — 7, с гемипарезом — 9, с гиперкинетической формой — 1; с неуточненной формой ДЦП — у 7. Это были дети либо с исходно большими углами косоглазия, либо с отсутствием эффекта от длительного ортоптического лечения. Методы исследования: визо- и рефрактометрия; определение характера бинокулярного зрения на цветотесте и фузионной способности на синоптофоре; измерение угла косоглазия по методу Гиршберга (при малых углах до 10° — с помощью призм); определение подвижности глазных яблок в 8 меридианах; оценка состояния конвергенции; исследование переднего отдела глаз, преломляющих сред и глазного дна. Хирургическое лечение косоглазия заключалось преимущественно в операциях типа рецессии и резекции глазодвигательных мышц.

    Результаты

Косоглазие в большинстве случаев возникло в грудном возрасте, при этом оно было замечено с рождения у 33 детей, в возрасте от 1 до 12 мес. — у 16, в возрасте от 1,5 до 3 лет — у 4 детей. Во всех случаях отмечена патология беременности и (или) родов: токсикоз беременности — в 1 случае, резус-конфликт — 1, отслойка плаценты — 1, безводный период — 4, недоношенность — 22, двойня — 3, стремительные роды — 3, стимуляция родовой деятельности — 1, акушерское пособие — 2, родовая травма — 3, обвитие пуповины — 4, асфиксия в родах — 4, затяжные роды — 1, кесарево сечение — 4, инсульт после родов — 1.

    Косоглазие было сходящимся у 39 детей, расходящимся — у 12, вертикальным — у 2. Соотношение больных сходящимся и расходящимся косоглазием в нашей группе (74%:23%) примерно соответствовало данным литературы, свидетельствующим о значительной относительной частоте расходящегося косоглазия в популяции косящих детей с ДЦП (22-35%) [6, 12], что существенно отличается от таковой в популяции косящих детей без ДЦП (10%) [1] и свидетельствует о частом вовлечении в патологический процесс при ДЦП III пары черепно-мозговых нервов.

    Из числа 39 больных изотропией сопутствующее вертикальное отклонение было у 21, при этом одно- или двустороння гипертропия отмечена у 17, а разнонаправленная вертикальная девиация — у 4. Из числа этих же 39 больных у двух косоглазие было паралитическим и у 19 — паретическим с незначительным ограничением подвижности глаз в сторону абдукции на 5-7°. Сопутствующий горизонтальный нистагм отмечен у 8 больных: у 1 — толчкообразный, у 2 — маятникообразный, у 5 — латентный. Конвергенция была в норме у 14 детей, ослаблена либо отсутствовала — у 25. У 1 ребенка эзотропия сочеталось с V-синдромом, у 1 ребенка — с Х-синдромом.

    Из числа 12 больных расходящимся косоглазием у 10 оно было первичным, а у 2 — вторичным (после операций устранения сходящегося косоглазия, произведенных в других лечебных учреждениях). У этих двух больных было также сопутствующее вертикальное отклонение: у 1 — двусторонняя гипертропия и V-синдром и у 1 — периодическая гипотропия. Из числа 10 детей с первичным расходящимся косоглазием у одного была также разнонаправленная вертикальная девиация. Среди больных с экзотропией у одного косоглазие было паралитическим и у 4 — паретическим с ограничением подвижности в сторону аддукции на 5-7°. Конвергенция отсутствовала у 8 больных экзотропией, была ослаблена у 4. У 1 больного был частичный псевдоптоз верхнего века. У 2 детей отмечен сопутствующий нистагм: у 1 — маятникообразный и у 1 — толчкообразный.

    У двух больных с вертикальной девиацией отмечалась периодическая монолатеральная гипертропия с гиперфункций нижней косой мышцы у одного ребенка и гиперфункцией верхней прямой мышцы у другого.

    Величина угла сходящегося косоглазия без очков составила: до 15° — 13 больных, 16-30° — 20 больных, более 30° — 6 больных; в очках — соответственно у 11, 6 и 3 больных. Величина расходящейся девиации без очков была следующей: до 15° — 3 детей, 16-30° — 6 детей, более 30° — 3 детей; в очках: до 15° — 3 детей, 16-20° — 1 ребенок. В целом по группе имевшая место вертикальная девиация без очков составила: до 15° — 23 больных, 16-30° — 3 больных; в очках: до 10° — 8 детей, 11-15° — 4 детей, 16-20° — 1 ребенок. Следует заметить, что очками пользовались только дети с аномалиями рефракции.

    Исследование на цветотесте показало наличие монокулярного зрения у большинства больных (36 из 53), у остальных 17 исследование не удалось либо по причине малого возраста или непонимания поставленной задачи (у детей с задержкой психического развития), либо в связи с низкой остротой зрения обоих глаз (менее 0,1). Исследование на синоптофоре также не удалось провести у 20 детей по причинам, изложенным выше; у остальных были выявлены функциональные скотомы различных размеров.

    В предоперационном периоде 18 детей проводили активное плеоптическое лечение современными методами. Исследование остроты зрения (ОЗ) непосредственно перед операцией показало, что при сходящемся косоглазии только на 11 глазах из 78 она была нормальной (0,85-1,0 и выше); у остальных отмечены различные степени её снижения (от 0,8 до 0,03 — 61 глаз) либо невозможность её определения (6 глаз). При расходящемся косоглазии нормальная ОЗ отмечена на 9 глазах из 24, пониженная ОЗ в пределах 0,7-0,1 констатирована также на 9 глазах, на 6 глазах остроту зрения определить не удалось. У 2 больных вертикальным косоглазием (4 глаза) ОЗ была в пределах от 0,8 до 0,15. В целом по рассматриваемой группе причины снижения ОЗ были следующие: амблиопия различных видов и степеней (64 глаза из 106 — 60,4%), частичная атрофия зрительных нервов (14 глаз — 13,2%), недоразвитие зрительного анализатора (8 глаз — 7,5%).

    Приведенные данные свидетельствуют о наличии у наблюдаемых нами больных ДЦП сложных глазодвигательных нарушений, сочетающихся в большинстве случаев с сенсорными расстройствами.

    Оперативное устранение косоглазия предпринято всем детям. Возраст проведения операции был следующим: от 1 года до 7 лет — 27 детей, от 7,5 до 10 лет — 16 детей, от 10,5 до 13 лет — 2 детей, от 13,5 до 17 лет — 8 детей. Таким образом, преобладающее большинство пациентов (43 из 53) были прооперированы в первое десятилетие жизни.

    Прежде чем оперировать ребенка, мы тщательно собирали анамнез, опрашивали родителей на предмет перенесенных ранее оперативных вмешательств и состояния его во время и после общего наркоза. По согласованию с невропатологом и анестезиологом принималось решение о возможности проведения операции под общей анестезией.

    При подготовке к общему наркозу проводилась стандартная премедикация 0,1%-ным раствором атропина сульфата и 1%-ным раствором димедрола (в общепринятой анестезиологами дозировке по возрасту и весу ребенка). Общая анестезия проводилась кетамином или калипсолом (в возрастной дозировке с учетом веса ребенка) с обязательным введением реланиума или седуксена (0,1 мл на 1 год жизни ребенка, а также принимая во внимание его общее состояние).

    При наличии судорожного синдрома (или при судорожной готовности) анестезиологом решался вопрос о характере анестезии, которая не спровоцировала бы судороги. После проведения общего наркоза, с целью предупреждения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, вводились кокарбоксилаза и осетрон (также в возрастной дозировке). В течение суток после операции осуществлялось наблюдение за общим состоянием ребенка.

    Характер операций по поводу косоглазия у детей с ДЦП был примерно таким же, как и у детей без этой патологии; преимущественно производились операции типа рецессии и резекции глазодвигательных мышц. При сложных видах косоглазия по возможности устраняли одновременно как горизонтальную, так и сопутствующую вертикальную девиацию.

    При сходящемся косоглазии по одному разу были прооперированы 34 ребенка, по 2 раза — 5. При расходящемся косоглазии одна операция была произведена 7 больным, 2 операции — 4 больным, 3 операции — 1 больному. При вертикальном косоглазии двум больным произведено по одной операции.

    Большинству больных (49 из 53) для устранения или уменьшения девиации потребовались операции на двух, трех или четырех мышцах, при этом 116 оперативных вмешательств произведено на горизонтальных прямых, 13 — на вертикальных прямых, 4 — на нижних косых мышцах.

    Приводим основные варианты произведенных операций.

    При альтернирующей эзотропии до 15° включительно производилась двустороння рецессия внутренних прямых мышц 4-5 мм (при девиации до 10-12° — 4 мм, 15° — 5 мм); средняя степень уменьшения угла косоглазия составила 11,7±1,3°. При более выраженных углах (20-60°) производилась двусторонняя рецессия внутренних прямых по 6 мм, при этом средняя величина уменьшения девиации составила 20,3±2,2°. Следует заметить, что в случаях, когда косоглазие сопровождалось слабостью конвергенции, мы рецессию внутренних прямых более 5 мм не производили, даже при исходных больших углах косоглазия. При наличии остаточного угла и отсутствии эффекта от ортоптического лечения через 5-6 мес. производился второй этап оперативного лечения, характер которого варьировал в зависимости от вида девиации (горизонтальная, вертикальная, смешанная), величины остаточного угла, тонуса мышц.

    При односторонней эзотропии с девиацией 15-20° производилась рецессия внутренней прямой 5 мм и резекция наружной прямой 5 мм на косящем глазу, при этом средняя величина уменьшения девиации составила 16,0±1,2°. При девиации 25-45° производилась рецессия внутренней прямой 6 мм и резекция наружной прямой 6-8 мм (средняя величина уменьшения угла составила 26,7±1,5°).

    При альтернирующей экзотропии и девиации 15-20° производилась двусторонняя рецессия наружных прямых по 6 мм (средняя величина уменьшения угла составила 14,0±1,0°); при девиации 25-45° производилась двусторонняя рецессия наружных прямых по 7 мм (средняя величина уменьшения угла составила 30,0±5,1°).

    В 3 случаях характер операции был таким: у 1 ребенка произведена двухсторонняя рецессия наружных прямых по 5 мм и резекция внутренней прямой 5 мм на чаще косящем глазу (девиация в 20° была устранена); у 1 ребенка произведена аналогичная операция со степенью рецессии и резекции по 6 мм (девиация уменьшилась с 30 до 5°); еще у 1 больного произведена такая же операция со степенью рецессии и резекции по 7 мм (девиация уменьшилась с 45 до 15°).

    В 3 случаях односторонней паретической экзотропии 45-60° произведена рецессия наружной прямой 6-7 мм и резекция внутренней прямой от 7 до 12 мм (в зависимости от величины угла и тонуса мышц). В связи с остаточным углом этим детям понадобился второй этап оперативного лечения (2 детям — повторная резекция внутренней прямой 6 мм на том же глазу и 1 ребенку — резекция внутренней прямой 6 мм на обоих глазах; девиация была устранена).

    У 1 ребенка с паралитической экзотропией 70° произведено 3 этапа: помимо рецессии наружной прямой 8 мм и резекции внутренней прямой 8 мм еще дважды производилась резекция внутренней прямой на чаще косящем глазу (по 6 мм) и 1 раз — на парном глазу (7 мм); девиация уменьшилась с 70° до 10°.

    У 2 больных с односторонней периодической гипертропией до 10° для устранения косоглазия достаточно было одной операции на гиперфункционирующей мышце: у одного больного — рецессии верхней прямой 4 мм; у другого — частичной миотомии нижней косой.

    В результате произведенных операций косоглазие было полностью устранено у 35 из 53 детей (66%), периодическая остаточная девиация (0-8-10°) отмечена у 15 детей (28%), постоянная остаточная девиация (10-15°) — у 3 (6%). При сходящемся косоглазии эти показатели составили соответственно 69%, 28%, 3%; при расходящемся — соответственно 50%, 33%, 17%.

    Показатели бинокулярного зрения (БЗ) при исследовании на цветотесте после операции были такими: неустойчивое БЗ отмечено у 4 детей (8%), одновременное зрение (устойчивое и неустойчивое) — у 11 (21%), монокулярное зрение сохранилось у 21 (39%), характер БЗ не удалось определить у 17 детей (32%).

    Состояние фузионной способности на синоптофоре было следующим: слияние с ограниченной амплитудой фузии появилось у 6 больных (11%), функциональная скотома сохранилась у 27 (51%), не удалось провести исследование у 20 (38%).

    Сравнительные данные о положении глаз, состоянии бинокулярного зрения и фузионной способности после операции у дошкольников и школьников представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что имеется тенденция к более частому достижению ортотропии, неустойчивого бинокулярного зрения на цветотесте и слияния на синопофоре у школьников (соответственно 73, 12, 19%), чем у дошкольников (соответственно 59, 4 и 4%), однако различия между сравниваемыми частотами оказались незначимыми (р соответственно 0,29, 0,34 и 0,09). Впрочем, частота восстановления одновременного зрения (устойчивого и неустойчивого) была у школьников достоверно больше по сравнению с дошкольниками (35 и 7%, р=0,015). Это можно объяснить возрастными физиологическими особенностями ЦНС, в частности повышением интеллекта, улучшением внимания у детей с ДЦП с возрастом, а также более осознанным отношением больных к проведению исследований в школьном возрасте. Кроме того, имело значение также регулярное проведение соответствующего медикаментозного и физиотерапевтического лечения основного заболевания по назначению невропатолога, что положительно сказывалось как на общем состоянии детей, так и, соответственно, на состоянии органа зрения.

    Отдаленные наблюдения удалось провести за 28 больными. Сроки наблюдений составили от 1 мес. до 11 лет, при этом от 1 мес. до 1 года наблюдались 12 детей, от 1,5 лет до 11 лет — 16. 14 из 28 детей в послеоперационном периоде проводили ортопто-диплоптическое лечение (развитие фузионной способности на синоптофоре, провоцирование диплопии в естественных условиях при помощи призм или цветных фильтров, компьютерные программы и др.).

    Данные отдаленных наблюдений (табл. 2) свидетельствуют о том, что правильное положение глаз сохранилось примерно у такого же процента больных (61%), частота лиц с периодической остаточной девиацией от 0° до 8-10° составила 36%, у 1 больного констатирован остаточный постоянный угол 5°. Частота детей с неустойчивым бинокулярным зрением составила 18%, с одновременным зрением (устойчивым и неустойчивым) — 46%. Следует заметить, что устойчивое бинокулярное зрение не удалось получить ни у одного больного. Наличие слияния на синоптофоре выявлено у 46% детей, при этом у 7% из них достигнута нормальная амплитуда фузии; неустойчивое слияние отмечено у 18%, функциональная скотома сохранилась у 18% лиц.

    Полученные нами результаты близки к таковым, приводимым в работе Halbot-Wilner et al. [9] и касающимся хирургического лечения неврологически отягощенных детей с отставанием в развитии, среди которых были и дети с ДЦП.

    Хирургической гиперкоррекции в наших наблюдениях не было отмечено ни у одного больного, в отличие от данных Hiles et al. (1975), которые отметили наличие послеоперационной гиперкоррекции у 11% лиц с исходной эзотропией [10].

    Вывод

    Проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что хирургическое лечение косоглазия является эффективным методом помощи большинству больных ДЦП не только в плане косметики, что немаловажно для детей с разнообразными неврологическими расстройствами, но также и для улучшения состояния бинокулярных функций. Оперативное лечение целесообразно не только в дошкольном, но и в школьном возрасте. Хирургическое устранение косоглазия у детей с ДЦП должно сопровождаться соответствующим (по показаниям) плеопто-ортопто-диплоптическим лечением.