Как вылечить лимфому мантийной зоны
Лимфома из клеток мантийной зоны (синоним – мантийноклеточная лимфома) – редкий подвид неходжкинской лимфомы, который развивается у 2-3 из каждых 100 000 человек. Чаще всего страдают от патологии пациенты пожилого возраста – средний возраст – 65 лет. Мужчины заболевают ежегодно примерно в 4 раза чаще, чем женщины. В международной классификации болезней (МКБ-10) лимфома из клеток мантийной зоны обозначается кодом C83.1.
В чем суть заболевания?
Для мантийноклеточной лимфомы характерно поражение лимфоузлов, селезенки, печени и костного мозга
Большинство клеток организма живут только в течение ограниченного времени и должны постоянно меняться – делиться. Клеточное деление приводит к образованию двух идентичных дочерних клеток из одной. Процесс похож на копирование – дублируется вся информация клетки. Из-за ошибок естественный цикл может выйти из равновесия. Поскольку клетка продолжает делиться, она распространяет «ошибочную» информацию.
Деление и специализация В-лимфоцитов происходят в так называемых зародышевых центрах, которые также именуют лимфоидными фолликулами. Это сферические B-клеточные скопления, которые встречаются в местах с большим количеством патогенов – особенно в лимфатических узлах, селезенке и миндалинах. При мантийноклеточной лимфоме наблюдается увеличение количества «дефектных» В-лимфоцитов. Злокачественные клетки напоминают В-лимфоциты, которые обычно находятся в пограничной области – мантийной зоне.
Эксперты считают, что клетки этой лимфомы являются результатом неправильного развития мантийных клеток. Дефектные опухолевые клетки сначала накапливаются там, где они образуются – в лимфатических узлах или селезенке – и вызывают соответствующие симптомы. С дальнейшим распространением их по всему телу могут возникать системные симптомы.
Причины
Точная причина развития лимфомы из различных клеток мантийной зоны до конца не изучена. У многих пациентов имеются опухолевые клетки с характерным изменением генетической информации – в ходе деления возникают изменения на 11 и 14 парах хромосом. В результате генетического дефекта увеличивается синтез циклина D1, который контролирует деление и рост клеток. Это приводит к неконтролируемому увеличению количества В-лимфоцитов.
Факторы, которые вызывают эту транслокацию, также неизвестны, но некоторые химические вещества и радиация могут увеличить риск развития генетических мутаций.
Симптомы
При заболевании лимфомы ощущается сильная слабость и вялость во всем организме
Накопление злокачественных клеток приводит к увеличению лимфатических узлов и селезенки. В большинстве случае лимфоузлы и селезенка не реагируют на давление или прикосновение болью, поэтому патология зачастую выявляется только на поздних стадиях.
Клетки лимфомы также оседают в костном мозге: они препятствуют нормальному образованию клеток крови и, таким образом, вызывают симптомы, которые могут возникать и при других, более безвредных заболеваниях и инфекциях. Многие пациенты с лимфомой ощущают сильную слабость и снижение производительности труда.
Причиной этой слабости является отсутствие эритроцитов, которые отвечают в организме за перенос кислорода. Образование лейкоцитов, особенно нейтрофильных гранулоцитов и «здоровых» В-лимфоцитов, также ограничено при вовлечении костного мозга. Снижение концентрации лейкоцитов приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям. Уменьшенное количество тромбоцитов – клеток, которые участвуют в заживлении ран, – может косвенно увеличивать кровоточивость десен, провоцировать кровотечение из носа. Если клетки мантийноклеточной лимфомы накапливаются в желудочно-кишечном тракте (25-60%) или в центральной нервной системе (4-20%), могут возникать симптомы, связанные с этими органами – нарушения пищеварения и неврологические расстройства.
В-симптомы – лихорадка, ночная потливость и потеря веса – возникают только у половины пациентов с мантийноклеточной лимфомой.
Диагностика
С помощью анализа иммунофенотипирования можно узнать, в какой стадии развития находятся злокачественные клетки лимфомы
В начале каждого диагностического обследования обычно собирается анамнез. При физическом осмотре врач может выявить увеличенные лимфатические узлы. Изменение органов брюшной полости – увеличение селезенки или печени – врач часто может распознать и без технических вспомогательных средств. Чтобы выяснить, действительно ли пациент страдает от лимфомы из клеток зоны мантии, необходимо провести обследование крови, а затем осмотреть увеличенный лимфоузел.
Если клетки лимфомы оседают в костном мозге, они мешают нормальному образованию крови, это приводит к отклонениям в картине крови. С помощью общего анализа можно выявить количество красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов. Поскольку лимфома не выявляется в анализах крови на ранней стадии, могут потребоваться дополнительные обследования.
Если возникает подозрение на лимфому, проводится гистологическое исследование лимфатической ткани, которое помогает точно поставить диагноз. Ткань для исследования берут из увеличенных лимфоузлов. Хирургическая процедура обычно не занимает много времени и часто выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Существуют также варианты лимфом из клеток мантийной зоны, которые очень похожи на другие типы злокачественных новообразований: хроническую лимфоцитарную лейкемию или диффузную В-крупноклеточную лимфому. Поэтому всегда необходимо проводить дополнительные анализы. С помощью так называемой флуоресцентной гибридизации можно выявить генетические мутации, типичные для мантийноклеточной лимфомы.
Другое исследование относится к скорости роста опухолевых клеток: ее определяют с помощью теста на антитела и выражают в процентах. Чем выше этот процент, тем быстрее делятся раковые клетки. Патологоанатом также исследует поверхностные структуры опухолевых клеток, что называется иммунофенотипированием. Также с помощью иммунофенотипирования можно узнать, в какой стадии развития находятся злокачественные клетки.
Если диагноз «мантийноклеточная лимфома» подтвержден, определение стадии имеет большое значение в выборе лечения и прогнозе заболевания. Проводится ультразвуковое обследование, компьютерная томография и исследование костного мозга.
Классификация
Уровень стадии заболевания зависит от того, в какой степени лимфома распространилась в организме и от каких симптомов страдает пациент. Для этой цели используется относительно простая схема, которая установлена на международном уровне для оценки стадии заболевания – классификация Анн-Арбор. В классификации учитывают не только лимфатические узлы, но и органы вне них.
Классификация Анн-Арбор:
- I стадия: затронут один лимфоузел или один орган вне лимфатической системы.
- II стадия: вовлечение двух или более областей лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы или органов, а также тканей или органов вне лимфатической системы.
- III стадия: вовлечение двух или более областей лимфоузлов или органов вне лимфатической системы с обеих сторон диафрагмы.
- IV стадия: нелокализованное, диффузное или распространенное вовлечение одного или нескольких экстралимфатических органов с вовлечением лимфоидной ткани или без нее.
Дополнительные обозначения в зависимости от наличия или отсутствия симптомов:
- A: отсутствуют симптомы.
- В: присутствует лихорадка >38 °C, ночная потливость и внезапная потеря веса.
Лечение
Примерно у 10-15% пациентов мантийноклеточная лимфома протекает бессимптомно. В этих случаях начало терапии часто задерживается на некоторое время. Тем не менее, в течение этого времени болезнь должна регулярно контролироваться, так как некоторые изначально вялотекущие лимфомы могут превращаться в агрессивные формы.
Терапия не начинается до тех пор, пока не появляются значимые симптомы: увеличение размера лимфоузлов или появления новых патологий. Некоторые лабораторные значения могут указывать на прогрессирование заболевания (например, значение лактатдегидрогеназы, количество лейкоцитов).
Радиотерапия
Облучение эффективно только в краткосрочной перспективе, если заболевание находится на 3-4 стадии
Если мантийноклеточная лимфома выявляется на I и II стадии и сопровождается незначительным увеличением лимфоузлов, она может быть подавлена лучевой терапией. Опухолевые клетки обычно более чувствительны к радиации, чем окружающие здоровые клетки организма. Как и при химиотерапии, лучевая терапия подразделяется на несколько этапов. Большую часть времени облучают определенные области тела, в которых присутствует наибольшее количество злокачественных клеток.
Поскольку на ранней стадии лимфома диагностируется только у 10-15% пациентов, лучевая терапия широко не используется. Облучение лимфомы на III-IV стадиях эффективно только в краткосрочной перспективе.
Химиотерапия
Основой большинства подходов к лечению лимфомы являются химиотерапевтические препараты, которые используются в разных комбинациях или дозировках. Химиотерапия – это лекарственная терапия, которая непосредственно повреждает опухолевые клетки. Поскольку раковые клетки размножаются быстро и неконтролируемо, они особенно восприимчивы к цитостатическим препаратам.
Химиотерапия влияет на все тело и разрушает не только видимые большие опухоли, но и иногда здоровые клетки организма. Цитостатические препараты можно вводить в комбинации с другими средствами. Обычно пациенту вводят лекарства через капельницу, но на фармацевтическом рынке также продаются цитостатические таблетки. Поскольку только одна часть опухолевых клеток может быть повреждена с помощью сеанса химиотерапии, обычно она назначается в несколько циклов с интервалом в несколько дней или недель.
Иммунохимиотерапия
В сочетании с химиотерапией, при лимфоме часто назначаются антитела
Если в дополнение к цитостатическим средствам вводят антитела, это называют иммунохимиотерапией. Моноклональные антитела не разрушают напрямую быстрорастущие клетки, но помогают иммунитету распознавать их поверхностные структуры. В зависимости от того, какое антитело используется, оно оказывает прямое вредное воздействие на опухолевые клетки. Антитела часто назначаются в сочетании с химиотерапией. Однако их также можно вводить отдельно в качестве поддерживающей терапии.
Поддерживающая терапия
Если возможно подавить лимфому иммунохимиотерапией, следует использовать поддерживающую терапию Ритуксимабом. Цель поддерживающей терапии – сохранить успех лечения на длительное время. Поскольку Ритуксимаб еще не одобрен для поддерживающей терапии при мантийноклеточной лимфоме, необходимо согласовать применение с лечащим врачом.
Прогноз
Примерно у 9 из 10 пациентов мантийноклеточная лимфома поражает органы вне лимфатической системы. Большинство мантийноклеточных лимфом диагностируются на III-IV стадии по классификации Анн-Арбор. Поскольку это очень агрессивная неходжкинская лимфома, лечение обычно начинается сразу после выявления заболевания. На I и II стадии болезнь может быть вылечена лучевой терапией, в то время как на III и IV стадии ее можно только подавить.
Индивидуальные различия в продолжительности жизни очень велики, поскольку пациенты отличаются по возрасту, состоянию здоровья и сопутствующим болезням. В среднем большинство пациентов с лимфомой из клеток мантийной зоны выживают в первые 3-5 лет после постановки диагноза.
Источник
Данная патология относится к первичным онкологическим заболеваниям иммунной системы и встречается достаточно редко. По статистике первичные лимфомы регистрируются не более 3 случаев на 1 млн. населения в год.
Редкость заболевания характеризует всю трудность диагностики, исследования причин и патогенеза, а также клинических проявлений лимфом клеток мантийной зоны.
Медицинская справка
Лимфома из клеток мантийной зоны – является вариантом В-клеточной неходжкинской лимфомы, встречающейся реже всего. Мантийная зона – окружает герментативный центр лимфотического фолликула, именно там происходит созревание иммунных В-клеток.
Причины
- Хромосомные транслокации – возникновение хромосомных мутаций при синтезе и созревании В-лимфоцитов приводит к опухолевой трансформации В-клеток и гиперэкспрессии циклина D1-белка, который отвечает за клеточный цикл.
- Малигнизация предшественников лимфоцитов с возникновением неконтролируемой клональной пролиферации.
- Биохимические изменения с нарушением регуляции клеточного цикла и патологией апоптоза.
- Гемизиготные делеции в хромосомном локусе 9р21 приводят к активации циклин-зависимых киназ и усилению митотической активности клеток.
Виды
Принято выделять следующие формы заболевания: нодальная, первично-экстранодальная, селезеночная, генерализованная.
- Нодальная форма характеризуется вовлечением различных групп лимфатических узлов. В некоторых случаях может происходить поражение селезенки.
- Первично-экстронодальная форма выражается изолированным поражением глаз, слюнных желез, слизистой начальных отделов тонкого кишечника и желудка.
- Селезеночная форма проявляется поражением опухолевыми в-клетками слизистой носа, придаточных носовых пазух и глотки.
- Генерализованная форма возникает при распространении опухолевых клеток по всему организму. Опухолевые клетки определяются в разных группах лимфатических узлов, поражается селезенка, костный мозг, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Клетки могут определяться в периферической крови.
Стадии
По клинико-морфологической классификации Ann-Abor принято выделять 4 стадии онкологического процесса:
- 1 стадия. Онкологический процесс локализованный. В него вовлечена только одна группа лимфатических узлов, в периферической крови не обнаруживаются атипичные иммунные клетки.
- 2 стадия. В онкологическом процессе допускается вовлечение анатомически соседних областей лимфатических узлов локализованных с одной стороны от диафрагмы. Таким образом, клетки могут определяться только в грудной области либо только в брюшной зоне.
- 3 стадия. В процесс вовлечены обе области, т.е. онкологические клетки могут определяться в анатомически не связанных областях выше и ниже диафрагмы.
- 4 стадия. Распространение онкологического процесса за пределы лимфатической системы, поражаются различные органы и системы: желудочно-кишечный тракт, сердце, почки, печень, костный мозг и другие.
Симптомы
Клиническая картина лимфомы может выражаться в выявлении следующих симптомов:
- Общая слабость. Возникает из-за выраженной интоксикации организма и истощения энергетических запасов из-за избыточной пролиферации лимфоидной ткани.
- Гипертермия – повышенная температура тела. У пациентов возникает субфебрильная или фебрильная температура вследствие интоксикации организма.
- Ночные поты, данный симптом сочетается с повышенной температурой и входит в синдром общей онкологической интоксикации.
- Потеря массы тела. У больных отмечается выраженная потеря массы тела, на 10% и более за последние 6 месяцев. На поздних стадиях у больных преобладает раковая кахексия.
- Диспепсические явления – нарушение пищеварения. Данный симптом проявляется при инфильтрации атипичными иммунными клетками слизистой желудочно-кишечного тракта. Нарушение пищеварения появляется на 3-4 стадии заболевания.
- Спленомегалия или увеличение селезенки, наблюдается более чем у половины больных мантийноклеточной лимфомой. Увеличение селезенки часто сочетается с обнаружением опухолевых клеток в периферической крови.
- Поражения центральной нервной системы – возникают при развитии рецидивов и генерализации онкологического процесса. До выявления эффективных схем полихимиотерапии до стадии вовлечения ЦНС больные не доживали.
В зависимости от локализации поражения могут возникать симптомы со стороны дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной систем организма человека.
Диагностика
Для верификации заболевания проводится комплексное диагностическое исследование, которое включает в себя:
- Ультразвуковое исследование периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов. УЗИ диагностика позволяет обнаружить патологически измененные узлы, которые будут увеличены и морфологически изменены.
- Биопсия с последующим цитологическим исследованием – помогает верифицировать наличие в биологическом материале атипичных опухолевых клеток, характерных для мантийноклеточной лимфомы.
- Гистологическое исследование биоптата – позволяет микроскопически определить степень злокачественности опухолевого субстрата, а также оценить состав клеток и определить тактику лечения.
- Иммуногистохимическое исследование – определяет степень активности митотических процессов при лимфопролиферативном процессе.
Также выделяют дополнительные диагностические исследования:
- Миелограмма – определает цитологический состав костного мозга и степень его поражения онкологическим процессом.
- Цитогенетическое исследование костного мозга – показывает наличие хромосомных аббераций в клетках предшественницах миелопоэза.
- FISH исследование биоптата – выявляет нарушение в хромосомах клеток костного мозга.
- Компьютерная томография грудного, брюшного отделов, головы и шеи – позволяет определить наличие очагов разрастания лимфоидной ткани.
- УЗИ органов брюшной и грудной полостей для обнаружения вторичных поражений органов опухолевым процессом при генерализованной форме.
Лечение
Лечебная тактика при мантийной зоне лимфомы зависит от формы заболевания, стадийности процесса и степени злокачественности онкологического процесса. Выделяют высокодозную полихимиотерапию с последующей консолидацией и аллогенную трансплантацию костного мозга.
Таргетная терапия заключается в проведении иммунохимиотерапии с применением рекомбинантных моноклональных антител, которые специфически воздействуют на иммунопролиферативные опухолевые процессы.
- Аллогенная трансплантация костного мозга – пересадка донорского костного мозга генетически соответствующего реципиенту для минимизации риска возникновения реакции трансплантата против хозяина или реакции отторжения, обусловленной реакцией иммунной системы замедленного типа.
Полихимиотерапия – включает использование комбинаций нескольких лекарственных препаратов с цитостатическим и иммунохимическим механизмом действия. Существует несколько схем лечения лимфомы мантийной зоны. Одна из самых эффективных: Ритуксимаб-Бортезомиб.
Ритуксимаб – моноклональное противоопухолевое средство, которое позволяет эффективно подавлять пролифирацию онкологических клеток и может применяться как для лечения, так и для профилактики рецидивов в поддерживающей терапии.
Ритуксимаб и Бортезомиб препараты получившие допуск FDA для лечения мантийноклеточной лимфомы и в настоящее время является самой высокоэффективной клинически апробированной схемой лечения.
Подробнее о современных методах лечения рассказано в этом видео:
Прогноз
Клинически для определения прогноза лимфомы мантийной зоны разработан специализированный прогностический индекс MIPI (Mantle cell lymphoma International Prognostic Index). В данный индекс включены следующие параметры:
- Возраст больного;
- Общее состояние;
- Уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ);
- Уровень лейкоцитов в периферической крови.
Также есть ряд прогностических признаков, например, определение бета-2 микроглобулина в сыворотке крови, который является неблагоприятным прогностическим фактором.
Заболевание носит хронический характер и не имеет радикальных методов лечения. Выявление на ранних стадиях лимфомы мантийной зоны затруднено в связи с отсутствием специфических и выраженных симптомов и синдромов заболевания.
Применение индукционной терапии и последующей консолидации помогает длительное время сохранять стойкую ремиссию. Применение профилактических курсов ритуксимаба также позволяет поддерживать ремиссию, однако риск рецидивов сохраняется.
Современные схемы лечения могут продлить жизнь в среднем на 5 лет, однако у большинства пациентов случаются рецидивы. Разработка новых препаратов на основе моноклональных антител дает возможность бороться таргетно с онкологическими клетками, при этом системное действие цитохимических препаратов минимизируется.
При таргетной полихимиотерапии на 1 и 2 стадии лимфомы удается достигнуть стойкой ремиссии в пределах от 5 до 10 лет более чем у 90% больных, однако при возникновении рецидивов заболевания возникают осложнения в связи с генирализацией онкологического процесса.
Так у пациентов принимающих полихимиотерапию развиваются формы заболевания с поражением центральной нервной системы и сердечнососудистой системы.
При генерализованных формах на 3 и 4 стадии выживаемость составляет до 30% при курсовом применении полихимиотерапии. Сроки ремиссии сокращаются до 1-2 лет.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
