Как вылечить первичный гипогонадизм
Общая симптоматика
Гипогонадизм по клинической картине классифицируют на:
- первичный;
- вторичный.
При первичном нарушается именно функциональность яичек, тогда как другие системы организма (в частности, эндокринной системы) продолжают нормально функционировать. А вот при вторичном гипогонадизме проблема таится именно в функциональности гипофиза. А ведь именно он отвечает за стимуляцию процесса выработки тестостерона (основного мужского полового гормона, который отвечает в том числе и за выработку сперматозоидов).
И при первичном, и при вторичном гипогонадизме у мужчины наблюдаются общие «женские» черты в строении тела, а ещё – высокий тон голоса, минимальная растительность на лице (а то и вовсе её отсутствие). Размер и яичек, и самого полового члена уменьшен по-сравнению со здоровыми мужчинами. В тяжелых случаях заболевание приводит к полному отсутствию яичек у новорожденного.
А вот при вторичном гипогонадизме нередко также нарушается работа щитовидной железы, от чего у мужчины возникает ожирение, значительно ухудшена естественная защита организма от болезнетворных бактерий. Нередко это дополняется признаками ранней алопеции.
О причинах возникновения гипогонадизма и его симптоматике мы подробно рассказывали в этой статье.
Диагностика гипогонадизма, анализы
Первичная диагностика включает в себя исключительно анализ крови на выявление заниженной концентрации тестостерона, увеличенное – эстрогена (женского полового гормона, который в незначительном количестве вырабатывается и у мужчин).
При подозрении на гипогонадизм больного направляют на УЗИ, осмотр у хирурга, эндокринолога и пункцию тканей яичка. Уже на основании полученных данных устанавливается точный диагноз, а также определяется история развития болезни.
Как показывает практика, чаще всего врачи сталкиваются именно с первичным гипогонадизмом у мальчиков, причем выявляют его в возрасте полового созревания.
К сожалению, в большинстве случаев парень остается после этого бесплодным на всю жизнь. Если же болезнь была выявлена вовремя, то будет достаточно и заместительной гормональной терапии, дабы полностью восстановить функциональность яичек, в том числе и выработку сперматозоидов.
Лечение гипогонадизма у мужчин: лечение эффективно или…?
Первым делом нужно уяснить, что гипогонадизм не поддается лечению. Его можно только перевести в хроническую стадию ремиссии, когда болезнь никоим образом себя не проявляет. При этом мужчина может жить привычной полноценной жизнью.
Уровень половых гормонов в крови со временем нормализуется, функциональность яичек – тоже, проблемы с либидо (половая тяга к женщинам) также полностью исчезнут.
Однако такое возможно лишь в тех случаях, когда заболевание было выявлено «вовремя». То есть, пока физиологически яичка ещё сохранили свою функциональность, хотя временно её не выполняют. Худший расклад – это атрофия половых желез, после чего восстановить их работу уже никоим образом не получится.
Какие основные препараты используются в лечении гипогонадизма? Чаще всего врачи назначают:
- Андриол;
- Тестостерона Пропионат (временно используется, сразу после обнаружения заболевания);
- комбинации эфиров тестостерона;
- ингибитора ароматазы (ими регулируется выработка женских половых гормонов).
Итак, лечение гипогонадизма у мужчин — что это за процедура? Это, по сути, заместительная терапия. То есть, используются те препараты, с помощью которых оптимизируется уровень тестостерона в крови, а вместе с этим – снижается концентрация эстрогена (если в этом имеется необходимость).
В некоторых случаях препараты назначаются временно, в других – их придется принимать на протяжении всей жизни. Это уже зависит от того, насколько атрофированы половые железы и какая номинальная концентрация половых гормонов (то есть, без препаратов).
Самые внимательные читатели помнят, что схожая заместительная гормональная терапия применяется при лечении другого врожденного заболевания — синдрома Каллмана.
Стоит учесть, что синтетические аналоги тестостерона запрещено принимать во время лечения онкологических заболеваний, а также при наличии простатита. Пока не будет полностью устранено воспаление – гормоны противопоказаны.
И следует помнить, что гормональная терапия – это прямое вмешательство в функционирование организма. Из всего этого может развиться огромное количество побочных эффектов, начиная от повышенного либидо, заканчивая резким набором жировой массы.
Фармакологические препараты для лечения гипогонадизма также не принимаются в том случае, если у мужчины выявлено хроническое ожирение. Первым делом ему необходимо избавиться от избытка жировой массы (липосакция, диеты, физические нагрузки), после чего эндокринолог назначит новое обследование.
Самолечение недопустимо. Перед приемом любого лекарственного препарата, из указанных выше, следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Врач назначит комплексное обследование и по результата примет решение, как лечить гипогонадизм в вашем конкретном случае.
Применяется ли хирургическое вмешательство при гипогонадизме? В определенных случаях врач может выдать такие рекомендации. Как правило, операция подразумевает частичную пересадку живой ткани половых желез с последующей трансплантацией, а также пластику полового члена, других частей тела, которые затронули «женские» черты.
К сожалению, на данный момент на территории РФ трансплантация не проводится, так как не регулированы законодательные нормы в области медицины по проведению таких хирургических вмешательств. А вот в том же Израиле ежегодно проводят до 700 подобных операций, заканчивающихся тем, что мужчина полностью восстанавливает свою половую функцию. Но это уже потребуется либо при мужском бесплодии, либо при высоком риске его возникновения.
Ещё операции могут назначать при ожирении. Речь идет об искусственной откачки жировой ткани (липосакция). Рекомендуется к проведению только в тех случаях, когда другие методики избавления от избытка жировой массы не принесли никакой пользы или они попросту противопоказаны.
Гипогонадизм: лечение методами нетрадиционной медицины
Что касается нетрадиционной медицины, то она дает небольшое количество советов в плане лечение гипогонадизма.
Самый эффективный среди них – это употребление смеси грецких орехов (желательно не сушенных, без сдирания пленки на самих ядрах) и топленного меда.
Для приготовления такого рецепта потребуется порядка 300 грамм ядер грецких орехов, а также 250 грамм топленого меда (в идеале – падевого). Все это либо перебивается блендером, либо перетирается через мелкое сито. Настаивать не нужно. Принимать по 2 чайной ложки 3 раза в день (за 15-20 минут до еды).
А ещё стимулирует выработку тестостерона женьшень. Применять его можно в любом виде. Лучше всего использовать корень растения. Его можно настаивать на крепком алкоголе (коньяке, спирте), либо пить по 1 чайной ложки в сутки свежевыжатый сок.
Не стоит использовать готовые чаи с женьшенем, которые продаются в любом продуктовом магазине — в них концентрация лекарственного растения настолько низкая, что на болезнь это никоим образом не повлияет.
Диета
Диета при гипогонадизме – это вспомогательная терапия, направленная одновременно на снижение веса (если имеется избыток) и включение в рацион продуктов, являющихся натуральными афродизиаками.
К сожалению, рекомендации здесь общие – отказ от вредной пищи и, в частности, фаст-фуда, а вместо него употребление свежих фруктов, овощей, растительных и животных белков (лучше всего подходит куриная грудинка).
Сама же диета составляется сугубо индивидуально для каждого пациента. На этот счет следует проконсультироваться с диетологом. Естественно, что к нему обращаться следует уже после того, как была установлена точная причина недоразвитости яичек.
Можно ли вылечить бесплодие?
Гипогонадизм далеко не всегда провоцирует бесплодие. Чаще всего такое «осложнение» развивается при вторичной форме заболевания. Врачи утверждают, что если вовремя обнаружить заболевание, то никаких проблем с потомством не возникнет. Но если уже произошла атрофия яичек, то шансы на восстановление минимальные.
Гипогонадизм – крайне распространен, и хотя на данный момент врачи мало что могут предложить, в некоторых случаях гипогонадизм вылечить все-таки можно. Точнее, не вылечить, а «заглушить». Но делать это нужно далеко не в каждом случае.
Довольно часто все проявления гипогонадизма ограничиваются тем, что у мужчины диагностируется незначительное отклонение концентрации тестостерона от нормы. На физиологию это никоим образом не влияет. А основа лечения на сегодняшний день – это заместительная гормональная терапия. Операции назначают редко.
Источник
Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчин — это всё о клинических и/или гормональных изменениях, обусловленных абсолютной или относительной — при резистентности тканей — недостаточностью половых гормонов
Досье КС
Елена Шведкина
эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»
город: Санкт-Петербург
Тестостерон — преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95 %) яичками, в значительно меньших количествах — корой надпочечников; образуется из холестерина. В сутки в плазму крови выделяется около 6 мг тестостерона, незначительное количество откладывается в яичках. В плазме тестостерон транспортируется при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или других белков крови, например альбумина. Небольшая часть циркулирует в крови в свободной форме.
Классификация
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы выделяют:
- гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) у мужчин. Снижена или отсутствует продукция тестостерона яичками. Здесь можно выделить врожденные формы (синдром Клайнфельтера — рис. 1, анорхизм) и приобретенные формы (травмы, облучение, химиотерапия, другие токсические поражения яичек, позднее начало лечения крипторхизма);
- гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у мужчин. Снижены или отсутствуют гормоны гипофиза, стимулирующие секрецию тестостерона. В этой группе выделяют также врожденные формы (синдром Кальмана, изолированный дефицит ЛГ, другие редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом), и приобретенные (опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них и т. п.);
- нормогонадотропный гипогонадизм. Это состояние характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. В его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе, выражающиеся не только в первичном поражении тестикул, но и в скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Типичные примеры — гипогонадизм у мужчин с ожирением, гипогонадизм при гиперпролактинемии (рис. 2) и гипотиреозе, возрастной гипогонадизм (рис. 3), ятрогенный гипогонадизм;
- гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней (феминизация в результате резистентности рецепторов тканей к андрогенам; дефицит 5α-редуктазы; дефицит эстрогенов, которые в физиологических концентрациях являются модуляторами нормальных эффектов тестостерона).
Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера
По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный гипогонадизм.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.
Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма
Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:
- олиго- и азооспермия;
- патологические переломы (несоответствие между силой травмирующего фактора и тяжестью повреждения);
- остеопения;
- умеренная анемия (нормохромная, нормоцитарная);
- увеличение жировой ткани;
- депрессии, нарушение сна, снижение памяти.
Диагностика гипогонадизма
Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке [2]. При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в сыворотке.
Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма
Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm.
Таблица 2. Нормы по тестостерону
При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития гипогонадизма:
- объемные образования гипоталамо-гипофизарной области;
- хирургические вмешательства и/или облучение в области турецкого седла;
- длительное применение глюкокортикоидов, кетоконазола, опиоидов;
- сахарный диабет, бесплодие, остеопения и остеопороз.
Общий скрининг в популяции нецелесообразен [3].
Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные опросники.
Лечение гипогонадизма у мужчин
Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:
- устранение андрогенного дефицита (восстановление потенции, либидо, самочувствия и поведения);
- обеспечение вирилизации (рост волос на лице и теле по мужскому типу, изменение тембра голоса, телосложения, увеличение мышечной массы, увеличение полового члена и яичек, пигментация мошонки, развитие складчатости), по возможности обеспечение фертильности;
- потенциально — снижение сердечно-сосудистых рисков, профилактика остеопороза.
В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) — с другой.
Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению сперматогенеза.
Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению фертильности.
Клинический случай
Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не обследовался.
Объективно при осмотре:
- рост — 183 см;
- вес — 127 кг;
- ИМТ — 37,9 кг/м2;
- окружность талии (ОТ) — 123 см;
- окружность бедер (ОБ) — 135 см;
- ОТ/ОБ — 0,91;
- АД — 145/90 мм рт. ст., ЧСС — 82 удара в мин.
Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без особенностей.
При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного пациента.
Лабораторные показатели:
- общий холестерин — 6,4 ммоль/л (норма 3,1–5,2);
- ЛПНП — 3,8 ммоль/л (норма 0–3,3);
- триглицериды — 2,6 ммоль/л (норма — менее 2,3);
- общий тестостерон — 7,2 нмоль/л (норма 12,0–41,0);
- СССГ — 28,9 пмоль/л (норма 12,9–61,7);
- ЛГ — 4,7 Ед/л (норма 2,5–11,0);
- ТТГ — 1,8 мЕд/л (норма 0,25–4,0);
- пролактин — 243 МЕд/л (норма 50–610);
- эстрадиол — 164 пмоль/л (норма 20–240);
- общий ПСА — 0,6 нг/мл (норма 0–4).
По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не выявлено.
Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. Дислипидемия.
Цели лечения:
Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до поддерживающей.
Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в день).
При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия — улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес — 99 кг, ИМТ — 29,5 кг/м2, ОТ — 88 см, ОБ — 109 см, ОТ/ОБ — 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть месяцев.
Что нового?
По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель — достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек [4].
С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита [5].
В ходе опубликованного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона является фактором риска инсулинорезистентности и СД 2‑го типа [11]
Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма [6]. Снижение уровня половых гормонов — один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных заболеваний.
Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) [7, 8]. Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа [9–11]. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани [12].
В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя [13].
Список источников
- Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко, 2011; 637–639.
- Darby E., Anawalt B. D. Male Hypogonadism: An update on diagnosis and treatment. Treat Endocrinol 2005; 4: 593–609.
- Endocrine Society Guidelines For The Diagnosis Of Hypogonadism. JCEM 2010; 95:2536.
- Nieschlag E., Behre H. M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H. M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed. Berlin — Heidelberg: Springer — Verlag: 1998. — P.293–328.
- Lunenfeld B., et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging Male. 2015. Vol. 18, № 1. P. 5–15.
- Nieschlag E., et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. // J. Androl. — 2006; 27 (2). — Р. 135–137.
- Dobs A., et al. Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86 (3): 1026–1033.
- Svartberg J., et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsї study // Europ. J. Epidemiol., 2004; 19 (7): 657–663.
- Hu G., et al. DECODE Study Group. рrevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women // Arch. Intern. Med., 2004; 164 (10): 1066–1076.
- Tsai E. C., et al. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2000; 24: 485–491.
- Stellato R. K., et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middleaged men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care, 2000; 23 (4): 490–494.
- Wang C., Swerdloff R. S. Androgen replacement therapy. Ann.Med. 1997. — 29. — P. 365–370.
- Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 с.
Источник
