Как вылечить пневмонию при вич
Пневмония при ВИЧ возникает в 60-75% случаев. Это заболевание настолько опасно, что может стать причиной летального исхода пациента. В данном случае важно своевременное реагирование и начало лечения.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмония при ВИЧ уже сама по себе определяется болезнетворным состоянием организма. Ослабленная иммунная система становится причиной высокого риска возникновения воспалительных процессов, так как пациента окружают живущие в естественной среде патогенные микроорганизмы. Если для здорового человека они не всегда представляют опасность, то для ВИЧ-инфицированного лица встреча с ними чаще всего заканчивается развитием болезни. Пневмония в данном случае возникает при попадании в организм бактерий Pneumocystis carinii, которые как раз таки обитают в воздухе в достаточно большом количестве.
На быстрое развитие воспаления легких при ВИЧ могут оказать влияние следующие факторы:
- Вирусные заболевания. Например, ветрянка, ОРВИ;
- Инфекции, вызванные пневмококками, синегнойной и гемофильной палочкой;
- Аллергические реакции;
- Грипп.
На самом деле множество иных патологических состояний могут стать толчком к развитию пневмонии у больного, зараженного ВИЧ, поэтому это достаточно частое явление. В некоторых случаях пневмоцистоз может стать признаком, благодаря которому у пациента обнаруживается ранее не выявленный вирус иммунодефицита.
Симптоматика пневмонии у ВИЧ-инфицированнных
Еще несколько десятков лет назад пневмоцистная пневмония при ВИЧ уносила жизни более чем 60% людей, которые с ней сталкивались. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10-25%.
Одним из симптом пневмонии у ВИЧ инфицированных больных является непродуктивный кашель
Симптоматика, вызванная проявлением заболевания, выглядит следующим образом:
- Наличие инкубационного периода. Его продолжительность может варьироваться от 7 до 28 дней;
- Одышка. Характеризуется нарастающим эффектом. Если в начале болезни она возникает только при каких-либо физических нагрузках, то впоследствии она наблюдается даже в спокойном состоянии;
- Повышенная температура. Причем она не всегда достигает очень высоких показателей;
- Непродуктивный кашель, часто обладающий приступообразным характером;
- Возможны жесткое дыхание и прослушиваемые сухие хрипы;
- Признаки лихорадки;
- В некоторых случаях изо рта может выделяться слизь, больше похожая на пену.
Как видно, признаки воспаления легких при ВИЧ не сильно отличаются от проявления иных заболеваний дыхательных путей, в том числе обычного ОРВИ. Все это затрудняет выявление патологического процесса на ранних стадиях.
Диагностика пневмонии при ВИЧ инфекции включает в себя следующие процедуры:
- Физикальный осмотр. Врачом могут быть обнаружены хрипы или измененное дыхание, но не во всех случаях;
- Рентгенография. Демонстрирует изменения в легких в виде затемненных пятен на снимке. В 30% случаев данный метод не может диагностировать болезнь на ранней стадии;
- Анализ крови. Позволяет выявить повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также признаки анемии;
- Бронхоальвеолярный лаваж. Позволяет получить материал в виде мокроты и жидкости для дальнейшего его лабораторного исследования на предмет наличия патогенных микроорганизмов.
Помимо перечисленных методов подтверждения инфицирования, могут применяться полимеразная цепная реакция, трансбронхиональная биопсия, иммунофлюоресцентная диагностика.
Такие методы, как обследования мокроты позволяют не только диагностировать пневмонию, но и определить антибиотики, которые имеют устойчивость к патогенным возбудителям.
Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции
Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае. Категорически запрещается самолечение, поскольку оно может привести не только к ухудшению состояния больного, но и к его возможному летальному исходу. Легко вылечить пневмонию при вирусе иммунодефицита, к сожалению, не всегда получается. Болезнь требует внимательного подхода и правильно подобранных препаратов.
Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае
Возможные способы лечения:
- Ко-тримоксазол. Он представляет собой сочетание Триметоприма и сульфометаксозола. Курс обычно продолжается 3 недели. При осложненном варианте болезни способ ввода препарата может быть назначен внутривенным, в иных случаях допускается использование таблеток при условии 3-4-разовом приеме в сутки. Побочными эффектами могут быть: сыпь, нарушение работы печени, проявления лихорадки;
- Пентамидин. Данное средство вводится только паренторально, а именно внутримышечно или внутривенно. Среди возможных побочных эффектов отмечаются: дисфункция почек, артериальная гипотония, нейтропения;
- Комбинация Клиндамицина и Примахина. Лечение может привести к кожной сыпи или поносу;
- Атоваквон. Не самый сильный препарат, но в то же время он имеет меньшее количество побочных эффектов в сравнении с иными лекарственными средствами;
- Триметрексат. Такое лечение оправдано при осложненном течении болезни, когда иные препараты не оказали положительного результата. Данное лечебное средство вводится в виде внутривенной инфузии.
Лечение пневмоцистной пневмонии может быть дополнено применением глюкокортикоидов. Они необходимы при среднетяжелом и тяжелом характере болезни, так как способны противостоять возникновению дыхательной недостаточности, которая может стать причиной смерти пациента.
Также важно помнить, что пневмония должна лечиться в сочетании с ВИЧ терапией. Только комплексный подход позволит вылечить пневмонию без ущерба для иных систем организма.
Прогноз и профилактика
Как было указано выше, современные способы лечения пневмонии в купе с антиретровирусной терапией заболевания иммунодефицита дают достаточно положительный прогноз, так как позволяют снизить риск летального исхода практически до 10-25%. В случае поздней диагностики пневмонии данный риск увеличивается до 40%. При полном отсутствии лечения или его неправильном осуществлении прогноз совсем неутешительный, болезнь не проходит самостоятельно, а ее результатом становится смерть пациента.
Конечно, редко болезнь проходит без тех или иных последствий для организма. Среди возможных осложнений на фоне пневмоцисткой пневмонии можно выделить следующие явления:
- Острый плеврит;
- Серьезное нарушение процесса газообмена;
- Признаки гипоксии;
- Абсцесс легкого.
Среди симптоматических признаков чаще всего имеют место:
- Аллергические реакции, выражаемые, как правило, в кожных высыпаниях;
- Нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Это могут быть понос, запор, тошнота и прочие проявления.
В целях профилактики пневмонии у ВИЧ инфицированных больных рекомендовано сбалансированное питание
В случае если болезнь возникает повторно, то на благоприятный исход могут надеяться только 40% пациентов. Такой низкий процент обуславливается частым развитием сильных побочных явлений на фоне приема лечебных препаратов при рецидиве.
Осуществлять профилактику воспаления легких при пневмонии достаточно сложно. Но пациентам все же рекомендуется вести максимально возможный здоровый образ жизни, придерживаться правильного сбалансированного питания, заниматься допустимыми видами спорта. Очень важно соблюдать все предписания врача в рамках лечебной терапии против ВИЧ.
Источник
Пневмония при ВИЧ является опасным для жизни пациента сопутствующим заболеванием. Она сложна для диагностики и лечения, а тяжелое течение болезни сильно ухудшает и без того неудовлетворительное состояние больного с ВИЧ. Исключить такой тандем диагнозов поможет пожизненная профилактика и грамотная антиретровирусная терапия.
Причины пневмонии при ВИЧ
Пневмония при ВИЧ встречается у 80% больных. Обусловлен такой высокий процент следующими факторами:
- главная функция легких – дыхание: вместе с воздухом в них попадают мельчайшие частички пыли, бактерии и вирусы, таким образом, концентрация возбудителей различных заболеваний в легких выше, чем в других органах;
- лёгкие не имеют местного иммунитета, то есть за их защиту отвечает только общий иммунитет организма, который при ВИЧ ослаблен и не может справляться с инфекционными агентами, попавшими в лёгкие;
- помимо внешних микроорганизмов «из воздуха» в легких существует микрофлора, не опасная для здорового человека, но в силу угнетенного иммунитета, и эти безобидные бактерии или грибы способны спровоцировать развитие пневмонии.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных
Возбудителями пневмонии у пациента с ВИЧ могут стать:
- пневмококки
- аспергиллы (плесневые грибы)
- палочки Коха
- кишечные палочки
- стафилококки
- стрептококки
- микоплазмы
- грибы рода Candida
Чаще всего пневмония при ВИЧ-инфекции бывает вызвана условно-патогенным микроорганизмом – Pneumocystis carinii. Этот дрожжеподобный гриб выявляется практически у всех здоровых людей в легочной ткани, но не вызывает воспаления и не приносит никакого вреда. Возбудителем пневмоцистной пневмонии он становится только у ВИЧ-инфицированных больных, что является условным индикатором ослабления иммунитета и возможного перехода ВИЧ в СПИД.
В процессе размножения и жизнедеятельности пневмоцисты приводят к следующим изменениям в легочной ткани больного с ВИЧ:
- отек и утолщение межальвеолярных перегородок;
- уменьшение просвета альвеол;
- заполнение альвеол и мелких бронхов слизью;
- усиление выработки сурфактанта (специальная пленка, препятствующая слипанию альвеол при выдохе), которым «питается» грибок, что приводит к заполнению альвеол отработанным сурфактантом с высоким содержанием токсинов;
- отек, слизь, уменьшение просвета альвеол – все это приводит к выключению больших зон легких из процессов дыхания;
- нарушение газообмена, кислородное голодание, дыхательная недостаточность.
Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ существует несколько стандартных анализов и методов обследования:
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
- компьютерная томография органов грудной клетки с оценкой воздушности легочной ткани и насыщения кислородом артериальной крови;
- посев мокроты для определения возбудителя;
- бронхоскопия с биопсией легочной ткани;
- исследование крови на наличие антител к Pneumocystis carinii;
- исследование крови для определения уровня CD4-лимфоцитов.
Клинические проявления
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных может иметь размытую клиническую картину, что обычно связано с наличием других сопутствующих инфекций или общим тяжелым состоянием пациента.
Инкубационный период после заражения легких пневмоцистами у ВИЧ-инфицированного может продолжаться до 15 недель, когда происходит активное размножение грибка, но при этом отсутствуют какие-либо клинические проявления.
Первые признаки пневмоцистной пневмонии при ВИЧ можно спутать с ОРЗ или простудой: слабость, утомляемость, сонливость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38 градусов. Из-за такого неспецифичного начала болезни ее чаще всего диагностируют уже на поздних стадиях.
В среднем через месяц от начала недомогания появляются легочные симптомы:
- одышка при физических нагрузках, проходящая в покое;
- сухой непродуктивный кашель, который не переходит на влажный из-за высокой вязкости мокроты;
- боль в грудной клетке, которая зачастую мешает больному сделать полноценный вдох;
- проявления дыхательной недостаточности и кислородного голодания: синюшность пальцев, губ, кончика носа; бледность кожных покровов; учащенное дыхание и сердцебиение.
Помимо признаков поражения органов грудной клетки усиливаются симптомы интоксикации организма: ночная потливость, снижение массы тела, лихорадка, кахексия, головные боли.
Методы лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основной целью лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных является антиретровирусная терапия и максимально возможное восстановление иммунитета – при увеличении уровня CD4-лимфоцитов пневмоцисты перестают размножаться без специфического медикаментозного воздействия.
При СПИДе активизировать иммунитет практически невозможно, поэтому больному назначают комплексную терапию:
- антибиотики широкого спектра действия (Бисептол, Ко-тримоксазол);
- противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды – Дексаметазон, Преднизолон);
- отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (Бромгексин, Карбоцистеин);
- антигистаминные средства (Супрастин, Диазолин);
- бронхорасширяющие препараты (Эуфиллин);
- кислородные маски для насыщения крови кислородом.
Если не лечить пневмоцистную пневмонию при СПИДе, то в 100% случаев это приведёт к летальному исходу из-за глубокой дыхательной недостаточности и в первую очередь из-за гипоксии головного мозга.
Профилактика пневмонии при положительном статусе ВИЧ должна продолжаться на протяжении всей жизни. При снижении уровня CD4-лимфоцитов менее 300 в мм кубическом необходим приём Бисептола (1 раз в 3 дня). Если пациент уже перенёс пневмоцистную пневмонию, то Бисептол принимают каждый день.
Помимо лекарственной профилактики необходимы соблюдение диеты и режима, отказ от вредных привычек и регулярные визиты к лечащему врачу.
Оценка статьи:
(Пока оценок нет)
Загрузка…
Источник
Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.
На органах дыхания начинают размножаться патогенные микроорганизмы
Этиология
Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.
Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.
Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.
Чаще всего диагноз появляется после рентгена легких
Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.
Патогенез
При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.
На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.
Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.
Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.
Особенности течения
Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.
Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.
Как проявляется болезнь
Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.
Болезнь тяжело переносится, даже не инфицированному ВИЧ человеку, тяжело справится с данным заболеванием, так что без сильнодействующих лекарств не обойтись
Одышка
Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.
Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.
Кашель
Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.
Кашель будет мучить в течении всей болезни
Боли в груди
Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.
Лихорадка
Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-39 Градусов Цельсия.
Подробнее читай по ссылке: https://medsito.ru/zabolevanie/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyh-prichiny-i-lechenie
Источник
Пневмоцистоз – патология дыхательной системы, вызванная пневмоцистами. Может протекать в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, а также (самая тяжелая его форма) в виде пневмоцистных пневмоний у иммунокомпроментированных лиц. Пневмоцисты найдены во всем мире.
МКБ-10: B59
Общая информация
Они встречается практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Отмечено тяжелое течение эпизоотий у свиней. Однако пневмоцистная инфекция у человека не является зоонозной и возможно ее распространение от человека к человеку. Иммунитет к пневмоцистам формируется у детей в возрасте 3-4 лет, когда пневмоцистоз может протекать под маской респираторной инфекции. Тяжелые пневмонии, вызываемые пневмоцистами, в основном, возникают у лиц с признаками значительного угнетения иммунной системы, в частности, у ослабленных недоношенных новорожденных, при врожденных агаммаглобулинемиях, СПИДе, а также при применении иммуносупрессивной терапии (особенно кортикостероидных препаратов) при злокачественных новообразованиях, коллагеновых, лимфопролиферативных и гематологических заболеваниях, коллагенозах, трансплантации органов и пр. (23% больных). Среди основных групп риска среди взрослых первое место занимают ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом: пневмоцистная пневмония развивается более чем у 60% лиц этой группы и является маркером СПИДа. Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии умирают 50% детей раннего возраста, 40% старших детей, 70% больных СПИДом, 5% больных с лимфопролиферативными заболеваниями.
Этиология
Пневмоцисты относятся к условно-патогенным (оппортунистическим) возбудителям. Pneumocystis jiroveci выделена от человека (ранее Pneumocystis carinii была получена от животных), классифицировалась как простейшее, однако на основании установления строения рибосомальной РНК, митохондриальных белков, большинства ферментов, наличия β-1,3 глюкана в клеточной стенке и по другим признакам, была отнесена к микромицетам. Пневмоцисты не содержат характерного для грибов эргостерола и поэтому не чувствительны к антимикотическим препаратам. Они не культивируются на питательных средах in vitro. Это внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоциты 1 и 2 порядка. Микроскопически пневмоцисты определяются в виде 4 форм, которые отражают 4 стадии его развития: от мелких (1-5 микрон) тонкостенных трофозоитов и прецист до более крупных цист (5-7 микрон), содержащих до 8 ядер, являющихся предшественниками внецистных трофозоитов.
Патогенез
Развитие пневмоцистной пневмонии возможно на фоне глубоких нарушений клеточного и гуморального иммунитета. У ВИЧ-инфицированных это происходит при снижении количества CD4+ лимфоцитов в крови (Т-хелперов) ниже 200 на 1 мкл. Главный защитный фактор от пневмоцист – альвеолярные макрофаги, поглощающие и убивающие пневмоцист, способствующие выделению воспалительных медиаторов: TNF, интерлейкина 1, γ-интерферона и др. Пневмоцисты повреждают пневмоциты 1 типа, что приводит, в конечном итоге, к механическому поражению интерстициальной ткани легкого как самим паразитом, так и воспалительными клетками. Стенки альвеол инфильтрируются мононуклеарами, клетки интерстиция – плазматическими клетками. Толщина альвеолярной стенки увеличивается в 5-20 раз, вследствие чего развивается альвеолокапиллярный блок.
Наиболее типичным для пневмоцистной пневмонии является накопление в альвеолах пенистых вакуолизированных масс (патогномоничный симптом), состоящих из пневмоцист, плотно соединенных между собой и стенками альвеол с помощью псевдоподий, что также приводит возникновению альвеолокапиллярного блока, определяющего тяжесть состояния больного. Пневмоцисты при этом не проникают ни в кровеносные, ни в лимфатические сосуды, ни в межальвеолярные перегородки, и, в подавляющем большинстве случаев, не происходит диссеминации возбудителя в другие органы, однако у больных СПИДом не исключается диссеминация и внелегочная локализация пневмоцистоза.
Клиническая картина
Заболевание, как правило, развивается незаметно: постепенно появляется тахипноэ, одышка у детей достигает 80-150 дыханий в минуту, отмечается навязчивый коклюшеподобный кашель, иногда – с отхождением небольшого количества мокроты. Манифестные формы болезни наблюдаются чаще у недоношенных и ослабленных детей до шестимесячного возраста, у которых болезнь, как правило, протекает поэтапно.
1 этап – отечная стадия – длится 7-10 дней, когда постепенно нарастают симптомы пневмонии;
2 этап – ателектатическая стадия – длится 4 недели, в течение которых, как правило, развивается резкая дыхательная недостаточность;
3 этап – эмфизематозная стадия – постепенно исчезают дыхательные расстройства и происходит обратное развитие заболевания.
У старших детей и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и часто воспринимается как хронический бронхолегочный процесс. Преморбидный фон у них представлен онко-, гематопатологией, органическими заболеваниями центральной нервной системы, хроническими заболеваниями легких.
У взрослых симптомы нарастают постепенно: снижается аппетит, усиливается бледность, покашливание, мучительный сухой кашель, одышка при физической нагрузке, тахикардия, возвратная, неустановленной причины, лихорадка, ночная потливость, немотивируемая потеря веса, случается пневмоторакс. В крови уменьшается парциальное давление кислорода, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, респираторный алкалоз.
В 1-2 неделю аускультативно, как правило, не выявляется нарушений.
При СПИДе отмечается еще более вялое течение пневмоцистной пневмонии, с развитием симптомов в течение недель и месяцев. Может не быть ни одышки, ни кашля (или небольшой сухой кашель), а только медленно прогрессируют дыхательные расстройства («укорачивается» дыхание). Обращает на себя внимание диссонанс между выраженностью нарушений дыхания и скудостью физикальных данных (отсутствуют хрипы), хотя аускультативная картина и может быть самой разнообразной – как с влажными, в том числе базальными, так и сухими хрипами. Частота дыхания у взрослых может достигать 30-50 дыханий в минуту, что ассоциируется с уровнем в крови CD4+-лимфоцитов ниже 200 на 1 мкл.
Быстрое нарастание лихорадки, появление продуктивного кашля свидетельствует о присоединении гнойной бактериальной инфекции (банальной пневмонии), что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии.
Условно выделяют 2 рентгенологических стадии заболевания. В 1 стадии (в первые 7-10 дней) чаще всего наблюдается усиление сосудистого рисунка легких, наиболее выраженное в области корней легких, определяемое у 75% больных. Затем в течение 7-10 дней не исключено ухудшение рентгенологической картины. Тогда наступает 2 стадия, когда в последующие 3-4 недели могут рентгенологически определяться атипические признаки в виде диффузных билатеральных прикорневых интерстициальных инфильтратов, часто – в нижнебазальных отделах легких, распространяющиеся от корней легких к периферии (симптом «матовых стекол», «хлопьев снега», «белые», «ватные» легкие). Эти изменения определяются у 30% больных и клинически соответствует ателектатической стадии, сопровождающейся выраженной дыхательной недостаточностью. Кроме того, могут определяться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтраты с полостями, имитирующие туберкулез, и буллы, предшествующие пневмотораксу (кистозоподобная картина наблюдается у 7% больных). У 10% больных СПИД при явной клинике пневмоцистной пневмонии не отмечается рентгенологических изменений.
У больных СПИДом постановку диагноза пневмоцистной пневмонии облегчает наличие следующих неспецифических признаков:
- СОЭ около 50 мм в час;
- уровень лактатдегидрогеназы в крови выше 220 МЕ (отражает разрушение легочной ткани, но может наблюдаться и при других состояниях);
- рентгенологически – диффузные интерстициальные изменения от корней к периферии.
Диагностика
Физикальные методы обследования
Осмотр: выраженная одышка при небольшой физической нагрузке, тахикардия, скудость аускультативной картины.
Диагностика пневмоцистной пневмонии затруднена из-за неспецифичности симптомов заболевания и стертости клинической картины и основывается на выделении возбудителя из мокроты. Паразитологическое подтверждение не всегда возможно вследствие скудости выделения мокроты и невозможности получения материала для исследования, а доступные серологические реакции ненадежны. Достоверно диагноз можно подтвердить только при гистологическом исследовании препарата легкого.
Лабораторные исследования
- Микроскопия мокроты, бронхоальвеолярного смыва:
- микроскопия окрашенных препаратов по Романовскому-Гимзе, импрегнации серебром по Гомори, толуидиновым синим, крезиловым фиолетовым (селективная окраска стенки пневмоцист) и пр.;
- окраска мазков неспецифическим флуорохромным красителем (калькофлуором белым) или окрашиванием по Папаниколау.
- Иммунофлуоресцентное исследование с моноклональными антителами – более чувствительное и дорогое.
- Специфическая иммунологическая диагностика с использованием реакции иммунофлюоресценции, основанной на определении титра сывороточных противопневмоцистных IgG и IgM.
- Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления пневмоцист в мокроте/БАС, крови.
- Гистологическое исследование биопсийного материала:
- с окрашиванием метенаминовым серебряным по Гомори, гематоксилин-эозином, по Паппенгейму и пр.;
- иммунофлюоресцентная микроскопия (с моноклональными антителами, мечеными флюоресцеинами).
- Определение интенсивности поглощения галлия-67 легкими (повышено при пневмоцистной пневмонии).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
- Рентгенографическое, компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
- Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического исследования.
При наличии показаний
- Биопсия легкого (трансбронхиальная, трансторакальная, открытая) с целью установления диагноза (по наличию в альвеолах пенистых вакуолизированных масс, идентификация пневмоцист).
Лечение
Фармакотерапия
Пневмоцистная пневмония резистентна к антибиотикотерапии и, при отсутствии специфической терапии, летальный исход наступает у 20-60% детей и у 90-100% взрослых. Чем раньше начата терапия, тем эффективнее лечение. Чаще приходится эмпирически начинать противопневмоцистную терапию, на которую у более половины ВИЧ-инфицированных развиваются серьезные побочные эффекты.
При решении о характере терапии необходимо установить тяжесть течения пневмоцистоза. Легкое течение болезни определяется при a PaO2 > 70 mmHg или a PаO2 – PaO2 < 35 mmHg, средней тяжести – тяжелое течение – при a PaO2 ≤ 70 mmHg или a PаO2 – PaO2≥ 35 mmHg (при дыхании комнатным воздухом).
Препаратом выбора при всех формах пневмоцистной пневмонии (а также экстрапульмональных поражений) является триметоприм-сульфаметоксазол (Trimethoprim-sulfamethoxazole J01EE01), ингибирующий синтез фолиевой кислоты, в дозировке по 5 мг/кг триметоприма, 25 мг/кг сульфаметоксазола, 3-4 раза в день внутривенно или per os. Побочные эффекты: лихорадка, сыпь, цитопения, гепатит, гиперкалиемия, желудочно-кишечные нарушения. Если через 5-7 дней терапии не наступает улучшения, можно заменить бисептол или дополнительно добавить пентамидин.
При лечении легких или средней тяжести случаев пневмоцистоза при непереносимости триметоприм-сульфаметоксазола возможно использование следующих терапевтически режимов (D. Kasper и др., 2004).
- Триметоприм (Trimethoprim J01EA01) (по 5 мг/кг 3-4 раза в день внутривенно или per os) плюс Дапсон (Dapsone J04BA02) (100 мг в день per os) (побочные эффекты – гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфата дегидрогеназы (G6PD), метгемоглобинемия, лихорадка, сыпь, желудочно-кишечные нарушения).
- Клиндамицин (Clindamycin J01FF01) (по 300-450 мг 4 раза в день per os) плюс Примаквин (Primaquine P01BA03) (15-30 мг в день per os), практически так же эффективны, как триметоприм-сульфаметоксазол (побочные эффекты: гемолизис у больных с дефицитом G6PD, метгемоглобинемия, сыпь, колит, нейтропения).
- Атоваквон (Atovaquone P01AX06) (750 мг дважды в день per os) менее эффективен, чем триметоприм-сульфаметоксазол, но лучше переносится (побочные действия: сыпь, печеночные и желудочно-кишечные нарушения). Атоваквон дается вместе с пищей для улучшения всасывания. Дапсон в сочетании с Примаквином не должны использоваться у пациентов с недостаточностью G6PD.
Альтернативные варианты для лечения средней тяжести и тяжелой пневмоцистной пневмонии:
- парентеральное введение Пентамидина (Pentamidine P01CX01) (3-4 мг/кг/сутки внутривенно), который также эффективен, как Триметоприм-сульфаметоксазол, но более токсичный;
- парентеральное использование Клиндамицина (по 600 мг 3-4 раза внутривенно) с Примаквином (15-30 мг в день per os);
- Триметрексат (Trimetrexate P01AX07) (45 мг/м2/сутки внутривенно) с Лейковорином (Leucovorin) (по 20 мг/кг 4 раза в день per os или внутривенно) для предотвращения угнетения костномозгового кроветворения триметрексатом. Побочные эффекты: цитопения, периферическая нейропатия, нарушения печени.
За последние годы появились доказательства формирования устойчивости пневмоцист к сульфаниламидам и, в меньшей степени, – к атоваквону, причем факторами риска в возникновении резистентности у ВИЧ-инфицированных являются предшествующее применение сульфаниламидов, а также длительное нахождение больного в стационаре (в связи с передачей пневмоцист от одного больного к другому).
После начала лечения средней тяжести и тяжелой пневмонии часто наблюдается ухудшение дыхательной функции, что связано с массовой гибелью пневмоцист, вызывающей дополнительную воспалительную реакцию. Данное состояние можно облегчить назначением глюкокортикостероидов, которые уменьшают отечность и воспалительную реакцию, улучшают оксигенацию, увеличивают синтез сурфактанта и, в целом, уменьшают смертность и улучшают состояние больных. При этом наилучшие результаты достигаются при одновременном назначении кортикостероидов с противомикробными препаратами. Применяется преднизолон (H02AB07) по 40 мг 2 раза в день (5 дней), затем по 40 мг в день (5 дней), затем по 20 мг/день (11 дней) внутривенно или per os (побочные эффекты: иммуносупрессия, пептическая язва, гипергликемия, психотропный эффект, подъем давления). Такой режим является наиболее безопасным в отношении влияния на другие оппортунистические инфекции. Целесообразность использования кортикостероидных препаратов при легкой пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных, а также у пац
