Как вылечить ребенку гломерулонефрит
Гломерулонефрит у детей — острое или хроническое заболевание почечных клубочков. Эта патология опасна своими осложнениями. Поэтому нужно знать, что ее вызывает, как она проявляться, чтобы своевременно обратиться к педиатру.
Классификация гломерулонефрита у детей
Формы гломерулонефрита у детей бывают:
- первичный;
- вторичный, когда патология почек, возникает из-за другой болезни;
- неустановленной и установленной этиологии, при котором прослеживается связь между предшествующей инфекцией;
- в зависимости от распространения повреждения бывает очаговый или диффузный гломерулонефрит;
- иммунологически обусловленный и необусловленный;
- в зависимости от течения болезнь может быть острой, подострой и хронической.
От того какие признаки гломерулонефрита преобладают выделяют:
- Латентную форму. Патология протекает скрытно;
- Нефротическая форма гломерулонефрита у детей проявляется пастозностью (нерезко выраженная отёчность, предотёчность) лица после пробуждения и протеинурией;
- Гипертонический синдром. Он сопровождается повышенным артериальным давлением;
- Гематурический синдром при котором в урине повышается число эритроцитов;
- Смешанная форма, при которой отмечаются все признаки гломерулонефрита одновременно.
Причины
Лечение гломерулонефрита у детей зависит не только от формы заболевания, но и причины ее возникновения. Из-за развития патологии мочевыделительная система не может выводить все вредные соединения. Почка не выполняет свою функцию, ее клубочки отмирают, сама она сморщивается. Главные причины гломерулонефрита у детей различные микроорганизмы:
- вирусы герпеса, кори, краснухи, гепатита В;
- грибы рода Candida;
- бактерии, чаще всего гломерулонефрит у детей вызывают стрептококки, реже другие
- грамположительные микроорганизмы;
- паразитарные инфекции, такие как малярия и токсоплазмоз.
Кроме этого, спровоцировать гломерулонефрит у детей могут следующие факторы:
- аллергены;
- прием некоторые медикаментов (противомикробные средства);
- высокотоксические соединения (интоксикация ртутью);
- охлаждение и перегрев организма;
- генетическая предрасположенность.
Чаще всего острый гломерулонефрит у детей развивается через 7—21 день после перенесенной стрептококковой инфекции: воспаления миндалин, горла и легких, скарлатины, гнойных заболеваний кожных покровов. Нередко он возникает после вирусных болезней.
Хронический гломерулонефрит у детей чаще первичный, но иногда он развивается из-за неправильно леченого острого гломерулонефрита.
Главную роль в возникновении этой формы заболевания играет наследственный детерминированный иммунный ответ, который имеется у конкретного человека. У него образуются комплексы антител с антигенами, которые повреждают сосуды, локализованные в почечных клубочках, в результате нарушается микроциркуляция в почках, в них развивается воспаление и дистрофия.
Гломерулонефрит может наблюдаться при различных патологиях соединительной ткани:
- болезнь Лимбана-Сакса;
- воспаление эндокарда;
- аллергическая пурпура;
- болезнь Сокольского-Буйо.
Симптомы гломерулонефрита и клиническая картина
Острая фаза болезни обычно возникает через 1—3 недели после перенесенной инфекции. У ребенка наблюдаются следующие симптомы гломерулонефрита:
- ухудшение общего состояния;
- бессилие;
- отказ от еды;
- гипертензия;
- лихорадка (температура);
- бледность кожных покровов.
Отеки при гломерулонефрите сперва появляются только после пробуждения под глазами, но по мере прогрессирования заболевания отекают руки и ноги.
Уменьшается суточный диурез, в тяжелых случаях развивается анурия. Моча при гломерулонефрите изменяет свой цвет. Она может быть от розоватого до темно-красного, у некоторых пациентов бывает зеленый оттенок. Ребенка тошнит, его беспокоит цефалгия.
Выделяют следующие синдромы острого гломерулонефрита у детей:
- Нефритический. Патология чаще наблюдается у детей в возрасте 5—10 лет. Возникает она через 7 дней после перенесенной инфекции. У ребенка отекает лицо, возникает гипертензия, головная боль, тошнота и рвота, изменяется состав урины. Если болезнь лечить правильно полное выздоровление наблюдается через 2—4 месяца.
- Нефротический. Болезнь протекает тяжело, в большинстве случаев переходит в хроническую форму. В острый период наблюдаются следующие признаки гломерулонефрита: кожные покровы бледные, отеки, ломкость волос, сокращается суточный диурез, наблюдается протеинурия, гематурия и лейкоцитурия не выявляются.
- Изолированный. Для такой формы гломерулонефрита характерны только изменения в урине ребенка. В 50% случаев наблюдается выздоровление, у остальных— хронизация болезни.
- Смешанный. При таком течение заболевания наблюдаются все перечисленные выше симптомы. Прогноз в большинстве случаев при смешанной форме гломерулонефрита не утешительный болезнь становится хронической.
Диагностика
Диагностика гломерулонефрита у детей включает в себя сбор анамнеза, сдачу анализа. Врача интересует недавно перенесенные инфекционные заболевания, наличие генетических патологий почек в роду. При подозрении на гломерулонефрит ребенка должен осмотреть нефролог или уролог.
Чтобы поставить диагноз проводят ряд обследований:
- Клинический анализ мочи, проба Реберга-Тареева и Зимницкого, исследование урины по Нечипоренко. При развитии болезни наблюдается олигурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, ночью ребенок в туалет начинает ходить чаще, чем днем. Анализ мочи при гломерулонефрите покажет наличие крови, белка, цилиндров и лейкоцитов в урине, определяется ее удельный вес.
- Клинический и биохимический анализ крови. Они позволяет выявить повышение количества лейкоцитов и СОЭ, титра антител к стрептококку, циркулирующих иммунных комплексов, мочевины, креатинина.
- Сонография почек. При развитии острого гломерулонефрита у детей она позволяет обнаружить небольшое увеличение их размера и эхогенности.
- Радиоизотопное исследование. Оно позволяет оценить функцию почек.
- Изучение глазного дна. Его проводят, чтобы исключить ретинопатию.
- Биопсия почек. Ее назначают с целью определения морфологического варианта гломерулонефрита у детей, она позволяет исключить другие заболевания почек, имеющие схожую симптоматику. Исследование позволят подобрать тактику терапии и оценить прогноз патологии.
- Осмотр стоматолога. Он необходим для выявления и санации очагов хронической инфекции.
Лечение
Лечение острого гломерулонефрита проходит в больнице. Больные гломерулонефритом должны находится в постели пока не пройдет острый период патологии, который длится примерно 1,5 месяца. По истечении этого времени разрешено вставать даже, если отмечается умеренная гематурия.
В острую стадию заболевания назначают антибиотики. Препаратами выбора являются пенициллины. Также прописывают макролиды (эритромицин). Для устранения отечного синдрома назначают диуретики. С целью понизить давление гипотензивные препараты: блокаторы АПФ, медленных кальциевых каналов, ангиотензина II.
Кроме этого, прописывают следующие группы медикаментов:
- глюкокортикоиды;
- иммуносупрессоры, которые выписывают при тяжелом течение патологии;
- медикаменты, понижающие свертываемость крови и склеивание тромбоцитов, их назначают для предупреждения образования тромбов.
Гемодиализ проводят, если уровень азотистых соединений в кровотоке завышен, пациента беспокоит зуд, наблюдается желтушность кожи.
После выписки домой ребенок должен стоять на диспансерном учете у педиатра и нефролога 5 лет, если патология рецидивирует, то всю жизнь. Детям запрещены прививки. Им рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Диета
Диета при гломерулонефрите у детей является важным этапом в лечение болезни. Она зависит от формы патологии, ее стадии, общего самочувствия пациента.
В острый период, когда ребенок находится в больнице важно ограничить количество соли, животных белков, жидкости.
После выписки в его рационе должны преобладать молочные и растительные продукты.
Ребенку можно давать:
- молоко, кефир, сметану;
- овощи и фрукты, за исключением цитрусовых, цветной капусту, шпината, бобовые, культур,
- содержащих большое количество щавелевой кислоты;
- яйца;
- сладости, такие как варенье, мармелад, сахар.
Такую диету надо соблюдать минимум 1—2 месяцев. Если все это время самочувствие ребенка было удовлетворительным, давление в норме, не было отеков, патологические изменения в урине незначительные, то ее можно расширить и постепенно вводить в рацион поваренную соль.
Строгая бессолевая диета должна соблюдаться, пока не исчезнут отеки, безбелковая — не нормализуется суточный диурез.
Постепенно в меню можно добавлять варенные мясные и рыбные блюда, творог, белый хлеб, сливочное и растительное масло. Во время расширения рациона ребенку запрещены бульоны на основе мяса, рыбы и грибов, жаренное, конченное, маринованное, острое, клубника, земляника и малина, щавель, чеснок. Нельзя какао и кофе.
Питание должно быть дробным, суточный рацион рекомендуется разделить на 6 приемов.
Больным гломерулонефритом в хронической форме также стоит отказаться от копченых, острых, жирных и пересоленных блюд. Им разрешены постные супы, каши, нежирные бульоны, фрукты. Пищу рекомендуется варить, запекать и готовить в пароварке. Во время рецидива соблюдать меню, рекомендованное при остром гломерулонефрите.
Профилактика
Профилактика гломерулонефрита у детей заключается в соблюдении следующих рекомендаций:
- важно проводить своевременное и грамотное лечение всех инфекционных заболеваний;
- при склонности к аллергии, исключить контакт с аллергенами;
- укреплять организм ребенка, путем закаливания, по согласованию с врачом можно давать поливитамины;
- питание ребенка должно быть сбалансированным и полноценным;
- санировать хронические очаги инфекции в организме.
Если у ребенка уже был гломерулонефрит, чтобы снизить риск рецидива нужно беречь его от охлаждения и перегрева, переживаний и чрезмерного физического труда.
Комаровский о гломерулонефрите у детей
При грамотном лечение острый гломерулонефрит у детей обычно заканчивается выздоровлением. Поэтому при появлении первых признаков патологии не стоит откладывать визит к доктору. Без правильного лечения могут начаться осложнения гломерулонефрита у детей: острая почечная и сердечная недостаточность, инсульт, уремическая нефропатия, мочекровие. Они угрожают жизни пациента. При хроническом гломерулонефрите наблюдается уменьшение почек и развитие ХПН.
Источник
Режим физической нагрузки
Постельный режим назначают на 7-10 дней только при состояниях, связанных с риском развития осложнений: сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии, острой почечной недостаточности. Длительный строгий постельный режим не показан, особенно при нефротическом синдроме, так как усиливается угроза тромбоэмболии. Расширение режима разрешают после нормализации АД, уменьшения отёчного синдрома и снижения макрогематурии.
Диета при остром гломерулонефрите у детей
Назначаемый стол — почечный № 7: малобелковый, низконатриевый, нормокалорийный.
Белок ограничивают (до 1 -1,2 г/кг за счёт ограничения белков животного происхождения) больным с нарушением функции почек при повышении концентрации мочевины и креатинина. У больных с НС белок назначают по возрастной норме. Ограничение белка проводят в течение 2-4 нед до нормализации показателей мочевины и креатинина. При бессолевой диете № 7 пищу готовят без соли. В продуктах, входящих в диету, больной получает около 400 мг хлорида натрия. При нормализации АГ и исчезновении отёков количество хлорида натрия увеличивают по 1 г в неделю, постепенно доводя до нормы.
Диета № 7 имеет большую энергетическую ценность — не менее 2800 ккал/сут.
Количество вводимой жидкости регулируют, ориентируясь на диурез предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (рвота, жидкий стул) и перспирацию (500 мл для детей школьного возраста). В специальном ограничении жидкости нет необходимости, так как на фоне бессолевой диеты жажды не бывает.
Для коррекции гипокалиемии назначают продукты, содержащие калий: изюм, курагу, чернослив, печёный картофель.
Стол № 7 назначают длительно при остром гломерулонефрите — на весь период активных проявлений с постепенным и медленным расширением диеты.
При остром гломерулонефрите с изолированной гематурией и сохранением функции почек диетические ограничения не применяют. Назначают стол № 5.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Симптоматическое лечение острого гломерулонефрита у детей
Антибактериальная терапия
Антибактериальную терапию проводят больным с первых дней заболевания при указании на предшествующую стрептококковую инфекцию. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда (бензилпенициллину, аугментину, амоксиклаву), реже назначают макролиды или цефалоспорины. Длительность лечения — 2-4 нед (амоксициллин внутрь 30 мг/(кгхсут) в 2-3 приёма, амоксиклав внутрь 20-40 мг/(кгхсут) в три приёма).
Противовирусная терапия показана, если доказана её этиологическая роль. Так, при ассоциации с вирусом гепатита В показано назначение ацикловира или валацикловира (валтрекс).
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Лечение отёчного синдрома
Фуросемид (лазикс) относят к петлевым диуретикам, блокирующим калий-натриевый транспорт на уровне дистального канальца. Назначают внутрь или парентерально от 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кгхсут). При парентеральном введении эффект наступает через 3-5 мин, при приёме внутрь — через 30-60 мин. Длительность действия при внутримышечном и внутривенном введениях — 5-6 ч, при приёме внутрь — до 8 ч. Курс от 1-2 до 10-14 дней.
Гидрохлоротиазид — 1 мг/(кгхсут) (обычно 25-50 мг/сут, начиная с минимальных доз). Перерывы между приёмами — 3-4 дня.
Спиронолактон (верошпирон) — натрийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Назначают в дозе 1-3 мг/кг в сутки в 2-3 приёма. Диуретический эффект — через 2-3 дня.
Осмотические диуретики (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин) назначают больным при рефрактерных отёках с нефротическим синдромом, при выраженной гипоальбуминемии. Как правило, применяют комбинированную терапию: 10-20% раствор альбумина в дозе 0,5-1 г/кг на приём, который вводят в течение 30-60 мин с последующим назначением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг и выше в течение 60 мин в 10% растворе глюкозы4. Вместо альбумина может быть введён раствор полиглюкина или реополиглюкина из расчёта 5-10 мл/кг.
Осмотические диуретики противопоказаны больным ОГН с нефритическим синдромом, так как у них выражена гиперволемия и возможны осложнения в виде острой левожелудочковой недостаточности и эклампсии.
Лечение артериальной гипертензии
АГ при ОНС связана с задержкой натрия и воды, с гиперволемией, поэтому во многих случаях снижение АД достигают бессолевой диетой, постельным режимом и назначением фуросемида. Доза фуросемида может достигать 10 мг/кг в сутки при гипертонической энцефалопатии.
При ХГН и, реже, при остром гломерулонефрите у детей используют гипотензивные препараты.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин под язык 0,25-0,5 мгДкгхсут) в 2-3 приёма до нормализации АД, амлодипин внутрь 2,5-5 мг 1 раз в сутки до нормализации АД).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): эналаприл внутрь 5-10 мг/сут в 2 приёма, до нормализации АД, каптоприл внутрь 0,5-1 мгДкгхсут) в 3 приёма, до нормализации АД. Курс — 7-10 дней и более.
Одновременное использование этих препаратов нежелательно, так как может снижаться сократительная способность миокарда.
Патогенетическое лечение острого гломерулонефрита у детей
Воздействие на процессы микротромбообразования
Гепарин натрия обладает многофакторным действием:
- подавляет процессы внутрисосудистой, в том числе внутриклубочковой коагуляции;
- оказывает диуретическое и натрийуретическое действие (подавляет продукцию альдостерона);
- обладает гипотензивным действием (снижает продукцию вазоконстриктора эндотелина мезангиальными клетками);
- оказывает антипротеинурическое действие (восстанавливает отрицательный заряд на БМ).
Гепарин натрия назначают подкожно в дозе 150-250 МЕ/кгхсут) в 3-4 приёма. Курс — 6-8 нед. Отмену гепарина натрия проводят постепенно путём уменьшения дозы на 500-1000 МЕ в сутки.
Дипиридамол (курантил):
- обладает антиагрегантным и антитромботическим действием. Механизм действия курантила связан с повышением содержания цАМФ в тромбоцитах, что препятствует их адгезии и агрегации;
- стимулирует выработку простациклина (мощного антиагреганта и вазодилататора);
- снижает протеинурию и гематурию, обладает антиоксидантным действием.
Курантил назначают в дозе 3-5 мг/кгхсут) длительно — в течение 4-8 нед. Назначают в виде монотерапии и в комбинации с гепарином натрия, глюкокортикоидами.
[24]
Воздействие на процессы иммунного воспаления — иммуносупрессивная терапия
Глкжокортикоиды (ГК) — неселективные иммуносупрессанты (преднизолон, метилпреднизолон):
- оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, уменьшая поступление воспалительных (нейтрофилов) и иммунных (макрофагов) клеток в клубочки, и тем самым тормозят развитие воспаления;
- подавляют активацию Т-лимфоцитов (в результате снижения продукции ИЛ-2);
- уменьшают образование, пролиферацию и функциональную активность различных субпопуляций Т-лимфоцитов.
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоночувствительный, гормонорезистентный и гормонозависимый варианты гломерулонефрита.
Преднизолон назначают по схемам в зависимости от клинического и морфологического варианта гломерулонефрита. При остром гломерулонефрите у детей с НС преднизолон назначают внутрь из расчёта 2 мг/кгхсут) (не более 60 мг) непрерывно в течение 4-6 нед, при отсутствии ремиссии — до 6-8 нед. Затем переходят на альтернирующий курс (через день) в дозе 1,5 мг/кгхсут) или 2/3 лечебной дозы в один приём утром в течение 6-8 нед с последующим медленным снижением по 5 мг в неделю.
При стероидчувствительном НС последующий рецидив купи-руют преднизолоном в дозе 2 мг/кгхсут) до получения трёх нормальных результатов анализа суточной мочи, с последующим альтернирующим курсом в течение 6-8 нед.
При часто рецидивирующем и гормонозависимом НС начинают терапию преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кгхсут) внутривенно троекратно с интервалом один день в течение 1-2 нед с последующим переходом на преднизолон ежедневно, а затем на альтернирующий курс. При часто рецидивирующем НС после 3-4-го рецидива возможно назначение цитостатической терапии.
Цитостатические препараты применяют при хроническом гломерулонефриге: смешанной форме и нефротической форме с частыми рецидивами или при гормонозависимом варианте.
- Хлорамбуцил (лейкеран) назначают в дозе 0,2 мгДкгхсут) в течение двух месяцев.
- Циклофосфамид: 10-20 мг/кг на введение в виде пульс-терапии 1 раз в три месяца или по 2 мгДкгхсут) в течение 8-12 нед.
- Циклоспорин: 5-6 мг/кгхсут) в течение 12 мес.
- Микофенолата мофетил: по 800 мг/м2 6-12 мес.
Цитостатические препараты назначают в сочетании с преднизолоном. Выбор терапии, комбинация препаратов и её длительность зависят от клинического, морфологического варианта и особенностей течения.
В зависимости от клинического варианта и острого и морфологического варианта хронического гломерулонефрита выбирают соответствующие схемы лечения.
Приводим возможные схемы лечения. При остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом показано назначение антибактериальной терапии в течение 14 дней, диуретических препаратов, гипотензивных средств, а также курантила и гепарина натрия.
При остром гломерулонефрите у детей с нефротическим синдромом показано назначение диуретических препаратов (фуросемид в сочетании с осмотическими диуретиками) и преднизолона по стандартной схеме.
При ОГН с изолированным мочевым синдромом: антибиотики по показаниям, курантил и в некоторых случаях гепарин натрия.
При остром гломерулонефрите у детей с АГ и гематурией: диуретические, гипотензивные препараты, преднизолон по стандартной схеме и при отсутствии эффекта — подключение цитостатиков после проведения биопсии почек.
При ХГН (нефротической форме) патогенетическая терапия включает назначение преднизолона, диуретических пепаратов, курантила, гепарина натрия. Однако при часто рецидивирующем течении или гормонорезистентности следует подключать цитостатические препараты. Схема и длительность их применения зависит от морфологического варианта гломерулонефрита.
При ХГН (смешанной форме) при обострении и наличии отёков назначают диуретики и гипотензивные препараты, в качестве иммуносупрессивной терапии назначают преднизолон в виде пульс-терапии с подключением циклоспорина.
Лечение осложнений острого гломерулонефрита у детей
Гипертоническая энцефалопатия:
- внутривенное введение фуросемида в больших дозах — до 10 мг/кгхсут);
- внутривенное введение нитропруссида натрия 0,5-10 мкг/ (кгхмин) или нифедипин под язык 0,25-0,5 мг/кг каждые 4-6 ч;
- при судорожном синдроме: 1% раствор диазепама (седуксена) внутривенно или внутримышечно.
Острая почечная недостаточность:
- фуросемид до 10 мг/кгхсут);
- инфузионная терапия 20-30% раствором глюкозы в небольших объёмах 300-400 мл/сут;
- при гиперкалиемии — внутривенное введение кальция глюконата в дозе 10-30 мл/сутки;
- введение натрия гидрокарбоната в дозе 0,12-0,15 г сухого вещества внутрь или в клизмах.
При нарастании азотемии выше 20-24 ммоль/л, калия выше 7 ммоль/л, снижении pH ниже 7,25 и анурии 24 ч показано проведение гемодиализа.
Отёк лёгкого:
- фуросемид внутривенно до 5-10 мг/кг;
- 2,4% раствор эуфиллина внутривенно 5-10 мл;
- коргликон внутривенно 0,1 мл на год жизни.
Источник
