Как вылечить сухой плеврит

Сухой плеврит (далее – плеврит) – воспалительный процесс плевральных листков, при котором плевральная полость остается сухой. В сравнении с другими болезнями органов дыхания данная патология отличается относительно доброкачественным течением, но ее клинические проявления могут существенно повлиять на качество жизни и работоспособность больных.

Оглавление:
1. Причины и механизмы развития
2. Симптомы плеврита
3. Диагностика сухого плеврита
4. Лечение сухого плеврита
5. Профилактика
6. Прогноз при плеврите

Причины и механизмы развития

Плеврит бывает:

• первичный – развивается самостоятельно, без привязки к другим заболеваниям;
• вторичный – возникает вследствие болезней органов (зачастую те, которые находятся в непосредственной близости с плевральными листками).

Вторичный плеврит развивается:

• чаще – при заболеваниях легких;
• реже – при патологии грудной стенки, средостения, диафрагмы и поддиафрагмального пространства.

В большинстве случаев «сухое» поражение плевральных листков является вторичным процессом. Практически всем реактивным или воспалительным изменениям в плевре предшествовал «толчок» — поражение других органов. Причем в ряде случаев только благодаря сухому плевриту диагностировали провоцирующие его болезни, так как сами они проходили без четко выраженной симптоматики.

Плевриты разделяют на 2 большие группы:

• неинфекционные, или асептические – изначально воспалительные изменения в плевре возникают без участия болезнетворных микроорганизмов.
• ин­фекционные.

Самые распространенные причины возникновения асептических плевритов:

• попадание кровяных выделений в плевральную полость (например, при травме или во время операции – это так называемый травматический плеврит). Выделений может быть мало, гемоторакса как такового нет – но даже нескольких миллилитров крови достаточно, чтобы вызвать раздражение плевры и запустить воспалительный процесс;
• раздражение плевральных листков пищеварительных ферментами поджелудочной железы, которые могут попасть в плевральную полость при развитии острого панкреатита (ферментативный плеврит);
• рассеивание по плевральным листкам опухолевых клеток (карциноматозный плеврит).

Реже сухой плеврит может возникнуть при таких болезнях, как:

• инфаркт (омертвение) легкого;
• ревматизм и другие поражения соединительной ткани;
• лейкозы (злокачественное поражение клеток крови);
• гранулематоз (аутоиммунное воспаление стенок сосудов);
• геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость);
• некоторые заболевания почек и печени (нередко аутоиммунное).

В ряде случаев причины плеврита не установлены – его называют идиопатическим.

При асептическом варианте инфекционный агент может присоединиться позже – плевральные листки скомпрометированы, акт дыхания нарушен, ткани недополучают кислород, это усугубляет ослабление организма, в результате чего и активизируется инфекция.

Чаще всего инфекционный плеврит вызывают:

• пневмококки;
• стафилококки;
• грамотрицательные палочки;
• реже – палочки Коха (микобактерии туберкулеза), которые в основном провоцируют экссудативный плеврит (воспаление плевральных листков с образованием жидкости в плевральной полости);
• в ряде случаев – патогенные грибки, вызывающие бластомикоз, кокцидоидоз и другие грибковые болезни.

Инфекция способна проникать в плевральную полость несколькими путями:

• гематогенным – с током крови;
• лимфогенным – с током лимфы;
• контактным – непосредственно с пораженных инфекцией органов (в том числе с прикорневых лимфатических узлов – чаще всего это встречается при туберкулезном поражении);
• прямым – во время врачебных манипуляций (операций, торакоскопии, плевральной пункции, если были нарушены правила септики и антисептики) и при травматических ранениях.

Часто для того, чтобы возник инфекционный плеврит, одного попадания инфекции на плевральные листки недостаточно – необходима специфическая сенсибилизация (повышенная чувствительность) тканей. Ее роль подтверждается тем фактом, что у одних пациентов инфекционный плеврит не наблюдался даже при массивной инвазии инфекционного агента (например, при ранениях грудной клетки с обширным загрязнением плевральных листков), а у других он возникал при попадании ничтожного количества микроорганизмов на плевру. В таком случае выделяют отдельную форму этого заболевания – инфекционно-аллергический плеврит.

Механизмы развития асептического плеврита до конца изучены не до конца. В основном он возникает как реакция плевры на различные неинфекционные факторы.

Описана отдельная форма поражения плевральных листков, которое наблюдается при наличии инфекционных очагов в организме, но является неинфекционным. Это так называемые сочувственные (или симпатические) плевриты – они возникают из-за того, что на плевру действует не сам инфекционный возбудитель (он при этом находится не в плевральной полости, а дистанционно), а токсические продукты его жизнедеятельности.

Сухой плеврит может преобразоваться в экссудативный – с образованием жидкости в плевральной полости. Это происходит, если затрудняется отток лимфы. Чаще всего такой поворот болезни случается при онкологических заболеваниях – клетки опухоли блокируют пути оттока лимфы в грудной клетке (приносящие сосуды), лимфа просачивается в плевральную полость.

Реже наблюдается противоположная клиническая ситуация: сухое поражение плевральных листков может развиться после экссудативного процесса, когда активизируется всасывающая способность плевры, и на поверхности плевральных листков из экссудата, который активно всасывается плеврой, толстым слоем выпадает фибрин. Так в плевральной полости образуются спайки: выпавший из экссудата фибрин уплотняется, возникают так называемые шварты. Этим поясняется парадоксальное явление, когда после довольно безобидных плевритов наступает выраженная дыхательная недостаточность – спайки мешают легким полноценно расправляться. Иногда спаечный процесс такой выраженный, что наступает частичное или полное зарастание плевральной полости.

Симптомы плеврита

Для плеврита наиболее характерны следующие симптомы:

• боли в грудной клетке;
• поверхностное учащенное дыхание;
• реже – кашель;
• признаки нарушения вентиляции (проветривания) легких;
• ухудшение общего состояния;
• редко – повышение температуры тела;
• набухание шейных вен;
• иногда – отечность кожи в нижних отделах груди может быть отечной, ее складка – более толстая, чем на здоровой половине грудной клетки.

Париетальная плевра (листок, который выстилает стенку грудной клетки изнутри) характеризуется большим количеством нервных рецепторов. Во время экскурсии грудной клетки (движений, связанных с актом дыхания) листки плевры трутся между собой, что приводит к возникновению довольно резких болезненных ощущений.

Чем больше фибринозных отложений на плевре, тем более выражены трение и боль. Неприятные ощущения усиливаются при наклоне в здоровую сторону – пораженная плевра растягивается, нервные рецепторы раздражаются. Чтобы облегчить боль, пациент может лечь на больную сторону, тем самым ограничивая ее движения.

Из-за болевого синдрома дыхание становится более поверхностным. Больной начинает дышать чаще, чтобы компенсировать нехватку кислорода.

Кашель возникает рефлекторно, из-за раздражения листков плевры. Но пациент старается сдерживать кашлевые движения, так как они усиливают боли в грудной клетке.

Ограничение дыхательных движений грудной клетки приводит к ухудшению вентиляции легких – они плохо отдают углекислый газ и слабо насыщаются кислородом. Как следствие, на более поздних этапах развития плеврита могут возникать признаки гипоксии – цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Гипоксия при плеврите умеренная и к критическим последствиям способна привести разве что при хронических нелеченных запущенных плевритах.

Ухудшение общего состояния (слабость, снижение работоспособности, вялость) наступает по причине кислородного голодания, которое объясняется ухудшением работы легкого из-за болевого синдрома и спаек в плевральной полости.

В зависимости от того, насколько выражены симптомы, плевриты бывают:

• острые – отмечается пик выраженности симптомов;
• подострые – с умеренными проявлениями симптомов;
• хронические – это вялотекущий процесс, который может длиться неделями и особых субъективных ощущений не вызывать, но быть устойчивым к лечению.

Сухой плеврит не так часто бывает тотальным – в основном поражается какой-то участок плевры: верхушечный, пристеночный, диафрагмальный или междолевой. Если поражены верхушечные сегменты, может наблюдаться болезненность при ощупывании трапециевидных и грудных мышц. При обширном поражении плевры в грудной клетке пациента со стороны слышится шум, похожий на поскрипывание снега или новых изделий из кожи (симптом Щукарева). Такой клинический эффект наблюдается у больных с астеническим телосложением.

Если больной не обращается за помощью, при затяжных хронических, постоянно рецидивирующих плевритах наступает постепенное истощение организма. Половина грудной клетки со стороны поражения уменьшается в размерах, межреберные промежутки становятся более узкими. Из-за хронической дыхательной недостаточности ухудшается работа всех органов и систем. В крайне запущенных случаях развиться так называемый плеврогенный цирроз легкого – необратимые разрастания соединительной ткани в легком, возникновение которых спровоцировал хронический воспалительный процесс в плевре и которые, в свою очередь, критически ухудшают дыхательную функцию легких.

Диагностика сухого плеврита

Диагноз сухого плеврита в большинстве случаев ставят, опираясь на клинические проявления. Настороженность должны вызвать резкие боли и ухудшение экскурсии легких на фоне более-менее удовлетворительного общего состояния.

Дополнительные методы диагностики дают довольно скудную информацию и используются в сомнительных случаях для того, чтобы исключить другие заболевания – в частности, патологии с выраженными болями в грудной клетке. Рентгенологическое исследование, которое является одном из самых популярных в пульмонологии, при плевритах неинформативно: даже при выраженной клинике рентгенологическая картина может быть, как у здорового человека. Некоторая информативность присутствует, если образуются выраженные, значительно уплотнившиеся шварты (спайки) – они проявляются в основном в нижней части рентгенологического снимка, когда ими заполнены диафрагмальные карманы. При другой локализации спайки выявить трудно.

Со стороны крови могут проявляться типичные признаки, характерные для воспалительного процесса абсолютно разной локализации:

• незначительное увеличение количества лейкоцитов;
• увеличение СОЭ (РОЭ).

Отличительную диагностику следует проводить между воспалением плевры в нижних отделах и патологическим поражением поддиафрагмального пространства. Во втором случае возможны следующие признаки:

• боли отдают в шею или переднюю брюшную стенку;
• развивается напряжение передней брюшной стенки;
• в ряде случаев появляется болезненная икота.

При плеврите такие эффекты не наблюдаются.

При поражении нижних отделов плевры плеврит можно спутать с заболеваниями органов брюшной полости.

Отсутствие других признаков со стороны органов брюшной полости и постоянная настороженность хирургов касательно состояния острого живота могут привести к необоснованной лапаротомии (вскрытии брюшной полости, которое нередко проводится с диагностической целью при осложненной диагностике).

Путаницу в диагностике может причинить затянувшийся плеврит. В норме он проходит от нескольких дней до нескольких недель. Если же длится довольно долгое время, на неспецифическое лечение не реагирует, периоды ремиссии чередуются с рецидивами – следует заподозрить туберкулезное поражение.

Также отличительную диагностику следует проводить, если больной констатирует внезапное уменьшение болей в грудной клетке и связанное с этим облегчение состояния – но они могут наступить не от того, что было произведено грамотное лечение плеврита, а при переходе его из сухой формы в экссудативную, когда жидкость смазывает плевральные листки и устраняет болезненное трение между ними. Дискомфорт в грудной клетке не проходит – он приобретает другие характеристики: вместо острых резких, порой невыносимых болей пациент начинает ощущать своеобразное чувство тяжести в грудной клетке и ее переполнения. 

Если плеврит остается сухим благодаря повышенным всасывающим способностям плевры, может быть повышен диурез (суточное выделение мочи). В таком случае следует дифференциальную диагностику с заболеваниями почек – сориентироваться помогут:

• анализ мочи;
• анализ крови – помимо лейкоцитоза и повышения СОЭ, будет наблюдаться увеличение количества некоторых клеток крови – нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов;
• инструментальные методы исследования почек (УЗИ и другие).

Если с диагностической целью проводили плевральную пункцию, но выпота не получили, можно выполнить промывание плевральной полости, а жидкость, полученную после промывания, посеять на питательные среды – таким образом предоставляется возможность уточнить:

• это инфекционный плеврит или асептический;
• при инфекционном характере плеврита с помощью посева определяют инфицирующий агент, это важно для выбора антибиотиков.
• также смыв отправляют на цитологический анализ – при опухолевом поражении плевры в нем находят опухолевые клетки и эритроциты.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза сухого плеврита применяют торакоскопию. Кроме осмотра плевральных листков, во время нее проводят плевробиопсию (отщипывают фрагмента плевральных листков в разных местах) с последующим цитологическим изучением биоптата под микроскопом.

Диагноз сухого плеврита туберкулезного происхождения ставят при совокупности таких данных:

• относительно молодой возраст пациентов;
• контакты с больными туберкулезом;
• боли в грудной клетке;
• неинтенсивный кашель;
• умеренное повышение температуры;
• затяжное течение с образованием спаек в плевральной полости;
• положительные туберкулиновые пробы;
• патологические изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, характерные для туберкулезного процесса.

Лечение сухого плеврита

Независимо от происхождения плеврита пациенты должны придерживаться таких врачебных предписаний, как:

• постельный или полупостельный режим;
• сбалансированное питание (особенно важно употребление достаточного количества белков, а вот употребление углеводов, солей и жидкости следует ограничить);
• противовоспалительные препараты (в остром периоде – внутримышечные и внутривенные, при остаточных явлениях – таблетированные);
• десенсибилизирующие средства;
• при выраженном болевом синдроме – обезболивающие препараты;
• для повышения сопротивляемости организма – гипериммунная плазма, полиглобулин и их аналоги.

Лечение при вторичных плевритах должно быть в первую очередь направлено на устранение причины воспалительных изменений в плевре – это:

• цитостатики при онкозаболеваниях;
• противотуберкулезные препараты при туберкулезе;
• антибиотики при пневмонии с учетом чувствительности микроорганизмов;

и так далее.

После согласования с врачом можно применить старые, но довольно эффективные методы народной медицины:

• согревающий компресс;
• тугое бинтование нижних отделов грудной клетки;
• нанесение йодных полосок на кожу грудной клетки

и так далее.

В сложных или запущенных случаях при выраженном воспалительном процессе, а также нарушениях белкового и водно-солевого баланса применяют:

• гормональные препараты;
• белковые препараты;
• растворы электролитов.

Профилактика

Предупреждение возникновения плевритов это, в первую очередь, профилактика и лечение заболеваний и состояний, провоцирующих их возникновение – в частности, тех, которые способны привести к воспалительным изменениям в плевре:

• своевременное излечение туберкулеза, пневмоний и других болезней, грамотная врачебная тактика при онконозологиях;
• соблюдение правил асептики и антисептики во время плевральных пункций, торакоскопии и операций на грудной клетке;
• качественная санация при ранениях органов грудной клетки.

Для того чтобы предупредить образование спаек в плевральной полости, рекомендуют:

• комплекс дыхательной гимнастики под наблюдением врача ЛФК;
• массаж – классический или вибрационный;
• физиотерапевтические методы лечения (в первую очередь – воздействие ультразвуком).

Эти меры проводят после затихания острых проявлений.

Прогноз при плеврите

Прогноз при сухом (фибринозном) плеврите для жизни и здоровья в целом благоприятный. Необратимые изменения в плевре, ухудшающие дыхание, наступают в случае запущенных или неправильно леченных плевритов.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,070 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Загрузка…