Нейтрофилы дегенеративные у кошек как вылечить
Существуют два основных варианта изменения морфологии лейкоцитов, которые не следует путать, – это дегенеративные и токсические изменения. К дегенеративным изменениям морфологии нейтрофилов относят изменения, происходящие с клетками непосредственно в кровеносном русле (после их созревания). Они включают в себя ядерные изменения (гиперсегментацию, полиплоидию, фрагментацию и пикноз), цитоплазматические изменения и повреждение клеточной стенки. Подобные изменения морфологии нейтрофилов мы можем часто встречать в длительно хранившихся образцах крови (как правило, более суток). Они связаны с запрограммированной гибелью клеток – апоптозом. Существуют также дегенеративные изменения, происходящие под воздействием токсинов (кариорексис, кариолизис и потеря клеточной мембраны). Более подробно в данной статье будет описана нейтрофильная токсичность, ее варианты и диагностическое значение. Нейтрофильная токсичность Токсические изменения морфологии нейтрофилов возникают в костном мозге в результате их усиленного производства и сокращения времени созревания. Нейтрофильная токсичность не отражает в буквальном смысле «токсический эффект» бактерий на нейтрофил, находящийся в кровеносном русле.Впервые токсические изменения морфологии нейтрофилов были описаны в медицине у пациентов с грамотрицательным сепсисом и интоксикацией в результате воздействия эндотоксинов, в связи с чем долгое время считалось, что нейтрофильная токсичность связана исключительно с токсикозом. Действительно, основная причина появления нейтрофильной токсичности – это системные токсикозы, вызванные инфекционными заболеваниями, но существуют и неинфекционные причины. У животных, имеющих заболевания костного мозга или получающих гемопоэтические цитокины (например, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или G-CSF), также может возникнуть нейтрофильная токсичность.
Большинство токсических изменений отражает асинхронность созревания между ядром и цитоплазмой. Во время нормального гранулоцитопоэза удлинение и пикноз ядра происходят одновременно с конденсированием хроматина и исчезновением цитоплазматических белков (РНК – в виде рибосом и шероховатой эндоплазматической сети, которые придают синий цвет цитоплазме). В результате ускоренного созревания в периферическую кровь попадают незрелые клетки. Они могут быть более крупными (гигантизм), с остатками шероховатой эндоплазматической сети, рибосомами, менее конденсированным хроматином. Эти клетки также могут иметь пенистую или вакуолизированную цитоплазму.
Основные причины появления нейтрофильной токсичности:
– Тяжелые бактериальные инфекции (пиоторакс у кошек, пиометра, тяжелый простатит у собак, септические артриты и т. д.);
– Тяжелые вирусные инфекции (парвовирусный и коронавирусный энтерит собак, панлейкопения кошек, инфекционный перитонит кошек, чума плотоядных и т. д.);
– Иммунная гемолитическая анемия (IHA);
– Острый панкреатит; – некроз тканей;
– Тяжелые отравления (цинк, свинец и т.д .);
– Химиотерапия.
Нейтрофильная токсичность встречается как у палочкоядерных, так и у сегментоядерных нейтрофилов. Нейтрофильную токсичность в мазке крови оценивают субъективно и полуколичественно. Различают легкую, умеренную и выраженную нейтрофильную токсичность.
<10% измененных клеток – легкая нейтрофильная токсичность;
10-30% измененных клеток – умеренная нейтрофильная токсичность;
>30% измененных клеток – выраженная нейтрофильная токсичность.
Далее каждый вид нейтрофильной токсичности оценивается в баллах или «+».
Различают 5 основных видов нейтрофильной токсичности:
Тельца Деле
Тельца Деле являются, как правило, самым ранним индикатором токсических изменений в клетке. Они представляют собой цитоплазматические включения серо-голубого цвета округлой или овальной формы. Их количество в цитоплазме нейтрофилов может варьироваться от одного до четырех и более. Тельца Деле представляют собой остатки шероховатой эндоплазматической сети. У кошек наличие небольшого количества телец Деле в цитоплазме нейтрофилов рассматривается как вариант нормы.
Возможно появление телец
Деле в цитоплазме нейтрофилов при длительном хранении образца крови (более суток). Следовательно, их появление следует интерпретировать с осторожностью. Наличие 1-2 телец Деле в цитоплазме нейтрофилов оценивается как легкая нейтрофильная токсичность, 3-4 – как умеренная, более 4 – как выраженная.
Базофилия цитоплазмы
В отличие от бело-розовой цитоплазмы «здорового» нейтрофила, у токсически измененной клетки цвет цитоплазмы будет варьироваться от серо-голубого до темно- синего. Подобное диффузное неравномерное окрашивание цитоплазмы нейтрофилов связано с наличием рибосом и остатков шероховатой эндоплазматической сети. Изменение цвета цитоплазмы от неоднородно серого до светло-голубого оценивается как легкая нейтрофильная токсичность, окрашивание цитоплазмы в равномерно голубой цвет – как умеренная, от синего до темно-синего – как выраженная.
Вакуолизация (пенистость) цитоплазмы
Пенистый вид цитоплазме придают вакуоли, которые образуются в результате дегрануляции лизосом. Потеря четкости структур в цитоплазме клеток расценивается как легкая нейтрофильная токсичность, наличие небольшого количества вакуолей в цитоплазме – как умеренная, интенсивная вакуолизация цитоплазмы с появлением серой сетки – как выраженная. Хорошо заметные точечные вакуоли в цитоплазме, как правило, не относятся ктоксическим изменениям и часто являются артефактом, возникающим в результате длительного хранения образца крови (более 4 часов с момента отбора).
Незрелость ядер нейтрофилов (гигантские нейтрофилы, нейтрофилы с круглыми ядрами)
Ядерный хроматин у таких клеток более рыхлый, тонкий, менее конденсированный. Могут встречаться клетки, значительно превосходящие в размере нейтрофилы здоровых животных (гигантские нейтрофилы). Гигантские нейтрофилы возникают в результате пропуска одного из клеточных делений в костном мозге. Эти клетки могут иметь как нормальную морфологию ядра, так и гипосегментированные ядра. Появление подобных клеток мы можем часто наблюдать в крови у кошек, реже – у собак. Гигантские нейтрофилы всегда свидетельствуют о выраженной нейтрофильной токсичности. Появление гигантских нейтрофилов в крови характерно для тяжелых воспалительных процессов или дисгранулопоэза.
Основные причины появления гигантских нейтрофилов в крови кошек:
1. тяжелые бактериальные инфекции (пиоторакс, пиометра и т. д.);
2. острая миелоидная лейкемия (ОМЛ);
3. миелодиспластический синдром;
4. вирусная лейкемия кошек (FeLV);
5. вирус иммунодефицита кошек (FIV);
6. панлейкопения (в результате временной гранулоцитарной гипоплазии).
Токсическая зернистость (грануляция)
Под токсической зернистостью принято понимать появление мелких красных зерен (гранул) в цитоплазме нейтрофилов. Данный вид нейтрофильной токсичности характерен для лошадей, коров, лам, верблюдов, он редко встречается у собак и кошек. Эти зерна представляют собой первичные гранулы, сохранившие способность окрашиваться с той же интенсивностью, как это в норме свойственно гранулам промиелоцитов. Токсическую зернистость следует дифференцировать от гранул, содержащихся в цитоплазме нейтрофилов животных с лизосомными болезнями накопления. Ее следует отличать от розовой окраски вторичных гранул, которая не является признаком токсичности. Следует также помнить, что у кроликов, морских свинок, птиц и рептилий вторичные гранулы нейтрофилов окрашиваются в красный цвет (гетерофилы). Токсическая зернистость всегда свидетельствует о выраженной нейтрофильной токсичности.
Степени тяжести нейтрофильной токсичности:
Тельца Деле+
Базофилия цитоплазмы+
Пенистость цитоплазмы++
Темная серо-синяя пенистая цитоплазма+++
Токсическая зернистость+++
Заключение
Следует помнить, что общеклинический анализ крови (ОАК) должен обязательно включать в себя подсчет лейкограммы вручную и оценку морфологии лейкоцитов. Врач-лаборант всегда должен указывать любой вид нейтрофильной токсичности в бланке результата ОАК. Автоматический подсчет лейкограммы очень сомнителен и не способен оценить изменения морфологии нейтрофилов. Для исследования морфологии нейтрофилов не рекомендуется использовать быстрые красители (например, лейкодиф). Оптимальной окраской считается окраска по Романовскому или Паппенгейму. Токсические изменения часто указывают на тяжелый воспалительный процесс и сопровождаются выраженным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом ядра влево и появлением незрелых клеток (промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов), что является плохим прогностическим признаком. Пациентам с подобной картиной крови необходимы ежедневные исследования общеклинического анализа крови для оценки реакции на проводимое лечение. Важно помнить, что некоторые животные могут иметь сдвиг влево без нейтрофильной токсичности и токсические изменения без сдвига влево (редко). В последнем случае врач- клиницист должен искать другие причины появления токсичности (например, миелодисплазии, длительное хранение образца крови и т. д.). Появлению нейтрофильной токсичности способствуют инфекционные процессы, опухолевые, метаболические. В случае нейтрофилии со сдвигом ядра вправо, нейтропении или при отсутствии изменений в лейкограмме оценка морфологии нейтрофилов может оказатьдополнительную помощь врачу-клиницисту в постановке диагноза.
Список используемой литературы:
- Atlas of Veterinary Hematology. Blood and Bone Marrow of Domestic Animals. John W. Harvey, 2001.
- Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and cat. Third Edition. Rick L. Cowell, Ronald D. Tyler, James H. Meinkoth, Dennis B. Denicola.
- Laboratory Urinalysis and Hematology for the Small Animal Practitioner. Carolyn A. Sink, Bernard F. Feldman, 2004.
- Hemogram Interpretation for Dogs and Cats. Ralston Purina Company Clinical Handbook series.
- Israel Journal Veterinary Medicine. Abstracts of papers presented at the 29 th annual Israel veterinary symposium february 2005. Clinical aspects of neutrophil cytoplasmic toxicity in dogs and cats.
- Veterinary Medicine. Evaluating blood films. Take 3 minutes to bring abnormalities to light. December, 2004.
- Ветеринарная лабораторная медицина. Интерпретация и диагностика. Денни Мейер, Джон Харви, Москва, Софион, 2007.
Источник
Еще фото
Автор (ы):
А.Н. Герке, к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог, член Европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD) / А. Gerke, DVM, PhD
Организация(и):
ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», Санкт-Петербург / «Network of veterinary clinics», St. Petersburg
Журнал:
№1 — 2013
Сокращения: АПТИ — аспирационная пункция тонкой иглой; в/м – внутримышечно; п/к – подкожно; п/о – внутрь; ГКС — глюкокортикостероиды
Эрозии и язвы могут быть проявлением различных болезней кожи у кошек. Эрозии (erosio) — поверхностный дефект в пределах эпидермиса (эпителия), могут обнаруживаться на коже и/или слизистых. Появляются при механическом раздражении кожи — в результате расчесов (экскориаций) папулезной сыпи, при мацерации эпидермиса кожи в области складок (интертриго-комплекс). Также эрозии образуются при вскрытии пузырьков, пузырей и поверхностных пустул. Многие иммунопосредованные заболевания, сопровождающиеся везикуло-буллёзными поражениями, остаются незамеченными владельцами до тех пор, пока не эрозируются. Обычно их обнаруживают в местах с редким волосом (живот, височные области). Эрозии обычно имеют ярко-красный цвет, нередко покрыты отделяемым или корками. Отличительной особенностью эрозий является заживление без образования рубца. Иногда на их месте появляется временная пигментация, реже — гипопигментация. Эрозии вызывают ощущение зуда, иногда даже боли. Кошки усиленно вылизывают пораженные участки, мацерация и инфицирование приводят к развитию язв.
Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, а иногда и подкожной клетчатки. Остро возникшие язвы обычно неглубокие, как правило, округлой или овальной формы, края их не возвышаются над уровнем кожи или слизистой оболочки. Края хронической язвы чаще приподнятые, плотные, иногда омозолелые (каллезная язва). Дно, или основание, язвы бывает чистым, кровоточащим или гноящимся, покрытым, либо непокрытым грануляциями. При ряде заболеваний оно покрыто некротическими распадающимися массами. При выраженных рубцовых изменениях в области краев и дна, язвы нередко приобретает своеобразные звездчатые очертания. В последующем на их месте можно обнаружить звездчатый рубец. Язвы кожи являются полиэтиологическим заболеванием, могут возникать в результате развития инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), механических, термических, электрических, химических факторов, изъязвления опухолей.
Диагностика эрозивно-язвенных дерматозов проводится на основании истории болезни, дерматологического обследования, включающего исследование глубоких соскобов с кожи, рутинных анализов крови. Нельзя пренебрегать сбором анамнеза при обследовании кошек, например, развитие язв кожи может быть вызвано прямым повреждающим действием при термических повреждениях, в результате воздействия кислот, едких щелочей и др.
Цитологическое исследование соскобов и материала, полученного путем аспирации тонкой иглой (АПТИ) должно производиться на начальной стадии диагностического обследования (до применения терапии). Это позволяет получить быстрый результат и рано диагностировать кожную неоплазию, хотя отсутствие опухолевых клеток в материале не исключает её наличие.
Необходимо тщательно выбрать для исследования наиболее «свежие» пораженные участки (как правило, минимум три), не подверженные экскориации (расчёсам). При язвенных дерматитах предпочтительно найти первичные поражения, которые являются прямым результатом патологического процесса и дают наибольшую информацию. Перед взятием соскобов обязательно удаляются гнойно-некротические массы с поверхности поражений ватным тампоном (марлевой салфеткой). Материал соскабливается при помощи лезвия скальпеля до появления капиллярной крови. Далее он равномерно распределяется по предметному стеклу и высушивается на воздухе.
Методы обработки и покраски мазков, пунктатов и отпечатков весьма разнообразны (по Паппенгейму, азур-эозином по Романовскому, по Лейшману, гематоксилин-эозином, быстрыми красками «Дифф-Квик» и другие).
В гематологических анализах крови кошек с эрозивно-язвенными поражениями обращают внимание, прежде всего, на количество лейкоцитов и лейкограмму: лейкопения наблюдается при вирусных болезнях (калицивироз, иммунодефицит кошек и др.), эозинофильный лейкоцитоз – при повышенной чувствительности к укусам блох, атопии, эозинофильной гранулёме, особенно с наличием язв в ротовой полости, реже пищевой аллергии, пигментной крапивнице и мастоцитомах.
Биохимические анализы крови часто используются для диагностики системных нарушений для исключения сахарного диабета, почечной и печёночной недостаточности. Выявление этих метаболических нарушений ограничивает врача в выборе лекарственных препаратов, что позволяет избежать осложнений при лечении больных кошек. При диагностике болезней кожи эрозивно-язвенного характера обращают внимание на протеинограмму, особенно на содержание иммуноглобулинов – выраженная гипергаммаглобулинемия наблюдается при длительно текущих аллергических болезнях, например, атопии.
Заболевания, имеющие иммунную природу
Комплекс эозинофильных гранулём является наиболее распространённым эрозивно-язвенным кожным заболеванием кошек, поражает кожу и ротовую полость (фото 1). Клинически проявляется язвами, бляшками, линейными гранулёмами, милиарным дерматитом (фото 4). В цитологических препаратах наблюдается большое число эозинофилов и гистиоцитов (фото 3). Для получения информативного материала необходимо проводить соскобы с наиболее свежих участков поражения. В случаях инфицированных эрозий при исследовании материала обнаруживаются дегенеративные нейтрофилы, микробы, клеточный детрит. Мазки-отпечатки поверхностного экссудата практически всегда содержат много бактерий и лейкоциты, что говорит о колонизации оппортунистических микроорганизмов в изъязвленном поражении.
При плазмоцитарном пододерматите цитология аспиратов, полученных из эрозированных гранулём, расположенных, преимущественно на подушечках лап, выявляет большое число плазматических клеток.
Смешанные воспалительные клетки, представленные недегенеративными нейтрофилами и макрофагами, присутствие большого количества акантолитических клеток (округленные ядерные кератиноциты, лишенные отростков цитоплазмы) – характерно для аутоиммунного процесса (например, листовидной пузырчатки – фото 6).
В начале лечения необходимо применять механические средства защиты, предотвращающие самотравматизацию. Это может быть елизаветинский воротник, лёгкие комбинезоны, мягкие полимерные колпачки для когтей и другие приспособления.
Для терапии иммунопосредованных эрозивно-язвенных дерматозов кошек применяются ГКС и иммунодепрессанты. Кортикостероиды оказывают быстрое противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие, тормозят высвобождение цитокинов (интерлейкинов и интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, нарушая метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, уменьшают воспалительные клеточные инфильтраты, снижая миграцию лейкоцитов, в т.ч. лимфоцитов в область воспаления.
Преднизолон назначается п/о по 1 — 2 мг/кг каждые 12-24 часа, этот интервал постепенно увеличивается до 48 – 72 часов. Важно продолжить лечение в течение, как минимум, недели после установления видимой ремиссии. При невозможности дачи таблеток можно использовать пролонгированные инъекционные препараты ГКС: дексаметазон 1 – 2 мг (Дексафорт, MSD Animal Health, п/к, в/м в дозе 0,3 – 0,7 мл), метилпреднизолона ацетат (Депо-Медрол, PFIZER) вводится в/м в дозе 0,25 – 0,5 мл (10 – 20 мг на кошку), триамцинолон (Кеналог, Полькортолон 40 – в/м 0,2 – 0,5 мл на кошку). После введения ГКС в большинстве случаев улучшения наблюдаются в течение 12 – 48 часов, и эффект сохраняется в течение нескольких дней или даже недель. Однако ввиду опасности развития сахарного диабета и иммуносупрессии желательно избегать частого применения пролонгированных инъекционных форм. В добавление к стероидным препаратам могут использоваться антигистаминные препараты, добавки жирных кислот. Для человека считаются эффективными антигистаминные препараты в монорежиме, в том числе местные, но, по опыту автора, они имеют ограниченную ценность для кошек, хотя в некоторых случаях снижают потребность в ГКС.
При невозможности исключения воздействия аллергена и рецидивировании болезни при снижении дозы и кратности введения ГКС, применяется комбинированная терапия с использованием цитостатиков.
Препараты этой группы применяются для лечения кошек с пузырчаткой и с эозинофильными гранулемами, неподдающимся ГКС терапии. Чаще используется хлорамбуцил (Лейкеран) в дозах 0,1-0,2 мг/кг (2-4 мг/м2 поверхности тела) ежедневно или через день. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (анорексия, рвота, диарея) возникают реже при назначении через день. Миелосупрессия проходит после отмены препарата. Курс обычно составляет 1 – 2 месяца, затем доза может быть снижена вплоть до отмены препарата. При лечении животных препаратами этой группы рекомендуется проводить контроль клинического анализа крови, включая подсчет тромбоцитов, каждые 2 недели.
При эозинофильном дерматите успешно применяется циклоспорин в дозе 2.5 мг/кг/сутки. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 5 мг/кг/сутки. При достижении положительного клинического результата, дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
Бактериальные инфекции кожи
У кошек первичные бактериальные инфекции кожи встречаются редко (за исключением подкожных абсцессов вследствие травм), как правило, они связаны с иммунными и обменными нарушениями. Предрасполагающими факторами являются аллергии (фото 2), гипертиреоз, сахарный диабет, иммуносупрессии (FIV, FLV, калицивироз и другие). Исключение составляет поверхностная пиодермия у котят (ювенильная форма импетиго) при чрезмерном уходе. Основным микроорганизмом, вызывающим пиодермию признан коагулазопозитивный Staphylococcus pseudointermedius, а также Pasteurella multocida, Streptococcus sp. (гемолитические штаммы), Actinomyces sp., Bacteroides sp., Fusobacterium sp.
В цитологических препаратах при пиодермии наблюдается заметное увеличение числа нейтрофилов, в том числе присутствие дегенеративных лейкоцитов, некоторые из которых могут содержать внутриклеточные бактерии. Редко встречаются эозинофилы. Возможно также присутствие дрожжевых грибов Malassezia sp., особенно при интертриго-комплексе.
Лечение состоит в устранении причин и противомикробной терапии. Только местное применение препаратов (хлоргексидин, мирамистин, повидон-йод и другие) является эффективным при устранении причин эрозивных поражений. При язвах возникает необходимость системной антибиотикотерапии: амоксициллин+клавуланат 12,5 – 25 мг/кг п/о каждые 12 часов, цефалексин 25 мг/кг п/о каждые 12 часов, энрофлоксацин 5 -10 мг/кг п/о каждые 12 часов и другие. При хронических случаях материал можно направить на микробиологическое исследование (выделение бактериальных и грибковых культур и тест на чувствительность к антибиотикам).
Новообразования
Пролиферативные изъязвленные поражения кожи у кошек, особенно одиночные, всегда должны настораживать о неоплазии. Бластоматозные язвы образуются в результате распада опухолевой ткани. Цитологическими признаками злокачественности новообразований являются: анизоцитоз (изменение размеров клеток), плеоморфизм (изменение формы клеток), изменение интенсивности окраски цитоплазмы, анизокариоз (изменение размеров ядер), изменение размеров и формы ядрышек, изменение величины соотношения ядро/цитоплазма. Наиболее частыми примерами опухолей, приводящим к образованию язвенных поражений кожи у кошек являются базалиомы (фото 5), плоскоклеточный рак, мастоцитомы (фото 9), реже церуминомы и опухоли сальных желёз, опухоли мезенхимального происхождения (фибросаркомы, ангиосаркомы и другие). Эрозии и язвы в области живота, сопровождающиеся уплотнениями в коже и под кожей, часто связаны с карциномами молочной железы (фото 7).
Микозы
Грибковые инфекции нечасто приводят к эрозивно-язвенным поражениям кожи у кошек. Кандидоз кожно-слизистых зон – редкая причина эрозий, связанная с влажной мацерацией кожи. Однако поражение Candida spp. необходимо учитывать при дифференциальной диагностике эозинофильных язв в области губ у кошек, т.к. этот микоз возникает на фоне иммуносупрессии, в т.ч. вызванной необоснованным применением ГКС. В цитологических препаратах выявляются типичные почкующиеся дрожжевые грибы, при этом наблюдается слабая лейкоцитарная реакция.
Дерматофития нечасто приводит к развитию эрозий и язв, однако экскориация, особенно у котят, может проявляться эрозиями в области головы (фото 8). Редчайшие случаи псевдомицетомы в области туловища и основания хвоста у персов также проявляются изъязвлёнными узелками на коже.
Лечение проводят комплексно, сочетая местное применение препаратов (например, повидон-йод) и устранение причин возникновения микоза. При отсутствии улучшений и/или генерализации поражений используют системную противомикотическую терапию (интраконазол п/о 10 -20 мг/кг каждые 24 — 48 часов, кетоконазол 5 – 10 мг/кг каждые 12 – 24 часа).
Чесотка кошек
Нотоэдроз, или зудневая чесотка характеризуется зудом, плохо контролируемым ГКС, папулами и корочками. Возможно появление эрозий вследствие экскориации и самовылизывания. Диагноз ставится на основании обнаружения клещей в соскобах. Улучшение состояния кошки наблюдается после лечения акарицидами (амитразин местно, ивермектины, селамектин и др.). Продолжительность лечения — не менее четырех недель, первые 7 – 10 дней возможно применение ГКС для снижения зуда.
В заключении можно сказать, что факторы, вызывающие образование эрозий и язв на коже у кошек крайне разнообразны. Нередко появление их обусловлено сочетанным воздействием как общих, так и местных факторов. Примером таких язв является пиодермия на фоне аллергического эозинофильного синдрома. Поэтому эффективность лечения напрямую зависит от правильно проведённой диагностики.
Назад в раздел
Источник
