Как вылечить лейкоциты при беременности

Система крови – важнейшая система человеческого организма, состоящая из органов кроветворения, крови и выполняющая регуляторную и защитную функцию. Кроветворная система является частью гемостаза: она необходима для поддержания постоянной внутренней среды и стабильности протекающих процессов, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Белые клетки крови, различные по внешнему виду и форме, но имеющие ядро, называются лейкоцитами. Если химический состав крови меняется и количество лейкоцитов начинает превышать допустимую физиологическую норму, больному ставится диагноз «лейкоцитоз».

Лейкоцитоз при беременности

Наиболее подверженной к изменениям со стороны системы кроветворения категорией пациентов считаются беременные женщины. У них незначительное повышение лейкоцитов в крови может объясняться физиологическими процессами, например, усилением активности иммунных клеток или увеличением скорости оседания красных кровяных телец (эритроцитов), характерным для всех беременных. Нарушение свертывающей способности и изменение гемостаза клинически также может проявляться начальными стадиями лейкоцитоза, поэтому для контроля и своевременного оказания помощи врач назначает женщине общий анализ крови минимум 2 раза в месяц.

Анализ крови

Физиологический лейкоцитоз: когда волноваться не стоит?

Не всегда причиной повышения количества белых клеток в крови являются различные заболевания будущей матери и развивающегося плода. В некоторых случаях незначительное превышение нормы считается нормальным и объясняется воздействием внешних факторов, которые могут влиять на химический состав компонентов крови. К таким факторам можно отнести:

длительный прием горячей ванны или душа;
пребывание на улице в холодную погоду и вызванное этим переохлаждение;
дефицит полезных и питательных продуктов в рационе беременной женщины;
повышенные физические и умственные нагрузки, связанные со средой проживания или профессиональной деятельностью;
эмоциональные волнения и переживания.

Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом

Если лейкоциты у женщины повышены на раннем сроке беременности, это может быть спровоцировано выраженным токсикозом (особенно на фоне обильной и многократной рвоты). Такое состояние требует медикаментозной коррекции и изменения пищевого режима. Чтобы избежать дефицита витаминов и других веществ, необходимых для здорового роста плода, в особо тяжелых случаях женщине может быть назначено парентеральное питание с введением через венозный катетер.

Лейкоциты в крови при беременности

Обратите внимание! Физиологический лейкоцитоз в анализах крови может быть определен только в течение 1-3 дней после воздействия провоцирующего фактора, поэтому более позднее выявление всегда свидетельствует о патологическом течении. Это не касается третьего триместра беременности, так как с начала седьмого месяца гестации количество лейкоцитов в крови женщины будет постепенно увеличиваться до начала родовой деятельности, достигая показателя 12 г/л.

Лейкоцитоз в период беременности

Повышены лейкоциты у беременной: причины

Основной причиной повышения лейкоцитов в крови во время беременности являются вирусные и бактериальные инфекции, перенесенные женщиной на различных сроках гестации. Это могут быть патологии органов дыхания, кишечные инфекции, другие инфекционные болезни, которыми женщина не болела в детстве: мононуклеоз, краснуха, ветряная оспа, корь. Они представляют серьезную опасность для самой женщины и плода, так как вирусы, вызывающие эти инфекции, способны вызывать врожденные дефекты и пороки развития, а в некоторых случаях – даже внутриутробную гибель от острой интоксикации и гипоксии.

Нормы биохимии при беременности

Среди других опасных заболеваний, характеризующихся различными формами лейкоцитоза, можно выделить следующие патологии:

нарушение проводимости желчных протоков и заболевания печени;
системное заражение крови (сепсис);
гнойное воспаление брюшины (перитонит);
внутренние абсцессы (полости и нарывы, заполненные гнойной экссудативной жидкостью);
раковые заболевания.

Симптомы перитонита

Аллергическая реакция на продукты питания, бытовые патогены, токсичные лекарственные средства также может стать причиной патологического изменения уровня лейкоцитов. Такая же картина обычно наблюдается, если женщина получила травму или ожог.

Можно ли распознать болезнь самостоятельно?

Диагностировать лейкоцитоз в домашних условиях практически невозможно, так как патология не имеет характерной симптоматики и никак не проявляется, пока не перейдет в запущенную форму. Если повышение лейкоцитов связано с вирусными или бактериальными инфекциями, симптомами будут признаки, характерные для данных патологий: насморк, кашель, заложенность носа, температура, лихорадка, общее недомогание.

Анализ крови при беременности

При гинекологических проблемах женщина может заметить патологические выделения, появление зуда и жжения во влагалище, болезненность во время интимной близости и мочеиспускания. Такие же симптомы характерны для воспаления мочевого пузыря, уретры и почек, поэтому при выявлении повышенных лейкоцитов женщине всегда назначается комплексное обследование с целью выявления основного заболевания.

При физиологическом лейкоцитозе какие-либо симптомы отсутствуют, а общее состояние женщины остается удовлетворительным, поэтому выявить имеющиеся нарушения можно только после проведения лабораторной диагностики крови и мочи. В редких случаях возможно незначительное ухудшение самочувствия, головные боли, бледность кожи, но эти признаки настолько неспецифичны, что не могут рассматриваться как клиническое проявление лейкоцитоза.

Диагностика лейкоцитоза при беременности

Как понизить лейкоциты: базовая терапия

Специального лечения лейкоцитоза не существует, так как данная патология всегда вторична и развивается на фоне основного заболевания, являясь симптомом воспалительных процессов в организме матери или плода. Основой лечения является комплексная диагностика и выявление всех скрытых заболеваний, а также их лечение. Если причиной лейкоцитоза стали вирусные инфекции (ОРВИ, мононуклеоз), назначаются противовирусные препараты с иммуномодулирующим действием. Наиболее щадящими считаются ректальные свечи «Генферон» и «Виферон». Использовать их нужно 2 раз в день (утром и вечером) в течение 5 дней. При необходимости врач может продлить курс лечения до 7-10 дней.

При признаках простуды назначается также симптоматическая терапия, включающая следующие препараты, которая проводится по приведенной ниже стандартной схеме.

Таблица. Лечение респираторных инфекций у беременных (симптоматическое).

Группа препаратов	Что принимать?
Солевые растворы для промывания носа и удаления слизи и грязи со слизистых оболочек	«Африн», «Аквалор», «Аквамарис», «Долфин»
Сосудосуживающие капли для восстановления дыхания и устранения отека	«Виброцил», «Нафтизин», «Називин»
Противовирусные назальные средства	«Оксолиновая мазь назальная», «Гриппферон»
Аэрозоли и спреи с бактерицидным и дезинфицирующим действием при болях в горле	«Ингалипт», «Тантум Верде», «Гексорал»
Препараты от жара и боли (при температуре выше 38°С)	«Парацетамол», «Цефекон», «Ибупрофен»

В женской консультации

Если ультразвуковое исследование выявило признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, женщине могут быть назначены антибиотики для лечения цистита и пиелонефрита: «Фурагин», «Нитроксолин», «Монурал».

«Монурал»

Достаточно эффективным комплексным препаратом растительного происхождения, применяющимся для лечения цистита, является «Канефрон». Он оказывает спазмолитическое, мочегонное, противовоспалительное и дезинфицирующее действие, а также не имеет противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости.

«Канефрон»

При бактериальных инфекциях дыхательной системы могут применяться системные антибиотики-макролиды или средства пенициллинового ряда («Аугментин», «Зиннат», «Амоксициллин», «Хемомицин»). Цефалоспорины беременным обычно не назначаются, так как они много противопоказаний и способны вызывать тяжелые побочные эффекты.

«Хемомицин»

Если воспаление спровоцировано кишечной инфекцией, в схему лечения включаются:

препараты с антибактериальным действием на основе нифуроксазида («Энтерофурил», «Стопдиар»);
сорбенты («Неосмектин», «Полисорб»);
солевые растворы для регидратации («Регидрон»);
препараты против рвоты («Мотилиум», «Церукал» в инъекциях).

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать себе лечение во время беременности. Многие лекарства не подходят для использования во время беременности и могут навредить развитию плода, поэтому любые препараты, а также их дозировку и длительность применения, должен назначать лечащий врач.

Лечение лейкоцитоза при беременности

Как питание влияет на уровень лейкоцитов?

Существуют определенные группы продуктов, которые могут вызывать повышение белых клеток в крови. Обычно это происходит через 3-4 часа после приема пищи, а постепенное снижение начинается на 2-3 день. Чаще всего такая картина наблюдается при обильном потреблении кисломолочных продуктов. Многие женщины стараются включать в рацион много продуктов на основе молока, так как они содержат важнейшие минералы (фосфор, кальций) и много белка, необходимого для роста и развития костно-мышечной системы ребенка.

Молочные продукты могут влиять на уровень лейкоцитов

Кисломолочные продукты, конечно, полезны, но употреблять их следует в строгом соответствии с рекомендуемыми нормами, которые составляют (количество продукта указано в день):

молоко – 2 стакана;
кефир – 1 стакан;
творог – 100 г;
сырь – небольшой кусочек (не более 10 г);
йогурт натуральный без добавок – 200 г.

Временное повышение лейкоцитов могут вызвать также гречневая, овсяная и ячневая крупы, сырая морковь, виноград и некоторые виды морепродуктов. Отказываться от этих продуктов совсем нельзя, так как их витаминный/минеральный состав позволяет обеспечить все потребности матери и ребенка, но при диагностированном лейкоцитозе их потребление следует свести к минимуму.

Морковь

Правильный режим – основа здоровья

Правильно составленный режим для беременных женщин – не только необходимость для лечения лейкоцитоза, но и отличная профилактика множества заболеваний нервной, пищеварительной, сосудистой систем. Большое значение имеет качественный сон: он должен длиться не менее 8 часов, а при необходимости дополняться еще дневным отдыхом продолжительностью 1-2 часа. Белье для сна должно быть максимально комфортным (лучше выбирать бесшовное из натуральных тканей), как и остальные спальные принадлежности.

Режим сна при беременности

Гулять беременным необходимо от 2 до 4 часов в день. Лучше не сидеть на одном месте, а прогуливаться медленным шагом. Это позволит поддерживать в тонусе опорно-двигательную систему, снизить боли в пояснице и улучшить общее самочувствие. Кроме того, пешие прогулки на любом сроке беременности – это отличная тренировка для сердца и способ избавиться от эмоционального напряжения.

Если позволяет физическое состояние, можно заняться плаванием, аквааэробикой или йогой для беременных. Специальные группы для беременных женщин есть практически в каждом спортивном центре, поэтому при отсутствии противопоказаний отказываться от адекватных физических нагрузок не стоит.

Йога для беременных

Лейкоцитоз во время беременности – не самостоятельное заболевание, а вторичная патология, развивающаяся преимущественно на фоне скрытых воспалительных процессов в организме будущей матери. Если вовремя вылечить основное заболевание, лейкоцитоз не представляет опасности для женщины или плода, но при затянувшемся течении патология может привести к нарушениям во время родовой деятельности, а также осложнениям в послеродовом периоде.

Видео — Лейкоцитоз при беременности

Источник

В ходе вынашивания беременяшки многократно сдают множество различных анализов, влагалищные мазки, проходят ультразвуковые исследования и прочие диагностические процедуры, что вполне нормально. Если же имеются особые показания, то сдавать анализы приходится еще чаще. Одним из таких показаний может стать отклонение в составе крови, например, когда повышенные лейкоциты при беременности. Столь частые анализы необходимы, чтобы отслеживать, насколько нормально протекает беременность и развивается плод.

Старшая сестренка

Дети с волнением и интересом ждут появления младшего братика или сестрички

Лейкоциты – что это?

Лейкоцитами называют разные по размеру и форме белые кровяные клетки, защищающие организм от агрессивных атак. Содержание лейкоцитарных клеток постоянно меняется, на что влияют различные факторы вроде стрессов, погрешностей в рационе, патологических состояний и пр.

По содержанию лейкоцитов можно понять, в каком состоянии пребывает иммунная защита организма. Ведь именно лейкоциты защищают от инфекционных, вирусных и прочих атак на организм, они помогают организму нормально функционировать.
Если же в жизни пациента случаются частые стрессы, он неправильно питается, выполняет тяжелую физическую работу или профессионально занимается спортом, часто переживает какие-то конфликтные ситуации, то содержание лейкоцитов резко повышается.
Если такие ситуации имеют место практически постоянно, то увеличение подобных кровяных клеток может стать патологическим и возникнет лейкоцитоз.
Инфекционные поражения бактериального либо вирусного происхождения, гнойные или воспалительные процессы, кровотечения внутреннего характера и прочие патологические состояния всегда сопровождаются повышением лейкоцитарной концентрации в кровотоке.

Поэтому важно следить за подобными показателями, особенно у беременных, ведь мамочкам во время вынашивания крайне важно поддерживать здоровье в норме. Чтобы установить точные причины подобных изменений, назначаются диагностические лабораторные исследования, по результатам которых доктор подбирает необходимую тактику лечения.

Картина крови у беременных

У беременных пациенток картина крови отличается некоторыми характерными особенностями. Одной из причин подобных гематологических изменений является значительное увеличение циркулирующей крови, за счет повышения объемов плазмы. По-научному такое явление называется гиперволемической аутогемодилюцией. Физиологическим значением данного феномена является нейтрализация кровопотерь, связанных с родовыми процессами. В процессе адаптационных изменений плазменный объем возрастает на 50%.

Полезный десерт

Необходимо включать в рацион свежие фрукты

Одной из важнейших лейкоцитарных фракций являются нейтрофилы. На долю нейтрофилов в лейкоцитарной формуле должно приходиться порядка 48-72%, т. е. большую часть лейкоцитов в норме должны составлять нейтрофилы сегментоядерного типа. Но эти сведения ни о чем не скажут пациентке, правильно расшифровать картину крови по результатам анализов сможет только специалист, поэтому оставим это для них.

Физиологической нормой считается незначительное повышение лейкоцитов в крови в середине беременности. Если же общепринятые границы превышены, то рост лейкоцитов у беременных стоит считать патологическим. В данной ситуации необходима диагностика, чтобы своевременно приступить к лечению, иначе велик риск, что на фоне повышенного уровня лейкоцитов в крови при беременности возникнет лейкоцитоз. Данная патология характеризуется тем, что костномозговые структуры производят фракции белых клеток в избыточных объемах.

Лейкоцитоз в целом считается самоизлечивающейся патологией, однако, у беременных женщин подобное состояние бывает чрезвычайно опасным и непредсказуемым, потому как нередко перерастает в гиперлейкоцитоз, требующий сложной терапии и влекущий тяжелейшие последствия.

Норма

Для здоровых людей нормальной лейкоцитарной концентрацией считается 4-9 Ед. Норма лейкоцитов в крови при беременности в первом триместре подниматься не должна, она остается примерно на одинаковом с обычными пациентами уровне и составляет порядка 3-9*109/л.

Примерно с 12-14 недели норма лейкоцитов в крови у беременных начинает расти, потому как в организме начинают происходить крупномасштабные изменения, которые и провоцируют активацию защитных иммунных реакций и усиление кроветворительных процессов.
Примерно на пятом месяце норма лейкоцитов при беременности повышается где-то до 11-15*109/л.
Если содержание лейкоцитарных клеток неизменно держится на верхней планке в течение нескольких недель, то пациентку обязательно направляют на дополнительное обследование, чтобы исключить либо подтвердить какую-либо патологию.

Незначительные повышения лейкоцитарных клеток могут возникать на фоне психоэмоциональных перегрузок, психологических переживаний и нервных расстройств, но, когда состояние девушки нормализуется, восстанавливаются и лейкоциты.

Почему лейкоциты повышаются

Такое состояние, как лейкоцитоз при беременности, возникает в патологической или физиологической форме. При физиологической форме лейкоцитарные фракции повышаются на фоне вполне безобидных причин вроде переживаний, стрессов, после горячей ванны или приема пищи, а также на 12-28-недельном сроке вынашивания.

Большой животик

Плановое обследование поможет избежать осложнений

Если же говорить о патологическом лейкоцитозе, то его причинами выступают более опасные состояния. Например, инфекции вирусного либо бактериального происхождения. Они представлены дыхательными патологиями (бронхиты, пневмонии), которые протекают в сочетании с гипертермическими реакциями и выраженным кашлем. Также белые клетки способны повышаться на фоне инфекций бактериального характера (пиелонефриты, аппендицит и пр.).

Также провоцирующим фактором патологически повышенных лейкоцитов при беременности выступают воспалительные поражения вроде обострений гастрита либо артрита и пр. Реакции аллергического генеза или астматические приступы, кожные повреждения и ожоги, урогенитальные инфекции – все это также провоцирует рост лейкоцитов. Критически много белых кровяных клеток у пациентов, страдающих от онкопатологий и метастазов, а также у потерявших много крови.

Подобные состояния, бесспорно, оказывают на плод и саму беременную крайне негативное воздействие, поэтому нуждаются в срочном лечении. Лейкоцитоз весьма коварен, потому как развивается скрыто и стремительно. Всего за несколько часов он может развиться до тяжелого состояния и спровоцировать внутренние кровоизлияния и кровотечения, опасные для жизни пациентки. В гинекологической практике у беременных чаще всего лейкоцитозы возникают на фоне аллергий и воспалений, хронических обострений либо почечных колик и пр.

И еще одной физиологической причиной, объясняющей почему лейкоциты в крови при беременности повышены, выступает скопление этих клеток в подслизистой маточной оболочке. Данный процесс крайне важен, он необходим для предотвращения проникновения инфекционных агентов к ребенку, для стимуляции сократительных маточных функций в ходе родовой деятельности.

Признаки и симптомы повышения

Как правило, лейкоцитоз себя никак не проявляет, но при внимательном отношении к собственному самочувствию беременная заметит некоторые тревожные звоночки, говорящие о высоком содержании белы кровяных телец.

Может появиться усталость, выраженная слабость и гиперпотливость, у некоторых поднимается температура.
Иногда на фоне лейкоцитоза могут появиться кровоподтеки, синяки, подкожные кровоизлияния, хотя пациентка не травмировала эти участки тела.
Беспокоят временами и обмороки, головокружения, затрудненность дыхания.
Практически у всех имеет место отсутствие аппетита, которое иногда может проявляться даже отвращением к пище.
Иногда пациентки наблюдают некоторое снижение остроты зрения, расстройства сна, миалгии или артралгии.

Самыми опасными для пациентки в данном положении считаются гипертермические реакции, которые свидетельствуют о развитии в материнском организме инфекционно-воспалительной патологии.

Чем опасен лейкоцитоз

Если повышенные лейкоциты в крови при беременности значительно превышают верхние границы нормы, это зачастую приводит к серьезным осложнениям и опасным последствиям. Как отмечалось ранее, патология развивается за считанные часы или дни, достигая критических показателей и провоцируя опаснейшие скрытые кровотечения, что при вынашивании недопустимо. Могут возникнуть трудности с вынашиванием малыша, появится угроза срыва или внутриутробной плодной гибели, замирания или преждевременных родов.

Высокое содержание белых телец в крови у беременной может негативно отразиться и на здоровье малыша. На фоне лейкоцитоза беременной у малыша может развиться какая-либо хроническая патология. Мало того, критические показатели лейкоцитов могут спровоцировать массу врожденных плодных патологий. Поэтому надо срочно принимать терапевтические меры по устранению первопричины лейкоцитоза, для чего понадобится тщательная и всесторонняя диагностика.

Методы диагностики

Красивая собака

Прогулки на свежем воздухе просто незаменимы

Установить уровень белых телец можно посредством обычного лабораторного исследования крови. Но перед сдачей необходимо соблюсти некоторые условия, влияющие на достоверность полученных результатов. Во-первых, сдавать биоматериал надо натощак, ранним утром, последний прием пищи допускается за 8 ч до исследования. Перед получением биоматериала пациентке нужно как следует отдохнуть, обязательно выспаться (полноценный 8-часовой сон).

Важное значение для правдивости результатов имеет и психоэмоциональное состояние пациентки, беременной нужны успокоиться и не нервничать. Повышенная нервная возбудимость или излишняя нервозность приводит к кратковременному повышению разнообразных фракций белых телец, что, соответственно, приводит к ложным результатам исследования.

Как лечить

Для терапии лейкоцитоза необходимо обратиться к гинекологу, который ведет беременность. Он проведет обследование, назначит анализы и только потом сможет подобрать наиболее эффективную терапию. При сложных клинических ситуациях, когда повышение лейкоцитарных клеток присутствует непосредственно в кровотоке, пациентку могут направить на консультацию к гематологу.

Основной целью при терапии является ликвидация первопричины лейкоцитоза, только после этого возможна успешная нормализация лейкоцитарной концентрации.

Медикаментозно

Медикаментозная терапия обычно имеет комплексный характер, но все назначаемые препараты должны быть безопасными для плода и матери.

Учитывая разнообразие этиологических факторов, не всегда удается подобрать абсолютно безопасную терапию. Но если учесть вероятную угрозу, которую несет лейкоцитоз, последствия патологии могу быть гораздо опаснее, нежели лечение медикаментозными препаратами. Иногда возникают такие ситуации, когда доктор настаивает на срочном прерывании беременности, чтобы спасти жизнь самой мамочки.

Обычно для устранения лейкоцитоза назначаются антибиотики. Если же патология вызвана приемом некоторых медикаментозных препаратов, то необходимо немедленно прекратить их прием, заменив их другими лекарствами. Также в программу лечения могут входить препараты антацидной группы, кортикостероидные средства, кардиопротекторы и гепатопротекторы, медикаменты для поддержания почечной и ЖКТ деятельности. В тяжелых случаях назначается очищение крови от избытка лейкоцитов посредством лейкофереза.

Рацион

Женская рука

Нужно внимательно следить за своим самочувствием

Если лейкоцитоз у беременной имеет физиологический характер, то пациенткам рекомендуется пересмотреть свой режим дня, исключить любые стрессы и психологические перегрузки, эмоциональные переживания. Также важно пересмотреть и рацион. Специалисты выделили перечень специфических продуктов, провоцирующих кратковременный рост лейкоцитарного уровня. Поэтому беременным нужно ограничить употребление таких продуктов до разумных пределов, особенно в тех случаях, когда в крови уже повышено содержание белых телец.

А для нормализации лейкоцитарного уровня пациенткам в положении рекомендуется кушать субпродукты и рыбу, морепродукты и постное мясо, кисломолочную продукцию и крупы (рис, греча, овсянка), свежевыжатый виноградный, морковный или гранатовый сок, фрукты.

Народные средства

Существует немало народных рецептов, помогающих нормализовать содержание белых клеток крови. Одним из таких средств является овсяно-молочный напиток. Для приготовления лекарственного напитка нужно очистить и тщательно промыть овсяные зерна. Затем наполнить кастрюлю наполовину овсом и до краев долить молоко. Кастрюлю ставят на слабый огонь и варят примерно 20-30 минут. Принимать такое средство вместо воды в течение нескольких суток.

Также эффективен для снижения лейкоцитарного уровня и липово-ромашковый отвар. Для его приготовления нужно растереть ромашку и липу до однородной массы, взять две больших ложки травы и залить стаканом кипятка. Поставить смесь на огонь и варить после закипания в течение 10 минут. Затем профильтровать и пить 2-3 р/д по чашке, как чай. Любое, даже самое безопасное народное средство может стать угрозой при беременности, поэтому надо предварительно обговорить вероятность применения данного средства с врачом.

Профилактика

Чтобы избежать столь нежелательных скачков лейкоцитов, нужно соблюдать некоторые профилактические меры, к которым относят:

Строгое соблюдение режима;
Рациональное питание, разработанное таким образом, чтобы организм беременяшки получил необходимое количество микроэлементов и витаминных соединений. Если питанием добиться нужного восполнения суточной номы всех элементов не получается, то надо принимать витаминные комплексы;
Возьмите за правило – спать надо минимум 8 часов, только так мамочка сможет полноценно высыпаться и отдыхать;
Иммунитет будет постоянно в тонусе, если ежедневно женщина будет прогуливаться на свежем воздухе минимум в течение 60 минут;
Недопустимо пропускать плановые осмотры и обследования, назначенные гинекологом, ведь только регулярная сдача крови поможет своевременно отследить повышение лейкоцитарного уровня и предпринять необходимы меры по устранению проблемы.

Поддержание нормального уровня белых телец в крови в большинстве случаев полностью зависит от мамочки. Чтобы лейкоциты не выходили за границы нормы, мамочка должна строго следить не только за самочувствием и собственными ощущениями, но и за тем, что она кушает и какую жизнь ведет. Вынашивание – это самый волнительный и ответственный период для каждой девушки, поскольку только от нее зависит, насколько крепким и здоровым будет ее малыш.